Неотложная помощь при прободной язве желудка и 12 перстной кишки
Данное состояние возникает вследствие неэффективной медикаментозной терапии либо неудачного заживления рубцевого заживления. Перфорированная язва желудка чревата интенсивным кровотечением, перитонитом, что требует срочного врачебного вмешательства. Узнайте, как облегчить состояние больного до приезда медперсонала.
Когда требуется оказание неотложной помощи при язве желудка
Перфорация, или прободение, протекает в несколько этапов, на каждом из которых у больного появляются и пропадают определенные симптомы. Как правило, за несколько дней до образования сквозного отверстия пациенты жалуются на дискомфорт в эпигастральной области, общее недомогание. Прободение язвы сопровождается острой «кинжальной» болью в животе, учащением пульса.
Примерно через 8-10 часов с момента появления первых симптомов перфорации могут развиться тяжелые осложнения.
По этой причине медлить с госпитализацией больного с прободной язвой желудка нельзя. Иногда наблюдается атипичное течение патологического процесса. В этом случае диспепсия, боль при перфорации желудка отсутствуют. Так называемые «немые» язвы со временем вызывают рубцевый стеноз привратника. Среди клинических проявлений, требующих неотложной помощи, специалисты называют:
- острую боль, не стихающую на протяжении 12 часов;
- повышение температуры;
- неукротимую рвоту с примесями крови;
- напряженность мышц брюшной полости;
- бледные кожные покровы;
- черный цвет кала;
- снижение артериального давления;
- спутанность сознания;
- сухость слизистых оболочек полости рта;
- холодные конечности;
- учащенное сердцебиение.
Чем опасна перфорация желудка
Патологический процесс сопровождается интенсивным кровотечением, которое дополняется излитием соляной кислоты в брюшную полость. Без своевременной медицинской помощи больные умирают спустя нескольких дней после перфорации стенки желудка. Массивная кровопотеря вызывает серьезные неврологические нарушения. Как следствие, пациент с прободной язвой перестает адекватно воспринимать реальность, у него начинаются галлюцинации, острый бред.
На следующем этапе больной теряет сознание. При отсутствии правильно оказанной помощи наступает кома с последующим летальным исходом. При хирургическом лечении средняя послеоперационная смертность составляет около 5-8%. Излитие содержимого желудка в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита, что чревато заражением крови (сепсисом), тромбозами сосудов.
Неотложные мероприятия при перфорации язвы
Первая помощь при прободении желудка малоэффективна. Устранить дефект стенки желудка без хирургического вмешательства невозможно. Домашнее лечение, равно как и игнорирование симптомов, влечет летальный исход. При первых симптомах перфорации язвы необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медперсонала нужно обеспечить человеку полный физический покой. При наличии сильной боли на область живота следует положить пузырь со льдом, обезболивающие применять запрещается. Предлагать больному еду и питье нельзя.
Доврачебная помощь
Перфоративная язва желудка проявляется в достаточной степени сильным болевым синдромом. Тем не менее использовать анальгетики следует только в крайнем случае, когда явно нарастают симптомы шока: холодный пот, бледность, помутнение сознания, учащенное сердцебиение. Кроме того, необходимо контролировать давление. Верхний показатель нужно поддерживать на уровне 90-100 мм. рт. ст. До приезда скорой помощи необходимо:
- Помочь человеку принять удобную позу;
- Не давать есть и пить;
- Обеспечить физический и (по возможности) эмоциональный покой;
- Не оставлять больного без присмотра;
- Вызвать скорую помощь.
Медицинская помощь
Во избежание негативных последствий необходимо обеспечить госпитализацию больного в первые часы после перфорации язвы. Категорически запрещено заниматься самолечением. С целью транспортировки больного в медицинское учреждение его укладывают на носилки с чуть приподнятой головой и согнутыми в коленях ногами. Кроме того, проводят отсасывание содержимого желудка через зонд, а для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды. Затем придерживаются следующего алгоритма оказания неотложной медицинской помощи при перфорации язвы:
- Провести кислородотерапию через маску, носовые канюли;
- Ввести спазмолитики (Папаверин 2%-ный раствор 0,1 мл/кг внутримышечно);
- Устранить гипертермический синдром ( Димедрол 1%-ный раствор 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно);
- Снять выраженное беспокойство (Диазепам 10 мг внутримышечно);
- Оценить параметры артериального давления, пульса;
- Ввести катетер в мочевой пузырь для учета часового диуреза;
- Транспортировать в лечебное учреждение.
