Нутритивная поддержка при остром панкреатите

Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи, Этот процесс включает дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание, частичное или полное парентеральное питание.

Основные цели нутритивной поддержки:

• обеспечение организма субстратами-донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластическим материалом (аминокислоты);

• поддержание активной белковой массы;

• восстановление имеющихся потерь;

• коррекция катаболических расстройств.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки:

• своевременное начало (первые 24-48 ч);

• оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного статуса);

• сбалансированность по содержанию питательных веществ.

Для достижения поставленных целей и реализации базовых принципов необходимо определить статус питания пациента, критерии белково-энергетической недостаточности, определить потребность больного в энергии и основных нутриентах.

Нутритивная коррекция несомненно актуальна у больных с ОП и обострением ХП. В случае тяжёлого течения панкреатита больные не в состоянии принимать пищу адекватно потребностям в течение 3-6 нед, что требует проведения дополнительного парентерального питания. Отсутствие полноценного поступления питательных веществ естественным путем в течение такого длительного срока приводит к бактериальной контаминации тонкой кишки с избыточным бактериальным ростом, что ухудшает не только общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьёзными осложнениями.

Длительное ограничение энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника и значительным иммунным сдвигам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального питания, нарушение биоценоза кишечника и невозможность обеспечить при парентеральном введении адекватного поступления витаминов и минералов, больные с тяжёлым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной недостаточности. Кроме того, отмечают ограничение поступления жиров, необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов.

Эти механизмы приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших компонентов витаминно-минерального антиоксидантного комплекса (витамины А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение поступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических процессов в организме, в том числе репарационных. Рецидивирующее течении ХП в большинстве случаев приводит к экзокринной недостаточности ПЖ, проявляющейся синдромом мальабсорбции, что приводит к усугублению уже имеющихся нарушений.

До недавнего времени проблему искусственного питания пациентов с отечным панкреатитом решали исключительно парентеральным путём. Рекомендовали ежедневные внутривенные инфузии растворов аминокислот в объёме до 1,0л/сут; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л/сут; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л/сут.

Назначение больным отёчным панкреатитом жировых эмульсий внутривенно безусловно оправдано. Липиды — важный источник энергии для организма в условиях выраженного нарушения толерантности к глюкозе. Введённые в кровоток жирные кислоты — своего рода «мишень» для циркулирующей липазы. По механизму обратной связи подавляется внешнесекреторная функция самой ПЖ.

Путём назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма невозможно. В последние годы в специальной литературе всё более широко обсуждают возможность проведения раннего энтерального питания больных с ОП и обострением ХП. Это связано также и с тем, что у больных тяжёлым панкреатитом при длительном полном парентеральном питании отмечают бактериальную транслокацию через атрофированную стенку тонкой кишки, что угрожает тяжёлыми гнойными и септическими осложнениями.

Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создаёт функциональный покой для ПЖ. При использовании методики энтерального зондового питания отмечена более быстрая редукция клинико-лабораторных маркёров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения. Реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полностью парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.

Существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ: церебральная, желудочная и кишечная. При энтеральном питании назоеюнальный зонд, установленный на 30-40 см дистальнее связки Трейца, все три фазы экзокринной стимуляции ПЖ исключает. С технической точки зрения целесообразно вводить назоинтестинальный зонд во вторую петлю тощей кишки через рабочий канал эндоскопа при помощи проводника.

Исключение дуоденального пассажа питательных веществ снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование. Медленное постоянное вливание питательных веществ в тощую кишку через назоинтестинальный зонд существенно не повышает объём панкреатической секреции и секрецию бикарбонатов.

Соответственно, еюнальное введение элементных диет не прекращает, хотя и значительно ограничивает панкреатическую секрецию. Углеводные мономерные компоненты такой диеты всасываются в щёточной кайме энтероцитов без секреторного напряжения ПЖ. Отсутствие в составе питательной среды цельного белка уменьшает выделение трипсина. Обычно, если секретируемый в кишку трипсин контактирует с белком, уровень свободного трипсина в кишечном соке падает, вызывая усиление его выработки ПЖ. Еюнальное введение свободных аминокислот и простейших пептидов увеличивает объём панкреатического сока и выделение бикарбонатов, но существенно меньше стимулирует секрецию ферментов. Максимального секреторностимулирующего эффекта пищевых смесей на ПЖ достигают при наличии в составе смеси цельных жиров или продуктов их переваривания.

Оптимальная элементная диета должна содержать минимальное количество жирных кислот. Кроме того, существенное влияние на секрецию оказывает осмолярность питательной смеси, которая у элементных диет достигает 800-1100 ммоль/кг. Таким образом, наименьшим стимулирующим эффектом обладают диеты на основе олигопептидов с наименьшим содержанием жира.

