Национальные рекомендации по панкреатиту

На сегодняшний день распространенность ОП составляет более 32 000 человек на 1 млн населения.

Летальность при этом составляет до 3,5% от общего числа заболевших.

Российское общество хирургов разработало клинические рекомендации, которые будут представлены вашему вниманию ниже.

Обратите внимание: при заболевании острый панкреатит клинические рекомендации у детей учитывают особенности детского организма и будут отличаться от приведенных ниже.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Этиология и патогенетические факторы

При заболевании острый панкреатит клинические рекомендации 2019 выделяют две основные этиологические формы: острый алкогольно-пищевой панкреатит, который составляет до 55% всех случаев патологии и острый билиарный (или желчный) панкреатит – 35% случаев.

Билиарная форма заболевания развивается вследствие заброса желчи в протоки ПЖ. Причиной рефлюкса является повышение давления в желчных протоках, связанное с холелитиазом, ростом опухоли, паразитозом или другими причинами.

Развернуть клинрекомендацию «Острый панкреатит у взрослых»

Также следует выделить травматический ОП — на эту форму заболевания приходится 2-4% всех случаев. Травматическая форма заболевания возникает вследствие

повреждения ткани поджелудочной железы, в том числе, интраоперационного.

До 6-8% занимают прочие этиологические формы (ятрогенный, аллергический, сосудистый, аутоиммунный, дисгормональный, возникший на почве заболеваний расположенных рядом органов).

Асептическое воспаление возникает вследствие воздействия на ткани ПЖ ее собственных ферментов: трипсина и химотрипсина, липазы, фосфолипазы А2, и эластазы.

Все эти ферменты относятся к группе первичных факторов агрессии при ОП и их действие приводит к протеолизу белков и разрушению мембран клеток, развитию некроза.

Действие ферментов провоцирует активацию факторов агрессии второго, третьего и четвертого порядков, которые работают уже на клеточном уровне, формируя тканевый ацидоз, угнетение иммунной системы и интоксикацию организма.

Формы заболевания

Воспаление ПЖ, в зависимости от его характера и выраженности может принимать следующие формы:

• отечный (или интерстициальный) панкреатит характеризуется воспалительным отеком ткани ПЖ. Состояние больного существенно не нарушено, местные осложнения и значительные нарушения общего состояния развиваются редко;
• некротическая форма (панкреонекроз) характеризуется участками некроза ткани ПЖ, причем обычно его продолжением становится некротический распад забрюшинной клетчатки. Частота такой формы — до 20% от общей заболеваемости, она отличается тяжелым течением может приводить к смерти больного.

Степени тяжести заболевания

Классификация, разработанная Российским обществом хирургов основывается на известной врачам классификации Атланта–92, а также ее модификациях, разработанных в 2011 и 2012 годах.

В данной классификации выделяют три степени тяжести ОП, которые различаются как степенью поражения ткани ПЖ, так и воздействием воспаления в ней на общее состояние больного:

1. Легкой степени протекает в форме отечного панкреатита, панкреонекроз и полиорганная недостаточность не развиваются.
2. Средней тяжести характеризуется развитием перипанкриатического инфильтрата, который затем или рассасывается или разрешается с образорванием псевдокисты ПЖ или ее абсцесса.
3. Тяжелой степени протекает в форме панкреонекроза с тяжелой полиорганной недостаточностью.

Клиника и диагностика патологии

Клиника напрямую зависит от формы заболевания, его фазы, степени тяжести и того, развилась ли сопутствующая полиорганная недостаточность.

Последнюю принято оценивать по соответствующим показателям шкалы SOFA: набор по этой шкале двух баллов и более говорит о развитии недостаточности.

Как подозрение на заболевание Российское Общество Хирургов рекомендует рассматривать следующую триаду симптомов:

• интенсивная боль в верхней части живота, которая имеет опоясывающий характер или отдает в область спины;
• многократная, не приносящая облегчения рвота;
• напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области.

В ходе физикального обследования больного врач может выявить и другие симптомы: олигурию (выделение менее 250мл мочи в течение последних 12 часов); цианоз, мраморность или гиперемию кожи; понижение систолического АД до 100 мм. рт. ст и ниже; разнообразные признаки энцефалопатии.

При пальпации живота при отечном ОП как правило напряжение мышц отмечается лишь в эпигастрии (симптом Керте), но с прогрессированием процесса и вовлечением в воспалительный процесс брюшины, мышечное напряжение распространяется на всю переднюю часть живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным также при прогрессировании деструкции ткани ПЖ.

✔ Панкреонекроз: клинический случай в Системе Консилиум

Лабораторные и инструментальные исследования

Для того, чтобы подтвердить диагноз, необходимо взять развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, если выполняется хирургическое вмешательство — проводят бактериологию выпота, полученного из брюшной полости.

Визуализировать ПЖ можно при помощи ультразвукового исследования, реже применяется КТ.

Лечебные мероприятия

Все больные с ОП подлежат лечению в условиях хирургического отделения клиники из-за высокого риска возникновения осложнений.

При среднетяжелом (тяжелом) ОП, когда развивается панкреонекроз, клинические рекомендации подразумевают лечение в палате интенсивной терапии.

При ОП легкой степени тяжести применяется в основном консервативная терапия. Она подразумевает классическую триаду «голод, холод (на верх живота) и покой (постельный режим)».

Кроме того, показана эвакуация содержимого желудка через зонд, введение спазмолитических и обезболивающих препаратов, а также внутривенные инфузии, которые рекомендуется дополнить мочегонными для активации диуреза.

Целесообразно дополнить такую терапию препаратами, подавляющими выработку ферментов ПЖ.

