О панкреатит неотложная хирургия

Острый
панкреатит — заболевание поджелудочной
железы, возникающее в результате аутолиза
тканей поджелудочной железы липолитическими
и активированными протеолитическими
ферментами, проявляющееся широким
спектром изменений — от отека до очагового
или обширного геморрагического некроза.

Этиология
и патогенез. Патогенез острого
панкреатита недостаточно изучен.
Основной этиологический фактор — аутолиз
паренхимы поджелудочной железы,
возникающий обычно на фоне гиперстимуляции
экзокринной функции, частичной обтурации
ампулы большого дуоденального сосочка,
повышения давления в вирсунговом
протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов
проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая
гипертензия вызывает повреждение и
повышение проницаемости стенок
терминальных протоков. Создаются условия
для активизации энзимов, выхода их за
пределы протоков, инфильтрации паренхимы
и аутолиза ткани поджелудочной железы.

Часто
причиной острого панкреатита является
чрезмерное употребление алкоголя и
прием жирной пищи.

В
зависимости от причины внутрипротоковой
гипертензии различают билиарный и
алкогольный панкреатит. Эти разновидности
панкреатита составляют 90 % всех
панкреатитов. Каждый из них имеет
определенные особенности в клиническом
течении и исходе болезни. К более редким
причинам развития острого панкреатита
относятся открытые и закрытые травмы
живота, интраоперационные повреждения
ткани железы, атеросклеротиче-ская
окклюзия висцеральных ветвей абдоминального
отдела аорты, портальная гипертензия,
некоторые лекарственные препараты
(кортикостероиды, эстрогенные контрацептивы
и антибиотики тетрациклинового ряда).

Некроз
панкреоцитов и клетчатки, окружающей
дольки поджелудочной железы, в самом
начале процесса происходит под влиянием
липазы. Липаза проникает внутрь клетки,
гидролизует внутриклеточные триглицериды
с образованием жирных кислот. В
поврежденных клетках железы развивается
внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН
до 3,5-4,5. В условиях ацидоза неактивный
трипсиноген трансформируется в активный
трипсин, который активирует фосфолипазу
А, высвобождает и активирует лизосомальные
ферменты (эластазу, коллагеназу,
химотрипсин и др.). Содержание фосфолипазы
А и лизолецитина в ткани поджелудочной
железы при остром панкреатите существенно
увеличивается. Это свидетельствует о
ее роли в аутолизе ткани железы. Под
воздействием липолитических, активированных
протеолитических ферментов появляются
микроскопические или макроскопически
заметные очаги жирового некроза паренхимы
поджелудочной железы. На этом фоне
эластаза подвергает лизису стенки венул
и междольковые соединительнотканные
перегородки. В результате этого возникают
обширные кровоизлияния, происходит
трансформация жирового панкреонекроза
в геморрагический. К очагам первичного
некроза устремляются лейкоциты. Скопление
лейкоцитов вокруг очагов некроза
означает развитие защитной воспалительной
реакции, сопровождающейся гиперемией
и отеком. Для отграничения очагов некроза
и элиминации некротической ткани
макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, клетки
эндотелия выделяют провоспалительные
и антивоспалительные интерлейкины,
активные кислородные радикалы. Небольшие
очаги некроза в результате этой реакции
отграничиваются, подвергаются лизису
с последующей элиминацией продуктов
распада. Эти процессы вызывают в организме
умеренную местную реакцию на воспаление.

При
обширном некрозе макрофаги, нейтрофильные
лейкоциты, лимфоциты подвергаются
избыточной стимуляции, продукция
интерлейкинов и кислородных радикалов
возрастает, выходит из-под контроля
иммунной системы. Изменяется соотношение
про- и антивоспалительных интерлейкинов.
Они повреждают не только ткани железы,
но и другие органы. Некроз тканей вызывают
не столько сами интерлейкины, сколько
активные кислородные радикалы, оксид
азота (NO) и наиболее агрессивный
пероксинитрил (ONOO). Интерлейкины лишь
подготавливают почву для этого: снижают
тонус венозных капилляров, повышают их
проницаемость, вызывают тромбоз
капилляров.

Изменения
в микроциркуляторном русле вызываются
преимущественно оксидом азота.
Воспалительная реакция прогрессирует,
зона некроза расширяется. Местная
реакция на воспаление превращается в
системную, развивается синдром системной
реакции на воспаление.

Классификация. По
характеру изменений в поджелудочной
железе выделяют:

—
отечный, или интерстициальный, панкреатит;

—
жировой панкреонекроз,

—
геморрагический панкреонекроз.

