Новая международная классификация хронического панкреатита
которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.
Диагностика начала хронического панкреатита (ХП) по системе M-ANNHEIM:
Наличие одного из следующих критериев:
n Первый эпизод (приступ) абдоминальной боли
n Впервые развившийся острый панкреатит (ОП)
n Первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы
Множественные факторы риска по классификации M-ANNHEIM:
· Multiple – многофакторная классификация
· Alcohol – злоупотребление алкоголем
· Nicotine – влияние никотина
· Nutrition – нутритивные факторы
· Heredity – наследственность
· Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ
· Immunological factors – иммунологические факторы
· Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
Множественные факторы риска | |
A | Употребление алкоголя: Чрезмерное потребление (> 80 г/день); Высокие дозы (20-80 г/день); Умеренное потребление (< 20 г/день) |
N | Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет |
N | Пищевые факторы: Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); Гиперлипидемия |
H | Наследственные факторы: Наследственный панкреатит; Семейный панкреатит; Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1 |
E | Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): Pancreasdivisum; Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; Дисфункция сфинктера Одди |
I | Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ) |
M | Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит |
Бессимптомная фаза ХП:
0 – субклинический ХП:
a) Период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
b) ОП – первый эпизод (возможно, является началом ХП);
c) ОП с тяжелыми осложнениями
ХП с клинической манифестацией:
1 стадия – без недостаточности ПЖ:
a) Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует);
b) Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т.ч. боль между эпизодами ОП);
c) Ia/b с тяжелыми осложнениями
Пациентов с 1-м эпизодом ОП (при отсутствии симптомов ХП), но с факторами риска развития ХП (например, с алкогольным анамнезом) следует отнести к стадии 0 b при отсутствии морфологических и функциональных изменений со стороны ПЖ
Если же имеют место проявления ХП (например, кальцификация ПЖ), то таких пациентов относят к стадии I а
II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:
a) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (без боли);
b) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (с болью);
c) IIa/b с тяжелыми осложнениями
III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:
a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т.ч. требующей лечения анальгетиками);
b) III a с тяжелыми осложнениями
IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):
a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
b) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями
Потенциально обратимые:
n Стеноз соседних органов (ДПК, толстой кишки, общего желчного протока)
n Желудочно-кишечное кровотечение
n Асцит
n Плевральный выпот
n Изменения костей
n Псевдоаневризма
n Свищ ПЖ
Необратимые осложнения:
n Тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии
n Рак ПЖ
Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль)
На основе этой клиники выделяют три формы ХП:
«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:
Кальцификация ПЖ
Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации)
Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов)
Типичная для ХП гистологическая картина
«Вероятный» ХП – один или несколько из следующих критериев:
Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации)
Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая
Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста
Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе
«Пограничный» ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:
Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ);
Имеют место факторы риска M-ANNHEIM
Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям «определенного», «вероятного» или «пограничного» ХП требует наличия одного из следующих факторов:
Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы)
Избыточное потребление алкоголя в анамнезе (20-80 г/день на протяжении нескольких лет)
Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)
Степень тяжести | ЭРХПГ | УЗИ/КТ | |
Норма | Нормальные главный и боковые протоки | Нормальные размеры и форма железы, гомогенная паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм | |
Сомнительный ХП | ГП нормальный; менее 3 измененных боковых протоков | Наличие только 1 пат. признака | Главный проток расширен до 2-4 мм; Умеренное увеличение железы (не более чем в 2 раза) Неоднородная паренхима |