Назначение энтерального питания больным с отёчным панкреатитом возможно не ранее 3-5 сут от начала атаки, когда уменьшаются явления интоксикации, отёк и воспаление ПЖ. В тоже время существуют указания, что даже у больных с тяжёлыми формами ОП ранее энтеральное питание (до 3 сут от атаки панкреатита) ни в коей мере не ухудшает клиническую картину и не имеет никаких существенных осложнений.

Противопоказания к энтеральному зондовому питанию:

• парез кишечника;

• полная тонко- или толстокишечная непроходимость;

• неукротимая рвота;

• высокая кишечная фистула;

• ишемия кишечника;

• несостоятельность межкишечного анастомоза.

Применение энтеральных смесей имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной диетой:

• точно известный химический состав и питательная ценность;

• содержание необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях;

• наличие в составе смесей белков с высокой биологической ценностью (полный набор аминокислот в оптимальных количествах);

• отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена;

• возможность изменять состав применяемой смеси за счёт введения различных веществ, а также менять непосредственно смеси, различающиеся как по составу, так и по осмолярности, органолептическим свойствам и т.д.

Таблица 4-16. Нутритивная поддержка пациента с отёчным панкреатитом

Наиболее оправдано начинать энтеральное зондовое питание с солевого энтерального раствора в объёме 0,5-1,0 л/сут со скоростью 40-60 капель в мин. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5-10% растворов питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Рекомендуют полуэлементные смеси. Особенно показано в первые сутки лечения применение специальных энтеральных смесей, содержащих олигопептиды, гидролизированный крахмал и среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в тонкой кишке без наличия липазы и жёлчных кислот. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей типа нутризон, берламин-модуляр, нутродрип стандарт, нутрилан и др.

Переход от одного типа смеси к другому возможен только при наличии достоверных сведений о сохранении функционального покоя ПЖ (нормальная температура тела, отсутствие нарастания боли, лейкоцитоза, амилаземии и др.).

Осложнения энтерального зондового питания:

• механические (скручивание зонда, обструкция просвета зонда);

• осложнения со стороны пищевода — повреждение слизистой

пищевода при установке зонда, эзофагит, эрозии, язвы и стриктуры пищевода;

• осложнения со стороны носоглотки — эрозии слизистой оболочки носа, некроз хрящей носа, окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы со стороны установки зонда, развитие синуситов и/или среднего отита;

• трахеопишеводный свищ (при одновременном введении назотрахеальной или трахеостомической трубок);

• аспирация желудочного содержимого:

• метаболические осложнения (гипо- и гипернатриемия, гиперкальциемия, азотемия, гипергликемия, гиперосмолярный и метаболический алкалоз).

Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея) чаще всего связаны со смещением зонда. При смещении зонда в дистальном направлении (более 40 см от связки Трейтца) нередко развивается диарея, а смещение в проксимальном направлении способствует возникновению тошноты и рвоты, появлению болей в эпигастральной области, ведёт к повышению температуры тела и уровня амилазы крови.

Для предупреждения осложнений при проведении энтерального зондового питания следует соблюдать следующие основные правила:

• головной конец кровати должен быть приподнят на 30°;

• введение смеси должно быть равномерным в течение всех суток (используют инфузоры или питательные насосы);

• необходимый темп интестинальной инфузии устанавливают постепенно;

• скорость введения не должна превышать 100-150 мл/ч, поддерживая предельно медленное введение выбранной питательной смеси;

• каждые 3-4 ч необходимо промывать зонд небольшим количеством воды или изотонического раствора натрия хлорида;

• следует избегать применения гипертонических питательных растворов;

• следует вводить смеси, подогретые до 34-37 °С;

• обязателен учёт потерь (химуса, панкреатического сока, жёлчи) при наличии наружного дренирования, выраженной рвоты или свищей.

Рационально добавлять в смеси полиферментные препараты, которые не только облегчают усвоение нутриентов (при приёме полуэлементных: и негидролизованных смесей), но и тормозят выработку панкреатических ферментов по принципу обратной связи. Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путём. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают пероральное питание с дополнительным оральным приёмом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.

При тяжёлых панкреатитах применяют парентеральное, энтеральное зондовое или смешанное питание (энтеральное зондовое + парентеральное питание). Следует напомнить, что энтеральное зондовое питание осуществляют посредством специальных зондов, вводимых за связку Трейтца.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при переходе на традиционную диету можно рекомендовать в дополнение к столу № 5 2-3 приёма в сутки различных смесей дтя энтерального питания, в том числе и негидролизованных. Такой подход увеличивает общую суточную энергетическую ценность рациона, повышает содержание в нём эссенциальных факторов питания.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.