Отечная
или абортивная форма панкреатита
развивается на фоне незначительного,
микроскопического повреждения клеток
поджелудочной железы. Фаза отека может
в течение 1-2 дней превратиться в фазу
некроза. При прогрессирующем панкреатите
развивается жировой панкреонекроз,
который по мере развития кровоизлияний
превращается в геморрагический с
образованием обширного отека в забрюшинной
клетчатке и появлением геморрагического
выпота в брюшной полости (панкреатогенный
асептический перитонит). В ряде случаев
наблюдаются смешанные формы панкреатита:
геморрагический панкреатит с очагами
жирового некроза и жировой панкреонекроз
с кровоизлияниями.

В
зависимости от распространенности
процесса различают очаговый, субототальный
и тотальный панкреонекроз.

По
клиническому течению выделяют абортивное
и прогрессирующее течение болезни.

По
фазам течения тяжелых форм острого
панкреатита выделяют период гемодинамических
нарушений — панкреатогенного шока,
функциональной недостаточности
(дисфункции) внутренних органов и период
гнойных осложнений, наступающий через
10-15 дней.

Клиническая
картина и диагностика. В начальном
периоде заболевания (1-3-й сутки) как при
отечной (абортивной) форме панкреатита,
так и при прогрессирующем панкреатите
больные жалуются на резкие, постоянные
боли в эпигастральной области,
иррадиирующие в спину (опоясывающие
боли), тошноту, многократную рвоту.

В
ранние сроки от начала заболевания
объективные данные очень скудные,
особенно при отечной форме: бледность
кожных покровов, легкая желтушность
склер (при билиарном панкреатите), легкий
цианоз. Пульс может быть нормальным или
ускоренным, температура тела нормальная.
После инфицирования очагов некроза она
повышается, как при всяком гнойном
процессе.

Живот
обычно мягкий, все отделы участвуют в
акте дыхания, иногда отмечают некоторое
вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. Примерно у 1-2 % тяжелобольных
на левой боковой стенке живота появляются
синюшные, иногда с желтоватым оттенком
пятна (симптом Грея Тернера) и следы
рассасывания кровоизлияний в области
поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатки, свидетельствующие о
геморрагическом панкреатите. Такие же
пятна могут наблюдаться в области пупка
(симптом Куплена). Перкуторно определяется
высокий тимпанит над всей поверхностью
живота — парез кишечника возникает
вследствие раздражения или флегмоны
забрюшинной клетчатки или сопутствующего
перитонита. При скоплении значительного
количества экссудата в брюшной полости
отмечается притупление перкуторного
звука в отлогих частях живота, легче
выявляющееся в положении больного на
боку.

При
пальпации живота отмечают болезненность
в эпигастральной области. Напряжения
мышц живота в начальном периоде развития
панкреатита нет. Лишь иногда отмечают
резистентность и болезненность в
эпигастрии в зоне расположения
поджелудочной железы (симптом Керте).
Пальпация в левом реберно-позвоночном
углу (проекция хвоста поджелудочной
железы) часто бывает болезненной (симптом
Мейо-Робсона).

У
большинства больных наблюдают расстройство
психики: возбуждение, спутанное сознание,
степень нарушения которого целесообразно
определять по баллам шкалы Глазго.

Функциональные
нарушения печени обычно проявляются
желтушной окраской кожных покровов.
При стойкой обтурации общего желчного
протока возникает механическая желтуха
с повышением уровня билирубина,
трансаминаз, увеличением печени. Для
острого панкреатита характерно повышение
амилазы и липазы в сыворотке крови.
Значительно увеличивается концентрация
амилазы (диастазы) в моче, в экссудате
брюшной и плевральной полостей. При
тотальном панкреонекрозе уровень
амилазы снижается. Более специфичным
исследованием для ранней диагностики
панкреатита является определение
трипсина в сыворотке крови, ахимотрипсина,
эластазы, карбоксипептидазы и особенно
фосфолипазы А, играющей ключевую роль
в развитии панкреонекроза. Однако
сложность их определения сдерживает
широкое распространение указанных
методов.

Ультразвуковое
исследование. Значительную помощь
в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее
установить этиологические факторы
(холецисто- и холедохолитиаз), выявить
отек и увеличение размеров поджелудочной
железы, скопление газа и жидкости в
раздутых петлях кишечника. Признаками
отека поджелудочной железы являются
увеличение ее объема, снижение эхогенности
ткани железы и уменьшение степени
отражения сигнала. При некрозе
поджелудочной железы выявляют нерезко
ограниченные участки пониженной
эхогенности или полного отсутствия
эхосигнала.

Компьютерная
томография является более точным
методом диагностики острого панкреатита
по сравнению с УЗИ. Для проведения ее
нет помех. Достоверность диагностики
увеличивается при интравенозном или
пероральном усилении контрастным
материалом. Компьютерная томография с
усилением позволяет более четко выявить
диффузное или локальное увеличение
размеров железы, отек, очаги некроза,
скопление жидкости, изменения в
парапанкреатической клетчатке, «дорожки
некроза» за пределами поджелудочной
железы, а также осложнения в виде
абсцессов и кист.