Легкая | ГП нормальный, 3 и более измененных боковых протоков | 2 и более пат. признака | Ширина ГП от 2 до 4 мм Неравномерная ширина протоков; Умеренное увеличение железы в размере (не более чем в 2 раза); Неоднородность паренхимы с участками повышенной и пониженной эхогенности |
Умеренная | Измененный ГП и его ответвления (более 3) | Полости (менее 10 мм); Повышение эхогенности стенки и неравномерный просвет ГП; Неравномерный контур железы за счет ее локальных увеличений | |
Тяжелая | Большие полости (более 10мм) Внутрипротоковые кальцинаты Обструкция и стриктуры протоков Существенное расширение или неравномерность ГП | 1 и более пат. признака | Большие полости (более 10мм); Очаги панкреонекроза; Внутрипротоковые кальцинаты; Дефекты наполнения протоков (КТ с в/в контрастированием) Обструкция протоков (ширина более 4 мм) Неравномерность ГП Значительное увеличение железы в размерах (более чем в 2 раза) Изменения соседних органов |
Особенности ХП | Оценка баллов | |||
Боль | ||||
При отсутствии лечения боли нет | Нет необходимости в назначении медикаментов для ослабления боли | |||
Рецидивный ОП | Между эпизодами ОП боли нет | 1 | ||
Боль исчезает при назначении медикаментов | При приеме анальгетиков и/или проведении эндоскопического лечения боль исчезает | 2 | ||
Периодическая боль | Есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды ОП | 3 | ||
Пациенты постоянно жалуются на боль независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды ОП | 4 | |||
Контроль боли | ||||
Нет необходимости в медикаментах | ||||
Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики | 1 | |||
Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство | 2 | |||
Хирургическое лечение | ||||
Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям | 4 | |||
Экзокринная недостаточность ПЖ | ||||
Отсутствие экзокринной недостаточности | ||||
Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею) | 1 | |||
Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональных тестов) или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале (> 7 г жира/24 ч), причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов | 2 | |||
Эндокринная недостаточность | ||||
Отсутствие сахарного диабета | ||||
Наличие сахарного диабета | 4 | |||
Структурные изменения ПЖ по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации) | ||||
Норма | ||||
Сомнительный ХП | 1 | |||
Легкие изменения | 2 | |||
Умеренные изменения | 3 | |||
Тяжелые изменения | 4 | |||
Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (не включены в Кембриджскую классификацию) | ||||
Отсутствие осложнений | ||||
Обратимые осложнения | 2 | |||
Необратимые осложнения | 4 | |||
Градация панкреатической боли проводится по сумме особенностей течения болевого синдрома и необходимости назначения различных анальгетиков. Например, если пациенту необходимо назначать мощные наркотические анальгетики (2 балла) и у него отмечаются периодические панкреатические атаки ОП (3 балла), то тяжесть боли оценивается в 5 баллов
В расчет индекса тяжести ХП включаются все оперативные вмешательства на ПЖ и все тяжелые осложнения панкреатита, начиная с первых проявлений заболевания и далее на протяжении всего анамнеза. Если у пациента имели место два и более тяжелых осложнения, то каждое из них отдельно должно включаться в расчет индекса тяжести ХП
Поскольку функциональные тесты для оценки внешнесекреторной функции ПЖ недостаточно чувствительны для выявления легкой или умеренной экзокринной недостаточности, то периодическое послабление стула в сочетании с описанием характерного для ХП кала («панкреатический стул» — светлый, обильный, остатки непереваренной пищи), даже при нормальных результатах функциональных тестов следует трактовать как внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать в 1 балл
Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM
Индекс тяжести | Соответствующая степень тяжести | Баллы |
M-ANNHEIMA | Минимальная | 0 – 5 |
M-ANNHEIM B | Умеренная | 6 – 10 |
M-ANNHEIM C | Средняя | 11 – 15 |
M-ANNHEIM D | Выраженная | 16 – 20 |
M-ANNHEIM E | Тяжелая | > 20 |
Источник
Множественные факторы риска по классификации M- ANNHEIM:
·Multiple – многофакторная классификация
·Alcohol – злоупотребление алкоголем
·Nicotine – влияние никотина
·Nutrition – нутритивные факторы
·Heredity – наследственность
·Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ
·Immunological factors – иммунологические факторы
·Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы
1.Основной диагноз: хронический алкогольный фиброзно-склеротический панкреатит, персистирующая болевая форма.
