Национальные рекомендации по гастроэнтерологии панкреатит
Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.
Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.
Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.
Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.
Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Определение
Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.
Классификация
Выделяют следующие виды хронического панкреатита:
Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:
- злоупотребление спиртным;
- курение;
- повышенный уровень кальция в плазме крови;
- повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
- хроническая почечная недостаточность;
- прием некоторых медикаментов;
- отравление сильнодействующими веществами;
- пищевые отравления.
✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум
Скачать документ
Идиопатический:
- раннего начала (проявляется сильной болью);
- позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
- тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.
Наследственный:
- аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
- аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.
Аутоиммунный:
- изолированный;
- ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:
- постнекротический;
- рецидивирующий;
- ишемический;
- лучевой.
Обструктивный:
- стеноз сфинктера Одди;
- вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
- возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
- посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).
Этиология и патогенез
Интоксикация
Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.
Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.
Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.
Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.
Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.
Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:
- тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
- паддингтонский алкогольный тест;
- опросник CAGE.
Курение
Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.
Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.
Питание
Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.
✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум
Скачать документ
Наследственные факторы
Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.
У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.
Обструкция протоков ПЖ
Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:
- Травмы поджелудочной железы.
- Конкременты.
- Ложные кисты.
- Опухоли.
Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.
Эпидемиология
Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.
Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.
Смертность после первичного диагностирования ХП:
- 20% — в течение 10 лет;
- более 50% — в течение 20 лет.
15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Симптомы
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.
Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений
Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:
- боли в верхней части живота;
- недостаточность функции поджелудочной железы.
В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.
Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.
У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.
Признаки нарушения всасывания жиров:
- наличие жирных кислот в каловых массах;
- вздутие живота;
- потеря массы тела без дополнительных усилий.
При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.
Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.
Диагностика
Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.
На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.
Исследование экзокринной функции поджелудочной железы
Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:
- ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
- Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
- Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
- Дыхательный тест.
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.
В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.
Исследование эндокринной функции поджелудочной железы
Диагностика эндокринной недостаточности включает:
- определение уровня гликогемоглобина;
- определение уровня глюкозы крови натощак;
- глюкозотолерантный тест.
☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.
Оценка нутритивного статуса
Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.
Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.
Оценка включает:
- расчет ИМТ;
- констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
- оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.
Инструментальная диагностика
При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:
- УЗИ органов брюшной полости;
- эндоскопическое УЗИ;
- мультиспиральная компьютерная томография;
- МРХПГ с секретиновым тестом;
- ЭРХПГ.
Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.
Лечение
Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.
Консервативное лечение
Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.
Ее задачи:
- Отказ от алкоголя и табака.
- Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
- Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
- Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
- Нутриционная поддержка.
- Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).
✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум
Скачать документ
Хирургическое лечение
Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:
- для снятия болевого синдрома;
- при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
- при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
- при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
- при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).
Осложнения
К осложнениям хронического панкреатита относят:
- псевдокисты;
- фиброз перипанкреатической клетчатки;
- эрозивный эзофагит;
- нарушение оттока желчи;
- синдром Маллори-Вейсса;
- гастродуоденальные язвы;
- хроническую дуоденальную непроходимость;
- абдоминальный ишемический синдром;
- портальную гипертензию;
- нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
- панкреонекроз;
- протоковую аденокарциному поджелудочной железы.
Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.
Профилактика
Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.
Основные меры профилактики хронического панкреатита:
- дробное питание небольшими порциями;
- разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
- употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
- соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
- контроль массы тела.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ (ACG) ПО ВЕДЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Scott Tenner, MD, MPH, FACG1 , John Baillie, MB, ChB, FRCP, FACG 2 , John DeWitt, MD, FACG3 and Santhi Swaroop Vege, MD, FACG4
Данное руководство представляет рекомендации по ведению пациентов с острым панкреатитом (ОП). За прошедшее десятилетие появились новое понимание и разработки в диагностике, этиологии и лечении заболевания в ранней и поздней стадиях.