Магнитнорезонансная
томография — более совершенный метод
диагностики. Она дает информацию,
аналогичную получаемой при компьютерной
томографии.

Рентгенологическое
исследование позволяет выявить
патологические изменения в брюшной
полости у большинства больных:
изолированную дилатацию поперечной
ободочной кишки, сегментов тощей и
двенадцатиперстной кишки, прилежащих
к поджелудочной железе, иногда
рентгеноконтрастные конкременты в
желчных путях, в протоке поджелудочной
железы или отложения кальция в ее
паренхиме.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняют
при желудочно-кишечном кровотечении
из острых эрозий и язв, являющихся
осложнениями острого (чаще всего
деструктивного) панкреатита. Ретроградная
панкреато-холангиография при остром
панкреатите противопоказана, так как
при этой процедуре дополнительно
повышается давление в главном протоке
поджелудочной железы.

Лапароскопия показана
при неясном диагнозе, при необходимости
лапароскопической установки дренажей
для лечения острого панкреатита.
Лапароскопия позволяет увидеть очаги
стеатонекроза (стеариновые пятна),
воспалительные изменения брюшины,
желчного пузыря, проникнуть в полость
малого сальника и осмотреть поджелудочную
железу, установить дренажи для оттока
экссудата и промывания полости малого
сальника.

Лечение.
Первоочередной задачей является снятие
боли и спазма сфинктера Одди. С этой
целью назначают ненаркотические
анальгетики, спазмолитики, холинолитики.
При твердой уверенности в диагнозе
допустимо введение и наркотических
анальгетиков. Применение препаратов
морфинного ряда, вызывающих спазм
сфинктера Одди, недопустимо. Для
обезболивания вводят также внутривенно
капельно глюкозо-новокаиновую смесь
(10 мл 1 % раствора новокаина и 400 мл 5 %
раствора глюкозы). Наилучшее обезболивающее
действие оказывает перидуральная
анестезия.

Для
предотвращения гормональной стимуляции
экзокринной функции железы необходимо
полностью исключить прием пищи через
рот. Показана также постоянная аспирация
содержимого желудка через назогастральный
зонд. Важную роль в лечении панкреатита
отводят угнетению секреторной функции
желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых
рецепторов, антацидов, антихолинергических
препаратов (гастроцепин, атропин).

Более
эффективными средствами подавления
экзокринной функции поджелудочной
железы являются цитостатики (5-фторурацил,
циклофосфан), синтетические нейропептиды
(даларгин), синтетические аналоги
соматостатина (сандостатин, стиламин,
октэтрид).

Для
борьбы с ферментной токсемией в первой
фазе острого панкреатита используют
ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал,
гордокс и др.). Эти препараты ингибируют
протеолитические ферменты и калликреин
и тем самым уменьшают интоксикацию. В
последние годы эффективность и
целесообразность применения их ставятся
под сомнение.

Для
коррекции ОЦК внутривенно вводят
растворы коллоидных и кристаллоидных
растворов под контролем уровня
центрального венозного давления и
почасового диуреза. Соотношение
коллоидных и кристаллоидных растворов
должно быть примерно 1:1.

Парентеральное
питание является обязательным компонентом
лечения, так как питание через рот
прекращают на 3-5 дней. Энергетические
потребности организма больного (30
калорий в день на 1 кг. массы тела с
последующим повышением до 60 калорий на
1 кг. массы тела в день) обеспечивают,
вводя концентрированные растворы
глюкозы с инсулином, белковые гидролизаты,
растворы аминокислот

Для
дезинтоксикации часто применяют
форсированный диурез. После нормализации
объема циркулирующей крови с помощью
инфузионной терапии вводят мочегонные
препараты (лазикс, фуросемид). При этом
с мочой элиминируются токсины, продукты
распада белков, ферменты.

Перитонеальный
лаваж применяют не только для диагностики,
но и для лечения панкреонекроза (чаще
всего геморрагического). При этом из
брюшной полости удаляют экссудат,
богатый протеолитическими и липолитическими
ферментами, цитокинами, кининами и
другими токсичными субстанциями,
продуктами расплавленных некротизированных
тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает
всасывание токсичных продуктов и
уменьшает действие токсинов на
паренхиматозные органы.

Для
проведения перитонеального лаважа под
контролем лапароскопа устанавливают
дренажи в верхнем этаже брюшной полости,
в полости малого таза и правом боковом
канале. По верхним дренажам раствор
вводят в брюшную полость, через нижние
— жидкость выделяется наружу. При этом
необходимо следить за балансом вводимой
и выводимой жидкости, контролировать
ЦВД, предусмотреть возможные легочные
осложнения.

Для
улучшения микроциркуляции, в том числе
в поджелудочной железе, вводят
реополиглюкин, небольшие дозы гепарина,
применяют управляемую гемодилюцию.