Осложнения: синдром панкреатогенной мальабсорбции, панкреатогенный сахарный диабет, трофологическая недостаточность третьей степени.
2.Основной диагноз: хронический идиопатический паренхиматозный панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью.
Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущие синдромы:
болевой абдоминальный синдром;
диспептический синдром
синдромы экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ХП
Начальный период (чаще — до 10 лет), чередование периодов обострения и ремиссии. Основное – боль. Диспепсический слабо выражен.
Характеристика болевого синдрома:
Локализация боли — околопупочная область, справа и слева , опоясывающая;
Зависимость от приема пищи — жирная, острая. Алкоголь;Периодичность- чз 1,5-2 часа после еды (особенно после
холодных и шипучих напитков) после алкоголя — чз 48-72 часа.
Характер боли — облегчается в положении сидя, согнутом состоянии, лежа на боку с приведенными ногами, усиливается лежа на спине;Интенсивность — от острой до тупой;
Второй период ХП — стадия внешнесекреторной
недостаточности ПЖ (чаще-после 10 лет).
•Боли уступают своё место диспепсическому симптому.
• Симптомы желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, снижение аппетита) связаны с частыми явлениями дуоденостаза, ГЭРБ.
•Симптомы кишечной диспепсии и синдром
мальдигестии (нарушение полостного пищеварения): поносы, стеаторея, метеоризм.
•Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания) прогрессирует трофологическая недостаточность (похудание), гиповитаминоз К, А, Д, Е
III ПЕРИОД ОСЛОЖНЕНИЙ ХП
развивается у 1/3 больных через 7-15 лет от начала болезни, но могут развиться в любом периоде.
Происходит изменение типичной картины заболевания, меняется интенсивность болей, она может стать постоянной.
Более выражен диспепсический симптом. Развивается эндокринная недостаточность
ПЖ: панкреатогенный сахарный диабет.
.
Осложнения ХП:
нарушения оттока жёлчи, ферментативный
холецистит;инфекционные (холангит, абсцессы);
эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Мэллори-Вейса;
пневмония, выпотной плеврит,
острый респираторный дистресс-синдром;острая почечная недостаточность, паранефрит;портальная гипертензия (подпечёночная форма);хроническая дуоденальная непроходимость;панкреатогенный асцит;эндокринные нарушения (панкреатогенный
сахарный диабет, гипогликемические состояния);Рак ПЖ.
Осмотр больного ХП Симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ:
субиктеричность слизистых оболочек и кожи;
вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);
симптом Фитца — выбухание эпигастрия вследствие дуоденостеноза;
икота (раздражение диафрагмального нерва).
Симптомы белковой недостаточности:
тотальная мышечная гипотрофия;
мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях (квашиоркор);
симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ:
синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ.
Пальпация ПЖ — болезненность:
•в зоне Шоффара — при патологии головки ПЖ,
• боль при надавливании в левом рёберно- позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;
•симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
•симптом Воскресенского — отсутствие
пульсации брюшной аорты. Этот симитом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая прикрывает аорту.
1. Методы, подтверждающие обострение ХП: Определение амилазы и
липазы в крови, определение диастазы мочи. 2. Методы,
выявляющие нарушения экскреторной и инкреторной функции ПЖ Прямой
зондовый метод: секретин- холецистокининовый тест -золотой
•стандарт определения экзокринной функции ПЖ. Исследуется объем дуоденального содержимого, уровень бикарбонатов, ферментов после стимуляции ПЖ секретином или панкреозимином.