Предоперационная подготовка
При перфорации язвы желудка ранняя диагностика и экстренная операция оказывают решающее влияние на исход болезни.
Согласно статистике, хирургическое вмешательство, проведенное в первые 6 часов после прободения, снижает риск летального исхода на 94%.
Применение консервативного лечения при перфорации желудка нецелесообразно. Прикрытая перфорация также является показанием к срочному хирургическому вмешательству.
Перед операцией по поводу прободной язвы полость желудка опустошается путем аспирации его содержимого посредством специального зонда. В тяжелых случаях с целью выравнивания патологических отклонений состава крови и других биологических жидкостей проводится интенсивная инфузионная терапия. Последняя длится 1,5-2 часа и может предполагать внутривенное введение сосудосуживающих препаратов, антибиотиков, глюкозы и других средств. Кроме того, предоперационный период включает следующие неотложные мероприятия:
- экстренную рентгенографию брюшной полости;
- определение группы крови, резус-фактора;
- катетеризацию магистральной вены;
- кратковременную детоксикационную, регидратационную терапию.
Операция проходит под общим (эндотрахеальным) наркозом. Иногда используется эпидуральная анестезия. Местный наркоз применяется редко. Как правило, проводится ушивание прободной язвы желудка. При этом предпочтительна лапароскопическая операция, которая не требует разреза брюшной полости и проводится через небольшие проколы. Не все состояния при язвенной болезни можно купировать этим методом. Лапароскопия не проводится при массивном кровотечении, перитоните.
Видео
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Внимание! Информация,
представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не
призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может
поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных
особенностей конкретного пациента.
Источник
Прободение или перфорация – образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
Осложняет язвенную болезнь у 10-12% пациентов.
Встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом.
Факторы, провоцирующие перфорацию:
— обильная еда;
— физическое напряжение (поднятие тяжести, травма живота);
— употребление алкоголя.
Клиника:
В течение прободной язвы выделяют три периода:
1 период — период болевого «шока» -первые 6 часов,
2 период — мнимого улучшения -6-12 часов после перфорации,
3 период – период перитонита, после 12 часов.
Первый период (шок: ) проявляется внезапной резкой болью (кинжальная боль) в эпигастрии справа (95%) или правом подреберье (симптом Двеляфуа) и всеми симптомами шока.
Больные возбуждены, кричат от боли.Выражение лица страдальческое.
Вынужденном положение на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами, избегают его изменения.
При пальпации живот резко болезнен, напряжение мышц живота — доскообразный живот (дефанс), резко «+» — симптом Щеткина – Блюмберга, ичезновение печеночной тупости.
Пульс сначала замедлен (симптом Грекова).
Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Второй период (мнимого благополучия).
Общее состояние и вид больного несколько улучшается.
Симптомы шока исчезают, уменьшаются боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки, выравнивается пульс, артериальное давление, дыхание.
Этот период может ввести в заблуждение, как больного, так и медработника.
Из-за улучшения состояния пациент может отказаться от госпитализации, а медики в результате диагностической ошибки упустят наиболее подходящее время для оперативного вмешательства.
Третий период прогрессирующего разлитого перитонита наступает через 12 часов с момента перфорации.
В результате интоксикации общее состояние ухудшается, появляются все клинические симптомы перитонита.
Алгоритм неотложной первой и доврачебной помощи.
До транспортировки:
1. больного уложить на спину;
2. запретить ему прием пищи и питья;
3. наркотики и анальгетики не вводить;
4. запрещается прием слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, способствуют более быстрому распространению инфекции;
5. чтобы уменьшить боль, кладут пузырь со льдом на живот;
6. при рвоте, тошноте: метоклопрамид раствор 5% — 2 мл (церукал) в/в или в/м;
7. ввести зонд в желудок для эвакуации содержимого, но не промывать, при метеоризме можно ввести газоотводную трубку;
8. по показаниям инфузионная терапия в/в капельно раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, глюкоза 5%, реополиглюкин с преднизолоном 60-120 мг.
Тактика:экстренная транспортировка пострадавшего в хирургичекий стационар лежа на носилках под контролем состояния и гемодинамики.
Задержка госпитализации ведет к развитию перитонита с неблагоприятным исходом и делает прогноз безнадежным!