Антибактериальную
терапию при панкреонекрозе проводят
как для профилактики инфицирования
очагов некроза, так и для лечения уже
развивающейся инфекции. Предпочтение
отдают антибиотикам широкого спектра
действия (цефалоспорины 3-4-го поколения,
карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим
развитие грамположительной и
грамотрицательной микрофлоры. Обязательным
компонентом антибактериальной терапии
является введение метронидазола
(флагил), который избирательно воздействует
на неклостридиальную микробную флору.

Показаниями
к оперативному лечению являются: 1)
неуверенность в диагнозе; 2) лечение
вторичной инфекции (сочетание острого
панкреатита с деструктивным холециститом,
инфицирование некротической ткани
железы, гнойники в забрюшинной клетчатке,
распространенный гнойный перитонит,
абсцессы в брюшной полости, если
невозможно лечение чрескожным
дренированием под контролем УЗИ); 3)
прогрессирующее ухудшение состояния
больного, несмотря на адекватное
интенсивное лечение (в том числе при
безуспешности лапароскопического
лаважа брюшной полости), массивные
аррозивные кровотечения.

Целью
хирургического лечения является удаление
инфицированных некротизированных
участков ткани до развития нагноения,
оптимальное дренирование брюшной
полости для лечения перитонита или
удаления жидкости, содержащей большое
количество ферментов поджелудочной
железы.

При
выраженном множественном очаговом
панкреонекрозе в сочетании с перитонитом
прибегают к поэтапной некрэктомии, т.
е. программированной ревизии и промывании
брюшной полости. Рану при этом способе
не закрывают наглухо, чтобы создать
условия для оттока перитонеального
экссудата в повязку. В зависимости от
состояния больного и данных инструментальных
методов исследования (УЗИ или КТ) через
1-2 дня рану раскрывают, проводят ревизию
с удалением очагов некроза и повторным
промыванием брюшной полости.

При
очаговом панкреонекрозе в области
хвоста поджелудочной железы и безуспешности
комплексного интенсивного лечения
возможно проведение дистальной резекции
железы. В редких случаях, при тотальном
панкреонекрозе, раньше производили
тотальную или субтотальную панкреатэктомию.
Однако эта операция является весьма
травматичной, сопровождается высокой
послеоперационной летальностью, поэтому
от этого вида вмешательства отказались.

В
последние годы в клиническую практику
внедрены малоинвазивные методы
«закрытого» лечения панкреонекроза
и его осложнений. Различные оперативные
пособия, выполнявшиеся ранее с помощью
широкой лапаротомии (холецистостомия,
дренирование сальниковой сумки, брюшной
полости, забрюшинной клетчатки,
дренирование абсцессов и ложных кист),
можно производить чрескожно под контролем
ультразвукового исследования или
компьютерной томографии. Через
установленные таким способом дренажи
можно аспирировать содержимое гнойных
полостей и кист, промывать полости и
вводить антибактериальные препараты.
Данная методика менее травматична,
легче переносится больными, сопровождается
меньшим числом осложнений и более низкой
послеоперационной летальностью.

Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям

Источник

Àíàòîìèÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå L1-L2. Â íåé ðàçëè÷àþò ãîëîâêó, òåëî è õâîñò. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò ê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, õâîñò äîñòèãàåò ñåëåçåíêè. Ïåðåäíÿÿ è íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòè òåëà ïîêðûòû áðþøèíîé. Æåëåçà èìååò òîíêóþ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííóþ êàïñóëó è ïëîõî âûðàæåííûå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûå ïåðåãîðîäêè. Äëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 15-25 ñì, øèðèíà ãîëîâêè — 3-7.5 ñì, òåëà — 2-5 ñì, õâîñòà — 2 — 3.4 ñì. Ìàññà îðãàíà — 60-115ã.

Òîïîãðàôèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

1. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ êðþ÷êîâèäíûì îòðîñòêîì ëåæèò â ïîäêîâîîáðàçíîì èçãèáå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íà ãðàíèöå ñ òåëîì îáðàçóåòñÿ âûðåçêà, â êîòîðîé ïðîõîäÿò âåðõíèå áðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà. Ïîçàäè ãîëîâêè ðàñïîëîæåíû íèæíÿÿ ïîëàÿ è âîðîòíàÿ âåíû, ïðàâûå ïî÷å÷íûå àðòåðèÿ è âåíà, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê.

2. Ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà ïðèëåæàò àîðòà è ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà, à ïîçàäè õâîñòà íàõîäÿòñÿ ëåâàÿ ïî÷êà ñ àðòåðèåé è âåíîé, ëåâûé íàäïî÷å÷íèê.

3. Øåéêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå ñëèÿíèÿ ñåëåçåíî÷íîé è íèæíåé áðûæåå÷íîé âåí.

4. Ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò çàäíÿÿ ñòåíêà æåëóäêà. Îò ïåðåäíåãî êðàÿ òåëà æåëåç áåðåò íà÷àëî äóïëèêàòóðà êîðíÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.

5. Ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Âèðñóíãîâ ïðîòîê) ñëèâàåòñÿ ñ îáùèì æåë÷íûì ïðîòîêîì, îáðàçóÿ àìïóëó Ôàòåðîâà ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Â 20% ñëó÷àåâ ïðîòîêè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó âïàäàþò ðàçäåëüíî.

6. Äîáàâî÷íûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Ñàíòîðèíèåâ ïðîòîê) îòêðûâàåòñÿ íà ìàëîì ñîñî÷êå íà 2 ñì âûøå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà.

Êðîâîñíàáæåíèå:

1. êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — âåðõíèå è íèæíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå àðòåðèè è âåíû. Âåðõíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ — âåòâü æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîé àðòåðèè, íèæíÿÿ — âåòâü âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè.

2. Òåëî è õâîñò ïîëó÷àþò êðîâü èç ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.

Ïàíêðåàòèò.

Êëàññèôèêàöèÿ.

1. îñòðûé ïàíêðåàòèò

2. õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

— õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò

— õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò

— èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò

— ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò

— êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò

— ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò

Îñòðûé ïàíêðåàòèò.

Ýòèîëîãèÿ:

1. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé

— õîëåäîõîëèòèàç

— ñòåíîç Ôàòåðîâà ñîñêà

— êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò (ìîæåò âûçâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè)

2. Îáèëüíàÿ æèðíàÿ ïèùà è ïðèåì àëêîãîëÿ. Àëêîãîëü ñòèìóëèðóåò æåëóäî÷íóþ è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, âûçûâàåò îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàðóøåíèå ïàññàæà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Àëêîãîëü ìîæåò âûçûâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè.

3. Òðàâìû æèâîòà ñ ïîâðåæäåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ïðèëåãàþùèõ îðãàíàõ

5. Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà ñîñóäà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ)

6. Òÿæåëûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè

7. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ïàðàïàïèëëÿðíûé äèâåðòèêóë, äóîäåíîñòàç).

Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ:

— îòå÷íàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà (îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû)

— æèðîâîé ïàíêðåîíåêðîç

— ãåìîððàãè÷åñêèé ïàíêðåîíåêðîç

Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:

— ëîêàëüíûé

— ñóáòîòàëüíûé

— òîòàëüíûé

Ïî òå÷åíèþ:

— àáîðòèâíûé

— ïðîãðåññèðóþùèé

Ïåðèîäû çàáîëåâàíèÿ:

— ïåðèîä ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé (1-3 ñóò)

— ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ (5-7 ñóò)

— ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (3-4 íåä)

Ôàçû ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îòåê, íåêðîç è ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ.

Îñëîæíåíèÿ:

— òîêñè÷åñêèå: ïàíêðåàòè÷åñêèé øîê, äåëèðèîçíûé ñèíäðîì, ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;

— ïîñòíåêðîòè÷åñêèå: àáñöåññ, ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, ïåðèòîíèò, àððîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êèñòû è ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ðàçâèòèÿ ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè, ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê, ÷òî âåäåò ê ôåðìåíòàòèâíîìó íåêðîçó è àóòîëèçó ïàíêðåàòîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè.

Ïàòîãåíåç:

Â îñíîâå ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò àóòîëèç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîáñòâåííûìè ôåðìåíòàìè. Àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ âíóòðè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå âîçðàñòàíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õîëåäîõîëèòèàçà, ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ò.ä. Àêòèâèðîâàííûå ôåðìåíòû ðàçðóøàþò ñòåíêè àöèíóñà è ïîïàäàþò â èíòåðñòèöèé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì, ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíà÷àëà îòåêîì, à çàòåì íåêðîçîì. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî æèðîâîé íåêðîç æåëåçû âûçûâàåò ôîñôîëèïàçà À, êîòîðàÿ, ïîïàäàÿ â êðîâü, ìîæåò âûçûâàòü ïîäîáíûå íåêðîçû íà áðþøèíå, ïëåâðå è ò.ä. Òðèïñèí ìîæåò âûçûâàòü ðàçðóøåíèå ñòåíîê ñîñóäîâ (ðàçðóøàåò ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà). Ïðîòåîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò íàðàñòàòü âñëåäñòâèå òðîìáîçîâ ñîñóäîâ, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ìàññèâíîìó íåêðîçó.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

Æàëîáû:

1. Íà ïîñòîÿííûå, âíåçàïíî âîçíèêøèå, ñèëüíûå îïîÿñûâàþùèå áîëè è áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; èíòåíñèâíîñòü áîëåé íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ åñëè áîëüíîé ñàäèòñÿ, íàêëîíèâøèñü âïåðåä.

2. Òîøíîòà è ðâîòà. Ðâîòà ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Ñíà÷àëà æåëóäî÷íûì, çàòåì êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì.

3. Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, îçíîá, è ò.ä.