Источник
1. Новая международная классификация хронического панкреатита (2007) M-ANNHEIM
Лубянская Т.Г
2. Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
М
Множественные факторы риска
Употре6ление алкоголя:
А
• чрезмернoe потребление (>80 г/день);
• высокие дозы (20-80 г/день);
•умеренное потребление (<20 г/день)
Воздействие никотина:
N
• среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет
Пищевые факторы:
N
• особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);
• гиперлипидемия
Наследственные факторы:
• наследственный панкреатит;
Н
• семейный панкреатит;
• идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;
• идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
• тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)
Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (Эфферентные факторы)
• Pancreas divisum;
Е
• кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ;
• блокада протоков ПЖ (например, опухолью);
• посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ;
• дисфункция сфинктера Одди
Иммунологические факторы:
Аутоиммунный панкреатит:
I
• ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена;
• ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
• ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом
печени)
Различные редкие и метаболические факторы:
М
• гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
•лекарственный панкреатит;
3. Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
М
Множественные факторы риска
Употре6ление алкоголя:
А
• чрезмернoe потребление (>80 г/день);
• высокие дозы (20-80 г/день);
•умеренное потребление (<20 г/день)
Воздействие никотина:
N
• среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет
Пищевые факторы:
N
• особенности питания (высокое потребление жиров и дефицит белков);
• гиперлипидемия
Наследственные факторы:
• наследственный панкреатит;
• семейный панкреатит;
Н
• идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;
• идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
• тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и
SPINK1)
4.
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток
секрета ПЖ (Эфферентные факторы)
• Pancreas divisum;
Е
• кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ;
• блокада протоков ПЖ (например, опухолью);
• посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ;
• дисфункция сфинктера Одди
Иммунологические факторы:
Аутоиммунный панкреатит:
• ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена;
I
• ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
• ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с
первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным
циррозом печени)
Различные редкие и метаболические факторы:
М
• гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
• хроническая почечная недостаточность;
•лекарственный панкреатит;
• токсический панкреатит
5.
Влияние предрасположенности на развитие ХП
6.
7. Клинические стадии ХП по классификации M-ANNHEIM
Бессимптомная фаза ХП:
0 — субклинический ХП:
a)
период без симптомов (определяется случайно, например,
при аутопсии);
b)
ОП — первый эпизод (возможно, является началом ХП);
c)
ОП с тяжелыми осложнениями.
ХП с клинической манифестацией:
1 стадия — без недостаточности ПЖ:
a)
рецидив ОП (между эпизодами ОП боль
отсутствует);
b)
рецидивирующая или постоянная абдоминальная
боль (в т. ч. боль между эпизодами ОП);
c)
/ а/b с тяжелыми осложнениями.
8. Клинические стадии ХП по классификации M-ANNHEIM
II стадия — экзо или эндокринная недостаточность ПЖ:
a)
изолированная экзокринная (или
эндокринная)недостаточность (без боли);
b)
изолированная экзокринная (или эндокринная)
недостаточность (с болью);
c)
// а/Ь с тяжелыми осложнениями.
Ill стадия — экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с
болью:
a)экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ(с болью, в т. ч.,
требующей лечения анальгетиками);
b) III а с тяжелыми осложнениями.
IV стадия — уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания»
ПЖ):
a)
экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при
отсутствии боли, без тяжелых осложнение;
b)
экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при
отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.
9. Диагностические критерии ХП M-ANNHEIM
«Определенный» ХП —
один или несколько из следующих критериев:
• Кальцификация ПЖ.
• Умеренные или тяжёлые изменения протоков
ПЖ (по Кембриджской классификации).
• Выраженная постоянная экзокринная
недостаточность ПЖ (например, стеаторея,
которая значительно уменьшается при приеме
ферментных препаратов).
• Типичная для ХП гистологическая картина.
10.
Диагностические критерии ХП
M-ANNHEIM
«Вероятный» ХП —
один или несколько из следующих критериев:
• Лёгкие изменения протоков (по Кембриджской
классификации).
• Псевдокиста(ы) — постоянно существующая
или рецидивирующая.
• Патологические результаты функциональных
тестов (показателей фекальной эластазы-1,
секретинового теста, секретинпанкреозиминового теста).
• Эндокринная недостаточность (например,
патологические результаты теста толерантности
11.