Диагностика и лечение в стационаре.
Инструментальные исследования:
1. Обзорная рентгенография органов боюшной полости – симптом «серпа» — наличие воздуха под диафрагмой.
2. УЗИ – жидкость в брюшной полости.
3. Экстренная лапароскопия.
Лабораторные анализы:
1. ОАК – признаки воспаления.
2. Определить группу крови и резус-фактор.
Лечение:
Экстренная операция под наркозом:
— лапаротомия с ушиванием язвы,
— лапаротомия с иссечением язвы,
— лапаротомия с резекцией желудка, в редких случаях.
Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.
IV. Пенетрация язвы — проникновение язвыв один из соседних органов (поджелудочная железа, печень, сальник).
Клиника:
Интенсивные постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, боли особенно сильные по ночам.
На рентгенограмме – углубление «ниши».
Тактика фельдшера: направить на консультацию к хирургу.
V. Стеноз привратника.
Это сужение выходного отверстия желудка в результате рубцевания язвы.
Выделяют три фазы рубцового пилоростеноза:
— компенсации;
— субкомпенсации;
— декомпенсации.
Клинические симптомы:
— ощущение полноты и тяжести в эпигастрии;
— рвота съеденной накануне пищей;
— отрыжка тухлым;
— похудание, сухость ишелушение кожи,
— шум плеска и видимая перистальтика в области желудка,
— в стадии декомпенсации обезвоживание и судороги из-за многократной рвоты и потери жидкости, электролитов.
На рентгенограмме:
— замедленное опорожнение желудка (в стадию декомпенсации задержка эвакуации более чем на 24 часа),
— расширение желудка.
Тактика фельдшера: направить на консультацию к хирургу.
Принципы лечения.
В стадию компенсации консервативная противоязвенная терапия. В стадии субкомпенсации и декомпенсации – лечение хирургическое.
VI. Малигнизация язвы – перерождение в рак.
Рак желудка занимает второе место после рака легкого.
Возрастной критерий 45-65 лет, редко в молодом, детском возрасте.
Предопухолевые заболевания и факторы риска:
— хронические каллезные язвы,
— чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела,
— имеет значение величина язвы: больше 1см — 8% малигнизация, язва 1,5-2см — 25%, язва – длительно не рубцующиеся язвы,
— наследственная предрасположенность,
— характер питания (преобладание копченостей, специй, свежего хлеба, сыра, риса, очень горячей жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков)
Клиническая картина: выделяют ранний период, период явных клинических проявлений, терминальный.
В ранний период: слабость, утомляемость, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, частую отрыжку тухлым, ощущение тяжести в подложечной области, беспричинное похудание.
В период явных клинических проявлений;
1. Боль в эпигастральной области постоянная независимо от приема пищи.
2. Отвращение к мясной пищи и запаху жареного лука.
3. Анорексия — отсутствие аппетита.
4. Прогрессирующее похудание.
5. Дисфагия — при раке кардиального отдела.
6. Тошнота и рвота с кровью.
7. Ощущения быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вследствие стенозирования привратника.
8. Беспричинная длительная лихорадка.
Раковая опухоль, возникнув, постепенно инфильтрирует всю стенку желудка, прорастая в соседние органы.
Метастазирование:
1. Метастаз Вирхова – увеличивается лимфоузел в левой надключичной области.
2. Метастазы в печень, проявляетя желтухой и асцитом, иногда это первое клиническое проявление с каким обращается пациент.
3. Метастазы в яичники у женщин.
4. Метастазы на брюшной стенке – карциноматоз брюшины.
5. Возможны метастазы в головной и спинной мозг, кости, легкие.
Грозное осложнение, требующее неотложной помощи, – кровотечение.
Тактика фельдшера:
1. направить на консультацию к онкологу;
2. отправить в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства пациента экстренное извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании (или подозрении на заболевание).
Лабораторная диагностика:
1. ОАК: анемия – часто первый симптом заболевания.
2. Анализ желудочного сока: стойкое снижение кислотности и обнаружение молочной кислоты.
3. Анализ кала на скрытую кровь – постоянно положительная реакция Грегерсена.
4. ИФА — это выявление специальных опухолевых антител.
Инструментальная диагностика:
1. ФГДС — выявляется вид опухоли + биопсия, гистологическое исследование.
2. Рентгенография желудка – дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг язвенной ниши.
