Неотложное состояние язва желудка

Прободная язва — одно из самых частых и грозных осложнений язвенной болезни желудка. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к летальному исходу. Поражает эта патология, как правило, лиц трудоспособного возраста, что делает проблему оказания неотложной помощи при прободении одним из актуальнейших аспектов оперативной хирургии. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, должны знать причинные факторы и первые настораживающие симптомы этого тяжёлого осложнения. Раннее обращение и качественная хирургическая помощь помогают избежать развития перитонита, и, конечно, спасти жизнь пациента.

Описание патологии

Прободная язва желудка — ургентное (неотложное) состояние, вызванное осложнением язвенного недуга, проявляющееся во внезапном появлении сквозного дефекта (или прободения) в стенке органа.

При этом желудочное содержимое выходит в брюшную полость. У пациента возникает воспаление брюшины — перитонит. Следует понимать, что прободная язва — жизнеугрожающая ситуация, требующая неотложного хирургического вмешательства.

Прободение чаще возникает у лиц мужского пола. Отмечается сезонность возникновения этой патологии, связанная с обострением язвенной болезни весной и осенью. Возраст больных может быть любым, но чаще страдает население в возрасте 20–39 лет.

Несколько причин появления язвы — видео

https://youtube.com/watch?v=oKBDtQ4JxVQ

Классификация прободных язв

Классифицируется патология в зависимости от того, в каком отделе произошло прободение, как проявляется клинически и по многим иным признакам.

Таким образом, в медицине прободную язву систематизируют:

1. По происхождению:
   1. перфорирование при остром язвенном процессе;
   2. перфорирование при хроническом язвенном процессе.
2. По локализации:
   1. в желудке (прободение может располагаться по стенке задней, передней; в антруме, кардии, пилорусе, препилорическом отделе или же в теле);
   2. в двенадцатиперстной кишке.
3. По разновидности перфорации:
   1. типичное прободение в полость брюшины;
   2. прикрытое прободение (при данной патологии отверстие закрывается соседними органами, такими как печень, поджелудочная, поперечноободочная кишка);
   3. атипичное прободение (патология, при которой наблюдается прободение задней поверхности желудка).
4. По клинике:
   1. состояние шока;
   2. облегчение, мнимое благополучие;
   3. ухудшение и выраженный перитонит.
5. По стадии протекания перитонита:
   1. химическое воспаление брюшины (патологию вызвали химические агенты);
   2. бактериальное воспаление (недуг спровоцирован бактериями);
   3. разлитой перитонит, гнойного характера.

Причины патологии

Прободение язвы возникает у лиц, страдающих язвенной болезнью как острого, так и хронического течения.

Причинами возникновения перфорации могут служить:

• нелеченый или устойчивый к терапии язвенный дефект слизистой желудка;
• применение медикаментов, отрицательно влияющих на защитную функцию слизистой;
• переедание с перерастяжением полости желудка;
• грубые нарушения в питании (острая, жирная, кислая пища);
• употребление алкоголя;
• сильный стресс;
• физическое перенапряжение, вызывающее повышение давления внутри брюшины.

Симптомы и признаки заболевания

Прободение — остро возникающее состояние. Но иногда отмечаются симптомы, которые косвенно указывают на развитие прободения.

Это может быть неприятный дискомфорт, возникающий за 2–4 дня до катастрофы:

• изжога,
• монотонные тянущие боли в эпигастрии,
• тошнота,
• слабость.

При прободении характерны общие клинические проявления:

• внезапно возникшая острая жгучая, нестерпимая боль в зоне эпигастрии;
• напряжённость мышц брюшины;
• бледность, маскообразное лицо, появляется холодный пот, может возникать лихорадка;
• повторная рвота желудочным содержимым, жёлчью;
• задержка стула, нарастающий метеоризм.

Стадии перфорации

Для течения недуга характерна стадийность. Каждый период имеет характерные признаки.

Диагностика болезни

Важным этапом в протекании данной патологии является выявление прободения, как можно раньше.

От своевременной диагностики зависит прогноз заболевания:

1. Если диагноз поставлен в начальном периоде болезни, то шансы на благополучный исход велики.
2. Если же пациент попадает под наблюдение в период «мнимого благополучия», то состояние может быть недооценено и помощь будет запоздалой.
3. При гнойном перитоните риск летального исхода в дооперационный либо послеоперационный период возрастает до 89%.