Диагностические критерии ХП
M-ANNHEIM
«Пограничный» ХП —
это ХП с типичной клинической картиной
панкреатита, но при отсутствии критериев
«вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма
предполагается при развитии первого эпизода ОП в
случае наличия или
отсутствия следующих факторов:
•семейный анамнез заболеваний ПЖ (например,
другие члены семьи также болели ОП или раком
ПЖ);
•имеют место факторы риска M-ANNHEIM.
12.
Диагностические критерии ХП
M-ANNHEIM
Алкогольный панкреатит —
дополнительно к критериям «определенного»,
«вероятного» или «пограничного» ХП требует
наличия одного из следующих факторов:
• Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе
(для мужчин >80 г/день на протяжении
нескольких лет; для женщин меньшие дозы).
• Избыточное потребление алкоголя в анамнезе
(20—80 г/день на протяжении нескольких лет).
• Умеренное потребление алкоголя в анамнезе
(<20 г/день на протяжении нескольких лет).
13. Кембриджская классификация ХП: критерии визуализации
Ст.
тяж.
Норм
а
Б
а
л
л
ы
ЭРХПГ
Нормальные
главный и
боковые
протоки
Главный
Наличи
проток
е
нормальный; только
одного
менее 3-х
изменённых патоло
гическо
боковых
го
протоков
признак
:
Сомн
ител
ьный
ХП
УЗИ/КТ
Нормальные размеры и форма
железы, гомогенная паренхима,
Главный проток расширен до 2-4
мм
Умеренное увеличение железы
(не более, чем в 2 раза)
Неоднородная паренхима
14.
Кембриджская классификация ХП:
критерии визуализации
Ст.
тяж.
Б ЭРХПГ
а
л
л
ы
Лёгкая
1
Умерен
ная
2
Главный проток
— нормальный, 3
и более :
изменённых
боковых
протоков
Изменённый
главный
— проток и его
ответвления
(более 3-х)
УЗИ/КТ
Ширина главного протока от 2 до 4 мм
Неравномерная ширина протоков
Умеренное увеличение железы в
размере (<2 раз)
Неоднородность паренхимы с
участками повышенной и пониженной
эхогенности
Два и
более
патолог
ических
признако Полости(менее 10 мм)
Повышение эхогенности стенки и
в
неравномерный просвет главного
протока
Неровный контур железы за счёт её
локальных увеличений.
15.
Кембриджская классификация ХП:
критерии визуализации
Ст. Б ЭРХПГ
тяж.
Тяж
ёла
я
3 Большие
полости
(более 10 мм);
Внутрипротоковы
е кальцинаты
Обструкция и
стриктуры
протоков
Существенное
расширение или
неравномерность
главного протока
УЗИ/КТ
Большие полости (более
10 мм)
Очаги панкреонекроза
Внутрипротоковые
кальцинаты
Один и Дефекты наполнения
более
протоков (КТ с внутривенпатоло ным контрастированием)
гичеких Обструкция протоков
признак (ширина более 4 мм)
ов
Неравномерность главного
протока
Значительное увеличение
железы в размерах (>2 раз)
Изменения соседних
16. Эндосонографические критерии ХП
Паренхиматозные
изменения:
• изменения размеров
железы;
• наличие кист(ы);
• участки пониженной
эхогенности;
• участки повышенной
эхогенности (>3 мм в
диаметре);
• выраженная дольковая
структура (например,
паренхима нормальной
эхогенности, окруженная
гиперэхогенными тяжами
Протоковые изменения:
• повышение
эхогенности стенки
протока;
• неравномерность
просвета главного
протока ПЖ (например,
участки сужения);
• расширение главного
протока ПЖ;
• видимые боковые
протоки (например,
расширенные);
• кальцинаты в протоке,
17. Степень изменений ПЖ при ХП по данным визуализации
Кембридж Банальная сонография, КТ,
ская
МРТ, МРХП, эндоскопическая
классифик сонография
ация
Норма
При качественном
проведении исследования
визуализируется вся ПЖ без
патологических признаков(О
баллов)
Сомнител
ьные
результат
ы
Обнаружен один
патологический признак (1
балл)
Эндосонография
Четыре или меньше
патологических
признака (нет различий
между оценками
«сомнительные
результаты» и
«минимальные
изменения» (1 балл)
18. Степень изменений ПЖ при ХП по данным визуализации
Кембриджская
классификация
Банальная сонография, КТ, МРТ,
МРХП, эндоскопическая
сонография
Эндосонография
Умеренные
изменения
Два или более патологических
признака, в т. ч. незначительные
изменения главного протока ПЖ
(увеличение диаметра от 2 до 4
мм или повышенная эхогенность
стенки протока) (3 балла)сПять
или более патологических
признаков (нет различий между
оценками «умеренные
изменения» и «выраженные
изменения» (3 балла)с.