Так как диагноз ОП наиболее часто устанавливается на основании клинических симптомов и лабораторных тестов, выполнение КТ и/или МРТ поджелудочной железы следует зарезервировать для пациентов с неясным диагнозом, либо тех, у кого отсутствует клиническое улучшение. Сразу после поступления должен быть оценен гемодинамический статус и начата необходимая регидратация. Пациенты с органной недостаточностью и/или ССВР при возможности должны быть госпитализированы в реанимационное отделение либо ПИТ. Всем пациентам следует проводить агрессивную регидратацию, если этому не препятствуют сопутствующие сердечно-сосудистая и/либо почечная патология. Ранняя агрессивная внутривенная гидратация наиболее полезна в течение первых 12-24 часов заболевания, и имеет небольшое значение после этого срока. Пациентам с ОП и сопутствующим острым холангитом следует выполнить РХПГ в течение 24 ч после поступления. Стентирование панкреатического протока и/или постманипуляционное ректальное введение НПВС следует применять для снижения риска постманипуляционного панкреатита у пациентов высокого риска. Рутинное использование антибиотиков у пациентов с ОП и/или стерильным панкреонекрозом не рекомендуется. У пациентов с инфицированным панкреонекрозом использование антибиотиков, накапливающихся в очагах панкреатического некроза может быть полезным в откладывании интервенционного вмешательства, таким образом, снижая летальность и число осложнений. При ОП легкого течения, при отсутствии тошноты и рвоты питание может назначаться незамедлительно. При тяжелом ОП для предотвращения инфекционных осложнений рекомендуется энтеральная нутритивная поддержка, в то время как следует избегать парентерального питания. Бессимптомные панкреатические и/или внепанкреатические некрозы и/или псевдокисты не требуют интервенций, независимо от размеров, локализации и/или распространенности. У стабильных пациентов с инфицированным некрозом хирургическое (открытое) дренирование, дренирование под лучевым либо эндоскопическим контролем следует отложить предпочтительно до 4 недель, чтобы позволить сформироваться стенке вокруг некроза.
Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218
1 State University of New York, Downstate Medical Center, Brooklyn, New York, USA ; 2 Carteret Medical Group, Morehead City, North Carolina, USA ; 3 Indiana
University Medical Center, Indianapolis, Indiana, USA ; 4 Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA. Correspondence: Santhi Swaroop Vege, MD, FACG, Division of
Gastroenterology, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905 , USA. E-mail: vege. *****@***edu
Received 23 December 2012; accepted 18 June 2013
ОП является наиболее часто встречающимся заболеванием желудочно-кишечного тракта, приводящим к значительным эмоциональным, физическим и финансовым человеческим нагрузкам (1,2). В США в 2009 ОП был самым частым гастроэнтерологическим выписным диагнозом с затратами в 2,6 млрд. $ (2). Недавние исследования показали, что частота ОП в мире варьирует между 4,9 и 73,4 случаев на 100000 населения (3,4). В ближайших исследованиях было показано увеличение ежегодной встречаемости ОП. По данным эпидемиологического обзора National Hospital Discharge Survey с 1988 по 2003гг., госпитализации по поводу ОП возросли с 40 на 100000 населения в 1998г. до 70 на 100000 населения в 2002г. Несмотря на то, что частота летальных исходов ОП со временем снизилась, общепопуляционная летальность ОП осталась неизменной (1).