3. УЗИ печени, яичников, лимфоузлов.
4. Компьютерная тмтграфия.
5. Радиоизотопное сканирование.
6. Диагностическая лапароскопия.
Лечение:
— радикальная операция – обширная резекция желудка с удалением опухоли, регионарных лимфоузлов, сальников в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией;
— если радикальное лечение невозможно, то выполняется паллеативная операция – гастростомия, еюностомия или гастороэнтероанастомоз (анастомоз между телом желудка и тонкой кишкой) для возможности питания больного и проводится симптоматическое лечение.
Прогноз.
После радикальной операции по поводу небольшой опухоли больные живут 5 лет и более. При запущенном раке через 5 лет в живых остается не более 30% оперированных.
III. Заключение.
Уметь оказать первую и доврачебную помощь при прободной язве, желудочном кровотечении, уметь постасить диагноз и определить правильную тактику при осложнениях язвенной болезни – обязанность среднего медицинского работника, от правильности и своевременности действий которого напрямую завист жизнь пациента и прогноз на выздоровление.
Контрольные вопросы:
1. Назовите осложнения язвенной болезни.
2. Какие из них могут быть отнесены к острому животу?
3. Охарактеризуйте основные принципы оказания неотложной помощи и лечения перитонитов.
4. Какова первая помощь больному с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение?
5. Дайте определение «пенетрации».
6. Дайте определение «стеноза» привратника и назовите его симптомы.
7.Дайте определение «малигнизации» и назовите симптомы заболевания.
8. Тактика фельдшера при подозрении на онкологическое заболевание.
Тема:«Хирургические заболевания и травмы брюшной стенки и органов брюшной полости: заболевания толстого кишечника».
Форма организации учебного процесса: лекция.
Тип лекции: текущая.
Вид лекции: информационная.
Время лекции: 2 часа.
Цели:
учебная: знать
q методы обследования больных с хирургическими заболеваниями толстого кишечника;
q тактику фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на кишечное кровотечение, правила транспортировки;
q основные симптомы заболеваний кишечника;
q объем предоперационной подготовки больного к экстренной и плановой операциям на кишечнике;
q принципы оперативного лечения, особенности послеоперационного периода.
воспитательная: осознать важность правильного и своевременного оказания помощи.
развивающая: развивать логическое клиническое мышление, умение анализировать, сопоставлять, делать выводы.
Место проведения: медицинский колледж.
Межпредметные связи: травматология, основы сестринского дела, пропедевтика клинических дисциплин, медицина катастроф, терапия.
Внутрипредметные связи:
1. Этапы развития и становления хирургии. Организация хирургической помощи населению.
2. Обезболивание.
3.Основы трансфузиологии.
4.Оперативная хирургическая техника.
5. Раны.
6. Кровотечения.
7. Профилактика хирургической ВБИ.
8. Десмургия.
9. Периоперативный период.
10. Хирургическая инфекция.
Оснащение: конспект лекции, теметические таблицы.
Литература для преподавателя, используемая при разработке
лекции:
1.Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007.
2.Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.
3.Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами
реаниматологии», Санкт-Петербург, 2001.
4.Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.
5.Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической
хирургии», Минск, 1998.
6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по
хирургии», Москва, 2002.
7. Руководство по скорой помощи, (национальный прект «Здоровье»), коллектив авторов , выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения срвчей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г., ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Литература для студентов:
Основная литература:
1. Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007, с.330-334.
Дополнительная литература:
1. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами
реаниматологии», Санкт-Петербург, 2001.
2. Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.
3. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.
4. Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической хирургии», Минск, 1998.
5. Морозова А. Д., Конова Т. А. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2002.
6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по хирургии», Москва, 2002.
Домашнее задание: изучение конспекта лекции, изучение основной и дополнительной литературы.
Этапы лекции:
1. Организационный момент- 1 мин: преподаватель проверяет готовность
студентов к занятию, отмечает отсутствующих.
2. Мотивация занятия: излагается тема, учебные цели, наименование
основных вопросов – 4 мин.
3. Сообщение новых знаний- 85 мин.
Структура лекции:
1. Вступление: тема, учебная цель, наименование основных вопросов,
рекомендуемая литература, состояние вопросов и проблем, актуальность
данной темы для практической деятельности.
2. Основная часть: изложение теоретического материала.
3. Заключение: выводы и обобщения по теме, значение для практической деятельности.
План лекции:
Источник