Îáúåêòèâíî:

1. Ïðè îñìîòðå:

— êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷àñòî áëåäíûå, èíîãäà öèàíîòè÷íûå èëè æåëòóøíûå

— öèàíîç ëèöà è òóëîâèùå (ñèìïòîì Ìîíäîðà)

— öèàíîç ëèöà è êîíå÷íîñòåé (ñèìïòîì Ëàãåðôåëüäà)

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ íà êîæå áîêîâûõ îòäåëîâ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ -Òåðíåðà)

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ âîêðóã ïóïêà — ñèìïòîì Êàëëåíà

— ïåòåõèè âîêðóã ïóïêà (ñèìïòîì Ãðþíâàëüäà)

— ïåòåõèè íà ÿãîäèöàõ (ñèìïòîì Äýâèñà)

Ïîñëåäíèå 4 ñèìïòîìà õàðàêòåðíû äëÿ ïàíêðåîíåêðîçà.

2. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà:

— áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåííîñòü â ýïèãñòðàëüíîé îáëàñòè, óìåðåííîå âçäóòèå

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî (èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû)

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó)

Ïàíêðåîíåêðîç: òÿæåëîå ñîñòîÿíèå, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòåíçèÿ, îëèãóðèÿ, ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà. Òÿæåëîå âîñïàëåíèå è íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîãóò âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ñïîñîáíîå ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè è ñêîïëåíèþ êðîâè â ìÿãêèõ òêàíÿõ:

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ ìÿãêèõ òêàíåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áîêîâûå îòäåëû æèâîòà, ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ — ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà;

— ðàñïðîñòðàíåíèå êðîâè ïî æèðîâîé êëåò÷àòêå ñåðïîâèäíîé ñâÿçêè ïå÷åíè, ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè — ñèìïòîì Êàëëåíà.

Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà è àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîá, âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò â âåðõíåé ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

Äèàãíîñòèêà.

1. Àíàìíåç:

— ïðèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèðíîé è ìÿñíîé ïèùè â ñî÷åòàíèè ñ àëêîãîëåì çà 1-4 ÷àñà äî ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ (áîëè â ýïèãàñòðèè).

2. Æàëîáû (ñì.âûøå)

3. Îáúåêòèâíûé îñìîòð (ñì.âûøå)

4. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

— àëüôà-àìèëàçà ñûâîðîòêè êðîâè — àêòèâíîñòü óâåëè÷åíà â 95% ñëó÷àåâ. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ïðîãðåññèðóþùåé äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àêòèâíîñòü àìèëàçû ìîæåò ïàäàòü; ïðè îñòðîì ïàðîòèòå òàêæå ìîæåò áûòü âûñîêàÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû â êðîâè;

— êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà. Îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû áîëåå èíôîðìàòèâíî ïðè ñðàâíåíèè êëèðåíñà àìèëàçû è ýíäîãåííîãî êðåàòèíèíà. Êîýôèöèåíò «êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà» âûøå 5 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà.

— Àìèëàçà ìî÷è

5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

— îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:

— êàëüöèôèêàòû â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷àùå îáíàðóæèâàåìûå ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì;

— ñêîïëåíèå ãàçà â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà — ïðèçíàê îáðàçîâàíèÿ àáñöåññà èëè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

— ðàçìûòûå òåíè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ìûøö (m. Psoas) ïðè çàáðþøèííîì íåêðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ñìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âñëåäñòâèå ýêññóäàöèè è îòåêà ìàëîãî ñàëüíèêà è îðãàíîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ñïàçìèðîâàííûå ó÷àñòêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèå ê âîñïàëåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå; âûÿâëÿþò ãàç â ïðîñâåòå êèøêè.

6. Ðåíòãåíîêîíñòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé âçâåñüþ èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãè âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ.

— âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ðàäèóñà ïîäêîâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— ïðè ðåëàêñàöèîííîé äóîäåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü ñèìïòîì ïîäóøêè — ñãëàæèâàíèå èëè îáëèòåðàöèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìåäèàëüíîé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

7. ÓÇÈ. Ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ ïðåæäå âñåãî îáðàòèòü âíèìàíèå íà àíàòîìèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ñîñóäèñòûå îðèåíòèðû.

— îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, åå óòîëùåíèå â ïåðåäíå-çàäíåì íàïðàâëåíèè, ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå òêàíåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ñåëåçîíî÷íîé âåíîé — ïðèçíàêè îñòðîî ïàíêðåàòèòà;

— ïðè ÓÇÈ òàêæå ìîæíî âûÿâèòü è äðóãóþ ïàòîëîãèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, èçìåíåíèå äèàìåòðà ïðîòîêà);

— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ÷àñòî âûÿâëÿþò êàëüöèôèêàöèþ èëè ïñåâäîêèñòû, ñîäåðæàùèå æèäêîñòü;

— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå â áðþøíîé ïîëîñòè âîçìîæíî ñêîïëåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, õîðîøî âûÿâëÿåìîé ïðè ÓÇÈ.

— Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû åå ýõîãåííîñòü ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå îòåêà èëè âîñïàëåíèÿ. Îïóõîëè òîæå ïî÷òè âñåãäà ãèïîýõîãåííû.

— Ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè — ñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ãàçà èëè êàëüöèôèêàöèè æåëåçû.

— ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè èìååò îãðàíè÷åíèÿ — ïðè áîëüøîì ñêîïëåíèè ãàçà â êèøå÷íèêå (íàïðèìåð, ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè) âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðåííèå îðãàíû òðóäíî èëè íåâîçìîæíî.

8. ÊÒ èìååò áîëüøóþ öåííîñòü ÷åì ÓÇÈ, íàëè÷èå ãàçà â êèøå÷íèêå íå âëèÿåò íà ðåçóëüòàò.

— êðèòåðèè îöåíêè âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå òàêèå æå, êàê è ïðè ÓÇÈ.

— Ââåäåíèå â æåëóäîê ðàçâåäåííîé áàðèåâîé âçâåñè ïîìîãàåò ÷åò÷å âèçóàëèçèðîâàòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.

9. Ñåëåêòèâíàÿ öåëèàêîãðàôèÿ. Ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå âûÿâëÿþò óñèëåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ñóæåíèå ïðîñâåòà ÷ðåâíîãî ñòâîëà, óõóäøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ æåëåçû ñ ó÷àñòêàìè âûêëþ÷åíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà.

10. Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðè ïàíêðåîíåêðîçå: îòñóòñòâèå ôèêñàöèè èçîòîïà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñíèæåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.

11. Ëàïàðîñêîïèÿ. Âûÿâëÿþò î÷àãè æèðîâîãî íåêðîçà, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòåê æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè, õàðàêòåð ýêññóäàòà (ñåðîçíûé èëè ãåìîððàãè÷åñêèé), îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ëå÷åíèå.

Ëå÷åíèå îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà ïðîâîäÿò â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè.

1. Ëå÷åáíîå ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 2 ñóòîê, ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà â îáúåìå 1.5 — 2 ë, ëèòè÷åñêîé ñìåñè (ïðîìåäîë, àòðîïèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí), èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ), 5-ÔÓ è óìåðåííûé ôîðñèðîâàííûé äèóðåç;

2. Äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà ñôèíêòåðà Îääè è ñîñóäîâ ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: ïàðàâåðèíà ãèäðîõëîðèä, àòðîïèíà ñóëüôàò, ïëàòèôèëëèí, íî-øïà è ýóôèëëèí â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçèðîâêàõ.

3. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, äèìåäðîë) óìåíüøàþò ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü, îáëàäàþò îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûì ýôôåêòàìè.

4. Ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà è áëîêàäà ÷ðåâíûõ íåðâîâ ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è áîëåâîé ðåàêöèè, óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íîðìàëèçàöèè òîíóñà ñôèíêòåðà Îääè, óëó÷øåíèÿ îòòîêà æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ýòè ìàíèïóëÿöèè ìîæíî çàìåíèòü âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 0.5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà.

5. Âûøåïåðå÷èñëåííûå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ óëó÷øàþò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ îòå÷íîé ôîðìîé ïàíêðåàòèòà. Êàê ïðàâèëî, íà 3-5 ñóòêè áîëüíûõ âûïèñûâàþò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Ëå÷åíèå æèðîâîãî è ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ïðîâîäÿò â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè.

1. Äëÿ áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÓ è íîðìàëèçàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàñòâîðû ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà, áèêàðáîíàòà íàòðèÿ, ðåîïîëèãëþêèí, ãåìîäåç, ëèòè÷åñêóþ ñìåñü, èíãèáèòîðû ïðîòåàç, öèòîñòàòèêè, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà, à çàòåì ïëàçìó, àëüáóìèí, ïðîòåèí ñ îäíîâðåìåííîé ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà. Ðåîïîëèãëþêèí ïîíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè è ïðåïÿòñòâóåò àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ÷òî âåäåò ê óëó÷øåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèþ îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãåìîäåç ñâÿçûâàåò òîêñèíû è áûñòðî âûâîäèò èõ ñ ìî÷îé.

2. Öèòîñòàòèêè (5-ÔÓ, öèêëîôîñôàí) îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, äåñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå è — ãëàâíîå! — òîðìîçÿò ñèíòåç ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.

3. Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ) ïîäàâëÿþò àêòèâíîñòü òðèïñèíà, êàëëèêðåèíà, ïëàçìèíà, îáðàçóÿ ñ íèìè íåàêòèâíûå êîìïëåêñû. Èõ ââîäÿò âíóòðèâåííî êàæäûå 3-4 ÷àñà óäàðíûìè äîçàìè (80-160-320 òûñ. ÅÄ — ñóòî÷íàÿ äîçà êîíòðèêàëà).

