Низкий холестерин при панкреатите

Total Cholesterol Level for Assessing Pancreatic Insufficiency Due to Chronic Pancreatitis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4164258/

Определить маркеры питания, важные для оценки степени панкреатической недостаточности из-за хронического панкреатита в обычной клинической практике.

В общей сложности 137 пациентов с хроническим панкреатитом наблюдались более 1 года. Они были разделены на две группы: группу сахарного диабета поджелудочной железы (DM), состоящую из 47 пациентов, проходящих курс лечения для DM поджелудочной железы, и группу немелэкреции DM, состоящую из 90 других пациентов (включая 86 пациентов без DM). Сравнивали сывороточный альбумин, преальбумин, общий холестерин, холинэстеразу, магний и гемоглобин между этими двумя группами.

Общий холестерин был значительно ниже в поджелудочной железе, чем группа без панкреатической ДМ (164 мг / дл против 183 мг / дл соответственно, р = 0,0028). Холинэстераза была значительно ниже в первой группе (263 U / L против 291 U / L соответственно, p = 0,016). Среди 37 пациентов с неалкогольным панкреатитом не было различий в уровнях холинэстеразы между группами поджелудочной железы и поджелудочной железы (296 U / L против 304 U / L, соответственно, p = 0,752), хотя уровни холестерина были ниже в первом ( 165 мг / дл против 187 мг / дл соответственно, р = 0,052).

Уровень холинэстеразы, возможно, зависит от сопутствующей алкогольной травмы печени. Общий уровень холестерина следует учитывать при оценке панкреатической недостаточности из-за хронического панкреатита.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (PEI), ведущая к перевариванию, стеаторемии и недоеданию, является важным осложнением хронического панкреатита (CP). Раннее выявление PEI является клинически важным, поскольку PEI можно лечить пероральным приемом панкреатического фермента. Хотя оценка экзокринной функции поджелудочной железы затруднена, она необходима для диагностики ПЭИ.

PEI может быть определен несколькими тестами. Количественная оценка содержания фекалий в течение трех дней с расчетом коэффициента поглощения жира считается золотым стандартом 1, но это ограничивается специализированными центрами, поскольку оно является громоздким и неприятным для пациентов и персонала лаборатории. Другим полезным методом является секретный тест, но это также требует много времени, инвазивных и очень дорогостоящих.2 Испытания на дыхание 13C, по-видимому, являются идеальными инструментами с точки зрения неинвазивности и точности, но они также ограничены конкретными учреждениями.3 Fecal elastase тест часто используется, потому что его легко выполнять, но он нечувствителен и редко тестируется на коэффициент абсорбции жира у пациентов с СР.4. В Японии основным испытанием является BT-PABA (Bz-Tyr-Ala и N-бензоил-L-тирозил-п-аминобензойной кислоты), который покрывается японским медицинским страхованием. Он является инвазивным, но он имеет низкую точность.5 Кроме того, тест BT-PABA не подходит для использования в амбулаторных отделениях, поскольку он требует, чтобы моча хранилась в течение 6 часов. Таким образом, с помощью этих доступных тестов трудно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы в обычной клинической практике в Японии.

Клинически кажущаяся стеаторея чаще встречается у японских пациентов, чем у западных пациентов с СР, потому что ежедневное потребление жиров в японской диете ниже, что затрудняет диагностику PEI6. На практике клиницисты поэтому зависят от маркеров питания, чтобы указать на присутствие PEI у пациентов без симптомов, таких как диарея и стеаторея. Тем не менее, нелегко диагностировать PEI, основанный только на питательных маркерах. Эти маркеры влияют не только на экзокринную функцию поджелудочной железы, но также на возраст, потребление пищи, другие сопутствующие заболевания и т. Д. Потенциально простой и полезный метод, когда подозревают PEI, может сосредоточиться на сопутствующем сахарном диабете поджелудочной железы (DM). Эндокринные и экзокринные функции поджелудочной железы имеют тенденцию коррелировать 7, что позволяет идентифицировать потенциальных пациентов с ПЭИ, хотя это также может быть недостаточным. Известно, что различные пищевые маркеры усугубляются в СР, но неизвестно, что более важно или все маркеры одинаково важны. Из-за природы стеатореи, холестерин и жирорастворимые витамины, по-видимому, важны. Конечно, есть предыдущий отчет о том, что уровень холестерина в сыворотке является важным маркером, указывающим на статус питания в СР.8. С другой стороны, в другом докладе подчеркивается уровень альбумина.9 Недавнее исследование показало, что уровни магния полезны для обнаружения ПЭИ.10 Однако, эта ситуация остается нерешенной. В настоящем исследовании мы стремились определить маркеры питания, наиболее тесно связанные с дисфункцией поджелудочной железы. Мы сосредоточились на маркерах питания, которые легко измеряются даже в неспециализированных больницах.