При ОП средней степени тяжести лечение также в основном консервативное. Описанную выше основную терапию дополняют специализированной — реологической, антиоксидантной и антигипоксантной.

По показаниям может быть выполнена санационная лапароскопия для эвакуации токсического экссудата или проведен лапароцентез.

Также проводятся мероприятия по купированию полиорганной недостаточности.

При тяжелом ОП основным видом лечения становится интенсивная терапия. Проводится весь комплекс мер по купированию полиорганной недостаточности и специализированное лечение.

Протоколы лечения легкого и среднетяжелого ОП дополняются плазмаферезом, гемофильтрацией, назогастральным и назогастроинтестинальным зондированием, противотромботическими препаратами.

Учитывая значительный болевой синдром рекомендована эпидуральная блокада.

В первые 3 дня заболевания применяются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Рекомендовано хирургическое вмешательство, по возможности миниинвазивное, направленное на дренирование и санацию некротических полостей в ткани ПЖ.

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество хирургов
• Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

• Острый алкогольно-алиментарный – 55%
• Острый билиарный – 35%
• Острый травматический 2 – 4 %
• Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

• Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% — легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
• Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза — реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.

Смертность 6-12 на 1 млн. населения.

Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%

С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;

К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;

К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;

К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;

К85.8 – Другие виды острого панкреатита;

К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

• ОП лёгкой степени — панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
• ОП средней степени — с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной — не более 48 часов органной недостаточности.
• ОП тяжёлой степени — с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

2. Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

• перитонеальный синдром;
• олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;
• Hb более 160 г/л;
• лейкоцитов более 14 х109/л;
• глюкоза крови более 10 ммоль/л;
• мочевина более 12 ммоль/л;
• метаболические нарушения по ЭКГ;
• вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
• при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
• распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
• отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы:

• 5 признаков — с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
• 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
• 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам — клинико-лабораторные критерии ОП:

• признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
• гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
• гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
• СРБ >120мг/л;
• шок (САД2 2
• почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
• желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
• коагулопатия (тромбоциты 

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

• интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
• быстро прогрессирующая желтуха;
• отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
• признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТА (МРТ):

• неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
• необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

• для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
• при прогрессировании заболевания;
• при отсутствии эффекта от лечения;
• для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе

Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка — признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

Определяют:

• показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
• УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

Для мониторинга ПИ рекомендуется:

• динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
• не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
• в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

Возможные исходы к концу IВ фазы:

• рассасывание сроком до 4 недель;
• асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
• септическая секвестрация (гнойные осложнения).

Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации

Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты:

• стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
• на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.

При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.

Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции («перекрест фаз»).

Инфицированный панкреонекроз:

• отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
• не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

Верификация гнойных осложнений:

• прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
• на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
• положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

2.1 Жалобы и анамнез

Подозрение на острый панкреатит:

• выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
• многократная рвота;
• напряжение мышц в верхней половине живота.

Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.

Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

Начало ОП — время появления абдоминального болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента.

Для острого панкреатита характерны:

• олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;

Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:

• живот обычно мягкий во всех отделах;
• небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
• положительный симптом Керте;
• симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.

2.3 Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (развернутый)
• Биохимический анализ крови (развернутый)
• Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.

3. Лечение

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

3.1 Консервативное лечение

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания

Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение ОП лёгкой степени

Госпитализация в хирургическое отделение.

Базисный лечебный комплекс:

• голод;
• зондирование и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• анальгетики;
• спазмолитики;
• инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени

Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

Основной вид лечения – консервативная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Специализированное лечение:

• ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
• активная реологическая терапия;
• инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
• антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
• эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
• при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени

Госпитализация в ОРИТ.

Основной вид лечения – интенсивная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Рекомендуются:

• экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
• назогастральное зондирование для декомпрессии;
• при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
• коррекция гиповолемических нарушений;
• эпидуральная блокада;
• дезагрегантная антитромботическая терапия.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата

У большинства пациентов лечение консервативное.

Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:

• продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
• лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
• нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
• системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы);
• иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера — менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

Псевдокисты большого размера — более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) — наружное дренирование.

Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

• инфицирование;
• кровотечение в полость кисты;
• перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
• сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

Показание к лапароскопии:

• перитонеальный синдром;
• необходимость дифференциальной диагностики;
• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки ОП:

• отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
• выпот с высокой активностью амилазы — в 2-3 раза больше амилазы крови;
• стеатонекрозы.

Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:

• геморрагический характер ферментативного выпота;
• распространённые очаги стеатонекрозов;
• обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:

• дренирование под УЗ-наведением;
• ретроперитонеоскопия;
• минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.

При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора — санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.

Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.

Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией — 4-5 недели заболевания.

При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.

При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
• системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
• выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности
• иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.

4. Реабилитация

• стол № 5п (панкреатический);
• ферменты внутрь;
• прокинетики.

Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

• электрофорез с новокаином;
• амплипульс;
• диадинамические токи;
• ультразвуковая терапия;
• ДМВ-терапия.

ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.

Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.

По показаниям — консультация хирурга.

При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.

Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

Холецистография по показаниям.

Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям — физиотерапия, ЛФК.

Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.

При наличии признаков инвалидности — МСЭК.

Показания к санаторно-курортному лечению — рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.

Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.

Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).

Лечебное питание — стол № 5.

Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

Процедуры:

• ванны углекисло-сероводородные
• углекисло-радоновые сульфидные
• жемчужные (через день)
• теплолечение
• грязевые и озокеритовые аппликации
• электрофорез грязи
• синусоидально-моделированные токи
• СМВ-терапия
• ДМВ-терапия
• диадинамические токи.

Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.