Осмотр пациента

Диагностические мероприятия при подозрении на прободение следующие:

1. Сбор и анализ анамнестических данных. Важно выяснить наличие заболеваний желудка, в первую очередь, язвенной болезни. Уточнить характер течения основного недуга, частоту рецидивов, методы и давность лечения, наличие провоцирующих факторов.
2. Объективный осмотр. Врач обращает внимание на жалобы больного, вынужденную позу, общее состояние, кожу, слизистые.
3. Пальпация (ощупывание живота). Пальпаторно определяется резкая болезненность в проекции прободения. Брюшные мышцы напряжены, втянуты (мышечный дефанс). Симптом Щёткина-Блюмберга (осторожное медленное надавливание на живот всеми пальцами с последующим резким отдёргиванием) резко положительный. Может определяться эмфизема, флюктуирование свободной жидкости в брюшной полости.
4. Перкуссия (острожное простукивание и диагностирование патологии по характерным звукам). При перкуссии исчезает «печёночная тупость», появляется тимпанит (симптом Жобера), характеризующий проникновение воздуха в брюшину из желудка. В области правого бокового канала и подвздошной области появляется притупление перкуторного звука (симптом Кервена).
5. Аускультация (метод прослушивания функционирования органов). Врач определяет шум трения диафрагмы — ранний признак перфорации. Проведение дыхательных и сердечных шумов до пупка, за счёт скопившегося воздуха. Шум трения брюшины, за счёт экссудата. Металлический звон при каждом вдохе.

Инструментальные методы

После осмотра пациента, больному порекомендуют такие диагностические процедуры:

1. Обзорная рентгенография. Позволяет определить скопление воздуха под диафрагмой или в отлогих местах. Серповидная полоска воздуха (симптом «серпа») – основной диагностический признак при прободении.
2. Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет визуализировать дефект, определить его расположение, состояние слизистой, провести воздушную пробу при неясной рентгенологической картине.
3. Ультразвуковое исследование. Проводят с целью определения скопления жидкости.
4. Диагностическая лапароскопия. Проводится в стационарах хирургического профиля. Применяется при сложных перфорациях или неявной стёртой клинической картине.

Лечение заболевания

Прободение язвы желудка — это всегда прямое показание к экстренному хирургическому вмешательству.

Успех терапии зависит от:

• стадии заболевания,
• давности болезни,
• размера поражения,
• возраста больного,
• наличия сопутствующей патологии.

Разновидности операций

Существует несколько методов хирургического лечения прободения.

Ушивание перфоративной язвы

Проводится при наличии разлитого перитонита. Выполняется операция наложением двух рядов серозно-мышечных швов.

Вмешательство обладает следующими особенностями:

1. У лиц молодого возраста этот метод является эффективным. После ушивания происходит выздоровление и редко наблюдается рецидивирование.
2. Оперируя пожилых людей, доктора учитывают, что процесс может быть малигнизирован (озлокачествление патологии). Поэтому хирурги рекомендуют произвести резекцию желудка.

При прорезывании швов применяют метод Поликарпова. Он заключается в тампонировании язвенного дефекта сальником на ножке. Ушивание прободения может проводиться и лапароскопическим путём.

Резекция желудка

Проводится при хронических язвах, но в случае отсутствия перитонита. Данная операция выполняется обычно в тех случаях, когда у пациента диагностируется малигнизация процесса.

Обязательным условием является возраст моложе 60 лет. Проводится по методу Бильрот-1 и Бильрот- 2.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией

Проводится при перфорации бульбуса двенадцатипёрстной кишки (ДПК).

По ходу операции выполняется:

1. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Это вмешательство, при котором производится реконструкция привратника и расширяется его канал.
2. Во время санации полости брюшины проводится ваготомия. Вмешательство подразумевает пересечение нервов, стимулирующих выработку соляной кислоты. Это позволяет снизить кислотность и способствует заживлению язв. Учитывая ургентность ситуации, проводят стволовую ваготомию.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией

Этот вид хирургического вмешательства проводится при расширенной атоничной ДПК в сочетании с язвой желудка. Фактически это удаление фрагмента органа.