Зачислены пациенты с CP, посещающие амбулаторное отделение в нашем институте с июля 2012 года по январь 2013 года. CP был диагностирован на основе пересмотренных японских клинических диагностических критериев для CP.11. То есть у 108 пациентов (73%) диагноз CP был сделан главным образом из-за кальцификации поджелудочной железы. У 29 пациентов (27%) без кальцификации поджелудочной железы диагноз был сделан из-за нерегулярной дилатации основного панкреатического протока. Из исследования было исключено: пациенты с ранней стадией CP, которые диагностируются в основном на основании результатов эндоскопического ультразвука, 11 пациентов с менее чем 1-летним наблюдением; пациенты, которые в течение 6 месяцев испытывали острое обострение; пациенты с аутоиммунным панкреатитом; и пациентов с сопутствующей злокачественностью. Это гарантировало, что пациенты стабильны, что их потребление пищи остается неизменным на протяжении всего периода исследования, и что одновременные лекарства не влияют на результаты, например, стероидное лечение при аутоиммунном панкреатите может влиять на диабет и ценности нескольких маркеров питания.12 В качестве В результате в итоговую группу были включены 137 пациентов.

Были измерены типичные маркеры питания, альбумин, преальбумин, общий холестерин, холинэстераза и гемоглобин. Кроме того, было записано следующее: уровни гемоглобина A1c (HbA1c); уровни магния; индекс массы тела (ИМТ); основная причина СР (алкогольная или безалкогольная); была ли кальцификация поджелудочной железы; и лекарственное средство (например, лекарство поджелудочной железы, антигиперлипидемические агенты, оксид магния и т. д.). Наличие или отсутствие ДМ и типа было получено путем анализа медицинских записей. На основе глюкозы в крови натощак, иммунореактивного инсулина, иммунореактивности C-пептида и т. Д., DM классифицировали в соответствии с оценкой, описанной специалистами DM, в трех типах: чисто поджелудочной, непанкреатической (главным образом DM 2 типа) и смешанных (поджелудочная и тип 2 DM). В общем, ДМ пациентов с недостаточностью секреции инсулина (например, оценка модели гомеостаза β [HOMA-β]

Всего было зарегистрировано 137 пациентов (112 мужчин и 25 женщин) со средним возрастом 62,4 года (диапазон от 33 до 87 лет) и средний ИМТ 21,3 кг / м2 (диапазон от 12,6 до 28,8 кг / м2). Средний период наблюдения составил 72 месяца (диапазон от 13 до 213 месяцев). Потребление алкоголя было причиной СР у 100 пациентов (73%). Кальцификация поджелудочной железы наблюдалась у 122 пациентов (89%), и ни у кого не было обструктивной желтухи из-за желчного стриктура. Клиническая стеаторея наблюдалась только у четырех пациентов (2,9%).

Было 51 пациент (37%) с СД, требующий медицинской терапии: у 23 был панкреатический СД, у 24 — смешанный ДМ, у четырех — нетранктериальный СД (три с DM 2-го типа и один с индуцированным стероидами DM). Таким образом, 47 пациентов с лечением поджелудочной железы и смешанного типа, получавших лечение, были отобраны и назывались «группой поджелудочной железы».

Сравнение между группами поджелудочной железы (n = 47) и другой группой (непанкреатической DM, n = 90) показано в таблице 1. Не было выявлено существенных различий в отношении возраста, пола, периода наблюдения, причины СР или поджелудочной железы кальцификации. Что касается маркеров питательных веществ, то общий уровень холестерина и холинэстеразы был значительно ниже в группе поджелудочной железы, тогда как никаких различий в других маркерах не наблюдалось.

Мы провели несколько анализов подгрупп для дальнейшего уточнения. Сначала проводился анализ подгруппы, основанный на использовании лекарственного средства поджелудочной железы (табл. 2А и В). Значительные различия в уровнях общего холестерина и холинэстеразы наблюдались только у тех пациентов, которые не получали панкреатический фермент.