4. Äëÿ ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà ïðèìåíÿþò 15% ìàííèòîë (1-2 ã íà êã ìàññû òåëà) èëè 40 ìã ëàçèêñà.

5. Àíòèáèîòèêè øèðîêãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (êåôçîë, öåôàìåçèí è äð.) è òèåíàì (ãðóïïà êàðáàïåíåìîâ) ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.

6. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîêàçàíû õîëîä íà ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü, àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, âíóòðèæåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ.

7. Óëüòðàôèîëåòîâîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå êðîâè (15 ìèíóò, 2-10 ñåàíñîâ) êóïèðóåò áîëåâîé ñèíäðîì è âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.

8. Ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè (ïëàçìàôåðåç, ëèìôîñîðáöèÿ) íàïðàâëåíû íà âûâåäåíåèå èç îðãàíèçìà ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàëëèêðåèíà, òîêñèíîâ, ïðîäóêòîâ êëåòî÷íîãî ðàñïàäà.

9. Áëèçêîôîêóñíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ïðîâîäÿò 3-5 ñåàíñîâ.

10. Â ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ ïåðèòîíèòà ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è áðþøíîé ïîëîñòè (ìîæíî âûïîëíèòü êàê ïðè ïîìîùè ëàïàðîñêîïèè, òàê è ïóòåì ÷ðåâîñå÷åíèÿ).

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà.

Ïîêàçàíèÿ ê ðàííåìó ïðîâåäåíèþ îïåðàöèè (1-5 ñóòêè): ñèìïòîìû ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, íåâîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü îñòðîå õèðóðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ñî÷åòàíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

Öåëü îïåðàöèè: óñòðàíåíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ïåðèòîíèò, óäàëåíèå ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîíêðåìåíòîâ èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, óñòðàíåíèå ïðåïÿòñòâèé äëÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è æåë÷è, äåêîìïðåññèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, îòãðàíè÷åíèå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñàëüíèêîâîé ñóìêå, äðåíèðîâàíèå è ïðîòî÷íûé äèàëèç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñëîæíåííîì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, âûïîëíÿþò îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ (õîëåöèñòîñòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, õîëåäîõîëèòîòîìèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé íîâîêàèíîâîé áëîêàäîé, íåêðýêòîìèåé, äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè;

— Àáäîìèíèçàöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþò ïðè î÷àãîâîì æèðîâîì è ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ôåðìåíòîâ è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà íà çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó è îòãðàíè÷åíèÿ íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ñàëüíèêîâîé ñóìêå;

— Â ðÿäå ñëó÷àåâ ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æååçû ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü, èíòîêñèêàöèþ ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óëó÷øàåò ãåìîäèíàìèêó è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Åå ëó÷øå âûïëíÿòü íà 5-7 ñóòêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû íåêðîçà, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíîé íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ðåçåêöèþ ÷àñòè îðãàíà ïðèìåíÿþò ðåäêî èç-çà åå òðàâìàòè÷íîñòè è ìàëîé ýôôåêòèâíîñòè. Óäàëÿþò ëèøü òêàíè ñ ïðèçíàêàìè ÿâíîãî íåêðîçà.

— Â ôàçå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé (2-3 íåä çàáîëåâàíèÿ) ïîêàçàíû âñêðûòèå àáñöåññà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óäàëåíèå ãíîéíîãî ýêññóäàòà èç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, âñêðûòèå çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ñåêâåñòðýêòîìèÿ è äðåíèðîâàíèå.

Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñ-ñèíäðîì, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ âûïîò. ×àùå âûïîò, â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñîäåðæàùèé àëüôà-àìèëàçó, îáíàðóæèâàþò â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Â ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè è âûïîëíÿòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïëåâðèòà è ïíåâìîíèè.

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.

Â îñíîâå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíî-ñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà, âåäóùåãî ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñíèæåíèþ ôóíêöèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ïðîèñõîäèò óïëîòíåíèå ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (èíäóðàöèÿ) âñëåäñòâèå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïîÿâëåíèÿ ôèáðîçíûõ ðóáöîâ, ïñåâäîêèñò è êàëüöèôèêàòîâ.

Ýòèîëîãèÿ.

1. Ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

2. Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ÿçâåííîé áîëåçíè, äèâåðòèêóëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

3. Â ýòèîëîãèè ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà èãðàþò ðîëü òðàâìû, àëëåðãèÿ, ñóæåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Êëàññèôèêàöèÿ.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ôîðìû:

1. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.

2. Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò.

3. Èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò.

4. Ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò.

5. Êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò.

6. Ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò.

Îñëîæíåíèÿ:

1. Êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

2. Ñòåíîç Âèðñóíãîâà ïðîòîêà.

3. Òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû.

4. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

5. Ñàõàðíûé äèàáåò.

Источник