Выраженные
изменения
То же, что умеренные изменения,
но в сочетании с одним или
несколькими обязательными
признаками выраженных
изменении (4 балла)
Два или более
патологических
признака, в т. ч.
незначительные
изменения главного
протока ПЖ (увеличение
диаметра от 2 до 4 мм
или повышенная
эхогенность стенки
протока) (3 балла)сПять
или более
патологических
признаков (нет различий
между оценками
«умеренные изменения»
и «выраженные
изменения» (3 балла)с.
19.
20. Оценочная бальная система M-ANNHEIM для оценки тяжести ХП
Особенности ХП
Оценка,
баллы
Боль
При отсутствии Нет необходимости в назначении
лечения боли
медикаментов для ослабления боли
нет
Рецидивный ОП
между эпизодами ОП боли нет
1
Боль исчезает
при назначении
медикаментов
при приеме анальгетиков и/или проведении
эндоскопического лечения боль исчезает
2
Периодическая
боль
есть периоды, когда боль отсутствует
независимо от наличия или отсутствия
медикаментозного лечения; возможны
эпизоды ОП;
пациенты постоянно жалуются на боль,
независимо от того, какое лечение
проводится;
3
4
21. Оценочная бальная система M-ANNHEIM для оценки тяжести ХП
Контроль боли
Нет необходимости в медикаментах
Необходимы ненаркотические или слабые наркотические
анальгетики (шаги 1 или 2 по ВОЗ — рис. 2)
1
Необходимы мощные опиоидные анальгетики (шаг 3 по ВОЗ —
рис. 3) или эндоскопическое вмешательство
2
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям
4
22.
Оценочная бальная система M-ANNHEIM для
оценки тяжести ХП
Экзокринная недостаточность ПЖ
Отсутствие экзокринной недостаточности
Наличие лёгкой, умеренной или необъективизированной
экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной
заместительной терапии (в эту категорию включают и
пациентов, которые жалуются на периодическую диарею)
1
Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным
функциональных тестов) или тяжёлая панкреатическая
недостаточность, которая подтверждена количественным
исследованием жира в кале (>7 г жира/24 часа), причём
проявления этой недостаточности исчезают или значительно
уменьшаются при приёме ферментных препаратов
2
Эндокринная недостаточность
Отсутствие сахарного диабета
Наличие сахарного диабета
4
23.
Оценочная бальная система M-ANNHEIM для
оценки тяжести ХП
Структурные изменения ПЖ по результатам
визуализации
(оценка проводится по Кембриджской классификации)
Норма
Сомнительный ХП
1
Лёгкие изменения
2
Умеренные изменения
3
Тяжёлые изменения
4
Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов
(не включены в Кембриджскую классификацию)
Отсутствие осложнений
Обратимые осложнения
2
Необратимые осложнения
4
24. Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM
Индекс
тяжести
M-ANNHEIM A
M-ANNHEIM В
M-ANNHEIM С
M-ANNHEIM D
M-ANNHEIM E
Соответствующая степень
тяжести
Баллы
Минимальная
0-5
Умеренная
6-10
Средняя
11-15
Выраженная
16-20
Тяжёлая
>20
Источник