Второй анализ подгрупп был основан на причине СР. Ожидается, что группа DM поджелудочной железы проявит более слабую функцию печени в присутствии алкоголя по сравнению с безалкогольным СР. Поскольку уровни холинэстеразы в сыворотке отражают синтетическую функцию печени и, следовательно, повреждение печени более чувствительно, чем другие маркеры, такие как активность альбумина и протромбина, 13 его уровни, вероятно, больше зависят от печени, чем от функции поджелудочной железы. Таким образом, мы ожидали, что этот анализ позволит уточнить, связано ли снижение уровня холинэстеразы с ПЭИ или дисфункцией печени. Полученные результаты приведены в таблице 3A и B. У пациентов с алкогольным СР наблюдались значительные различия как в отношении общего уровня холестерина, так и холинэстеразы. У пациентов с неалкогольным СР тенденция к снижению уровня холестерина оставалась в группе поджелудочной железы (p = 0,0520), но разница в уровнях холинэстеразы исчезла. Таким образом, различия в уровнях холинэстеразы, показанные в таблице 1, по-видимому, в основном обусловлены сопутствующим алкогольным повреждением печени, а не PEI.

Был проведен еще один анализ подгрупп, основанный на применении антигиперлипидемических агентов, для улучшения оценки разницы в общем холестерине. Ограниченные пациентам, не получающим антигиперлипидемических средств, уровни общего холестерина в группе поджелудочной железы по-прежнему были ниже, чем у группы без панкреатической ДМ (табл. 4А и В).

Уровни магния анализировали у пациентов, не потребляющих оксид магния (39 в группе поджелудочной железы и 72 в группе без панкреатической ДМ). Сравнение этих групп показало, что существенной разницы в уровнях магния не было (2,00 ± 0,211 мг / дл против 2,04 ± 0,196 мг / дл соответственно, p = 0,306).

Уровни альбумина часто используются как наиболее представительный и важный маркер питания для многих клиницистов. В известном прогностическом показателе Глазго, используемом для больных раком, например, уровень С-реактивного белка и альбумина является существенным компонентом.14-16 Уровни альбумина периодически измерялись у 80 из 82 пациентов (98%) с помощью рака поджелудочной железы, получавших химиотерапию при наш институт в 2010 и 2011 годах. Однако общий холестерин был измерен только у 10 из 82 пациентов (13%). Это исследование подразумевает важность общего уровня холестерина в качестве пищевого маркера заболевания поджелудочной железы. Поскольку в нашей серии было несколько пациентов с тяжелой стеатореей, различия, которые существуют в экзокринной функции поджелудочной железы между группами поджелудочной железы и поджелудочной железы, вероятно, являются небольшими. Учитывая, что общий уровень холестерина может отражать умеренную или умеренную разницу, уровень альбумина которой невозможен, первый может быть более чувствительным, чем последний, как маркер питания поджелудочной железы.

Фармацевтические препараты поджелудочной железы влияют на маркеры питания, что подтверждается выраженной разницей в уровнях маркеров питания у пациентов, не получавших препараты поджелудочной железы. Трудно было оценить эффект препарата подробно по нескольким причинам. Они включали отсутствие стандартизированных указаний на использование, вариации как типа, так и дозы вводимого препарата, а также небольшое количество изученных пациентов.

Когда сосуществуют алкогольный цирроз печени и хронический панкреатит, тяжести обоих состояний часто неравны, 17, когда человек клинически тяжелый, другой часто мягкий. Однако, несмотря на эти различия в тяжести у пациентов с повышенным потреблением алкоголя, эти два часто сосуществуют 18, что делает необходимым учитывать, является ли СР алкогольным или безалкогольным по происхождению. Предыдущие отчеты не учитывали сопутствующую алкогольную дисфункцию печени при оценке питательных маркеров у пациентов с СР. Таким образом, мы провели анализ подгруппы, основанный на причине CP. Кроме того, мы исследовали уровни холинэстеразы, которые, как правило, усугубляются в недостаточном питании, но в особенности зависят от функции печени. Как показано в Таблицах 3А и В, снижение уровня холинэстеразы, по-видимому, зависит от функции печени, что может указывать на то, что общий уровень холестерина более важен как пищевой маркер экзокринной функции поджелудочной железы.

Несмотря на более низкие средние уровни общего холестерина, антигиперлипидемические агенты чаще вводили в панкреатическую ДМ, чем в группе без панкреатической ДМ (26% против 17% соответственно, р = 0,216). В то время как ухудшение функции поджелудочной железы очень мягкое, уровень холестерина в целом не может сильно зависеть. Кроме того, возможно, из-за того, что гиперлипидемия представляет собой более сильный фактор риска развития цереброваскулярных заболеваний, когда он ассоциируется с ДМ, 19 пациентов в группе поджелудочной железы, вероятно, были более агрессивно обработаны специалистами СД (таблица 4А). Поэтому мы заключаем, что маловероятно, что увеличение использования антигиперлипидемических агентов в группе DM поджелудочной железы привело к различиям в уровнях общего холестерина между этими двумя группами.