Консервативное лечение

Проводится в очень редких случаях. Как правило, такое лечение рассматривается при отказе пациента от хирургического вмешательства. Проводится оно по методу Тейнора.

Консервативное лечение включает такие мероприятия:

1. Под местным обезболиванием 1% Дикаином вводят в желудок толстый зонд и выводят все содержимое.
2. На эпигастральную область кладут ледяной пузырь.
3. Через назогастральный зонд проводят постоянную аспирацию желудка в течение 8–10 дней.
4. Параллельно с этим назначается массивная антибактериальная терапия, проводится дезинтоксикация, парентеральное питание, поддерживающая терапия.

Но как правило, даже при ограничении перфоративного процесса, избежать образования гнойных экссудатов не удаётся.

При неэффективности консервативного лечения теряется время для оказания адекватной хирургической помощи, что ведёт к ухудшению прогноза для заболевания и жизни.

Послеоперационное восстановление

В ранний период проводится активизация больного, выполняется лечебная и дыхательная гимнастика.

Важным моментом для скорейшего выздоровления является репарация (восстановление) слизистой оболочки.

Для этой цели используются:

1. Средства, снижающие выработку соляной кислоты. Это препараты: Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол.
2. Антацидные препараты, образующие защитную плёнку на слизистой, такие как Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс.
3. Противохеликобакторные препараты. Комплексным лекарством, признанным достаточно эффективным, является средство Пилобакт Нео.

Диетический рацион

Основные рекомендации:

1. Диета в послеоперационном периоде, после устранения прободения, должна быть максимально щадящей (механически, термически, химически).
2. Соблюдать такой рацион следует в течение 3–6,5 месяцев.
3. Питание обязательно дробное, каждые 3–4 часа.
4. Пища употребляется в пюреобразном виде либо в полужидком.
5. Исключается грубая клетчатка, не полезны экстрактивные вещества.
6. Метод термической обработки: варка и готовка на пару.

Полезная пища

Разрешены следующие продукты:

• овощи и фрукты (цветная капуста, морковка и тыква, свёкла и кабачок, сладкие ягоды, фрукты);
• нежирные разновидности мяса, рыбы, приготовленные на пару или варённые, в виде котлеток и тефтелей, суфле и запеканок (индейка, говядина, белое мясо курицы, кролик, треска, судак, пикша и т. д.);
• разнообразные крупы, из которых готовятся каши, слизистые отвары (гречка, рис, манка, геркулес);
• молокопродукция (некислый кефир и йогурт, свежую сметану, молоко цельное с некрепким чаем);
• яйца (в сутки не более 2 штук);
• напитки: негазированная минералка, некрепкий чай, кисели, отвары из ягод и сухофруктов, без сахара;
• пастила и мармелад, зефир, сухое печенье в небольших количествах.

Полезные продукты для диеты на фото

Вредное питание

Запрещены или ограничены следующие продукты:

• строго запрещены спиртосодержащие напитки;
• кофе, газированные сладкие напитки, какао;
• орехи, белокочанная капуста, грибы, бобовые, кукуруза, кислые и экзотические фрукты, ягоды, цитрусовые, соленья и маринады;
• жирное мясо;
• специи, острые, жареные и жирные блюда;
• колбасные и копчёные изделия;
• жирная рыба;
• рыбные консервы;
• сдобная выпечка, сладкие булки, конфеты и шоколад.

Примерное меню на сутки

Диетологи приводят, в ознакомительных целях, такой рацион:

• завтрак — слизистый отвар из овсянки, яйцо всмятку, несладкий, некрепкий чай (можно с добавлением молока);
• второй завтрак — печёное яблоко, стакан минералки без газа;
• обед — овощной протёртый суп, паровая котлетка из говядины, вчерашний пшеничный хлеб, компот из сухофруктов;
• полдник — галета и ягодный кисель;
• ужин — отварная вермишель, суфле из рыбы на пару, отвар шиповника.

Прободная язва — тяжёлая хирургическая ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. От своевременности диагностирования и лечения зависит прогноз для жизни пациента. При этом у многих больных наблюдается полное выздоровление. Поэтому людям, у которых диагностируется или подозревается язва, необходимо строго соблюдать предписания врача, своевременно обращаться за помощью. Это позволит не только излечиться от недуга, но и предотвратит появление осложнений.