В предыдущем докладе Lindkvist et al.10 было предложено, чтобы сывороточный магний был полезен для различения пациентов с PEI и без него. Однако предлагаемое значение отсечки 2,05 мг / дл, которое было медианным для нормального диапазона для магния, сделало его нереалистичным в зависимости от магния. Они рекомендуют использовать уровни магния в сочетании с другими маркерами питания. Это также может быть справедливо для холестерина, учитывая, что общий уровень холестерина не зависит от экзокринной функции поджелудочной железы. Разница в уровнях общего холестерина между группами поджелудочной и непанкреатической ДМ была, безусловно, значительной, но не была особенно большой (19 мг / дл) (таблица 1). Было бы разумно рассмотреть абсолютный общий уровень холестерина в сочетании с его переходом, другие пищевые маркеры и клинические симптомы при диагностике PEI. Кроме того, следует учитывать, что обструктивная желтуха из-за желчного стриктура повышает общий уровень холестерина и что при таких обстоятельствах измерение их будет иногда бессмысленным.

Основным ограничением этого исследования является то, что по дизайну поджелудочная экзокринная функция непосредственно не оценивалась. Тем не менее, тесты, которые непосредственно оценивают функцию, такие как тест секретина, тест на дыхание 13C и тест фекальной эластазы, в настоящее время недоступны практически во всех японских учреждениях. Это приводит к тому, что многие врачи сталкиваются со значительными трудностями при диагностике слабого или умеренного PEI. Мы стремились предложить метод преодоления этого тупика. Несмотря на то, что он несовершенен, мы считаем, что он будет иметь преимущества в понимании общей тенденции. Мы не намерены утверждать, что низкий уровень холестерина равен PEI, но наблюдение за уровнем холестерина может способствовать подозрению в PEI. Если в будущем будет проведено аналогичное исследование по настоящему, более точная оценка способности секреции инсулина, такая как тест толерантности к глюкагону, может быть желательной, потому что адекватное получение поджелудочной железы адекватно является существенным в настоящем способе.20 Кроме того, увеличение числа пациентов с безалкогольным СР может способствовать достоверности исследования, поскольку чрезмерное потребление алкоголя влияет на функцию других органов, что усложняет оценку питания. Если есть исследователи, которые пытаются подтвердить наши результаты обычным методом с использованием коэффициента поглощения жира или тестов на дыхание 13С, это будет нашим большим удовольствием.

В заключение, общий уровень холестерина в сыворотке может более точно отражать PEI, чем другие пищевые маркеры, такие как альбумин. Мы считаем, что при оценке наличия или степени PEI в CP следует уделять больше внимания. Вероятно, многие врачи не могут вводить наркотики поджелудочной железы из-за нормального уровня сывороточного альбумина, указывая на то, что состояние питания пациента кажется хорошим. Поскольку, несомненно, на уровень холестерина влияют различные факторы помимо PEI, его уровень не может быть решающим фактором для диагностики PEI только сам по себе. Однако, чтобы сделать более полную оценку состояния питания, все же важно, чтобы холестерин не игнорировался.

Это исследование частично поддерживалось грантами на исследования в области исследований в области здравоохранения и исследований в области исследований трудноразрешимых заболеваний Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Не сообщалось о потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье.

Сравнение между группами поджелудочной железы и непереносимом сахарного диабета

Данные представлены как среднее ± SD или число.

DM, сахарный диабет; CP, хронический панкреатит; ИМТ, индекс массы тела.

86 пациентов без DM + 3 пациентов с типом 2 DM + 1 пациента со стероид-индуцированным DM.

Сравнение пациентов с лечением панкреатическим ферментом между группами поджелудочной железы и непанкреатического сахарного диабета

Данные представлены как среднее ± SD.

DM, сахарный диабет; ИМТ, индекс массы тела.

Сравнение пациентов, не леченных с помощью панкреатического ферментативного препарата между группами поджелудочной железы и непанкреатического сахарного диабета

Данные представлены как среднее ± SD.

DM, сахарный диабет; ИМТ, индекс массы тела.

Сравнение групп поджелудочной железы и панкреатических сахарных диабетиков с алкогольным хроническим панкреатитом

Данные представлены как среднее ± SD или число.

DM, сахарный диабет.

Сравнение групп поджелудочной железы и непанкреатического сахарного диабета с безалкогольным хроническим панкреатитом

Данные представлены как среднее ± SD

DM, сахарный диабет.

Сравнение пациентов, обработанных антигиперлипидемическими агентами между группами поджелудочной железы и непанкреатического сахарного диабета

Данные представлены как среднее ± SD.

DM, сахарный диабет.

Сравнение пациентов, не получающих антигиперлипидемические агенты между группами поджелудочной железы и непанкреатического сахарного диабета

Данные представлены как среднее ± SD.

DM, сахарный диабет.