Со времени классификации Атланты 1992г. произошли важные изменения в определениях и классификации ОП (5). За последнее десятилетие выявлены несколько ограничений, которые потребовали пересмотра рабочей группой и интерактивным консенсусом (6). В настоящее время выделяются 2 различных фазы ОП: 1) ранняя (1 неделя заболевания), характеризующаяся системным воспалительным ответом (ССВО) и/или органной недостаточностью; и 2) поздняя (> 1 недели заболевания), характеризующаяся местными осложнениями. Важно понимать первостепенное значение органной недостаточности в определении тяжести заболевания. Среди местных осложнений выделены перипанкреатические жидкостные скопления, панкреатический и перипанкреатический некроз (стерильный или инфицированный), псевдокисты и ограниченный некроз (стерильный или инфицированный). Изолированный экстрапанкреатический некроз также включается в понятие некротизирующего панкреатита; несмотря на то, что частота осложнений (таких как органная недостаточность, инфицирование) и летальность при экстрапанкреатическом некрозе выше в сравнении с интерстициальным панкреатитом, данные осложнения все же более характерны для пациентов с некрозом именно панкреатической паренхимы (7). В настоящее время выделена третья промежуточная степень тяжести — среднетяжелый ОП, который характеризуется наличием местных осложнений при отсутствии органной недостаточности. У пациентов с ОП среднетяжелого течения может иметь место транзиторная органная недостаточность, длительностью до 48 ч. При ОП среднетяжелого течения может также усугубляться сопутствующая патология, что, однако, сопровождается низкой летальностью. Тяжелая степень ОП в настоящее время целиком определяется наличием персистирующей органной недостаточности (определяемой при помощи модифицированной шкалы Marshall) (8).
Первоначально здесь будут обсуждены вопросы диагностики, этиологии и тяжести ОП. Затем будет обращено внимание на раннее ведение ОП, с последующим обсуждением ведения осложненного заболевания, главным образом, панкреатического некроза. Раннее ведение основывается на улучшении нашего понимания агрессивной внутривенной гидратации, которая при раннем начале снижает количество осложнений и летальность (9,10). Будут рассмотрены эволюционирующие походы к антибактериальной терапии, нутритивной поддержке; эндоскопические, лучевые, хирургические и другие малоинвазивные вмешательства.
При подготовке данного документа производился поиск в базе MEDLINE с помощью OVID интерфейса, используя ключевой термин «острый панкреатит». Учитывались клинические исследования, обзоры, рекомендации и мета-анализы, проводившиеся с 1966 по 2012гг. без языковых ограничений, кроме того рассмотрены клинические исследования и обзоры, известные авторам. Для оценки силы рекомендации и степени доказательности использовалась система GRADE (11). Расшифровка степеней доказательности и силы рекомендаций показана в Таб. 1.
Таблица 1. Система GRADE качества доказательств и силы рекомендаций
Высокая степень | Дальнейшее исследование не изменит принятого мнения и не окажет влияния на оценку эффект |
Средняя степень | Дальнейшее исследование может оказать важное влияние на принятое мнение в оценке эффекта и может поменять данные оценки |
Низкая степень | Высокая вероятность, что дальнейшее исследование может оказать важное влияние на принятое мнение в оценке эффекта и поменяет данные оценки |
Очень низкая степень | Нет точной оценки эффекта |
Каждый раздел документа выделяет ключевые рекомендации по теме раздела, сопровождаемые кратким изложением подтверждающих фактов. Сводка всех рекомендаций представлена в таблице 2.
ДИАГНОСТИКА
Рекомендации
Диагноз ОП наиболее часто устанавливается при наличии двух из трех следующих критериев: 1) связанная с заболеванием абдоминальная боль 2)повышение уровней сывороточной амилазы или липазы более, чем в 3 раза выше верхней границы нормы и/или 3) характерные признаки при использовании визуализационных методик (сильная рекомендация, средний уровень доказательности) Контрастно-усиленную компьютерную томографию (КУКТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) поджелудочной железы следует применять у пациентов, у которых неясен диагноз, либо отсутствует улучшение в течение 48-72 часов после госпитализации (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности)
Диагностика: клинические проявления
У пациентов с ОП обычно отмечается боль в эпигастральной области либо в левом подреберье. Боль обычно описывается, как постоянная с иррадиацией в спину, грудь, либо по фланкам, однако данное описание неспецифично. Боль обычно острая, но интенсивность может и варьировать. Интенсивность и локализация боли не связаны с тяжестью заболевания. Боль, описываемая, как тупая, коликообразная, либо локализующаяся в нижнем отделе живота не характерна для ОП и предполагает другую этиологию. У пациентов с атипичной клиникой в диагностике помогают визуализационные методики.
Диагностика: лабораторные параметры
Использование амилазы сыворотки крови для диагностики ОП ненадежно, в связи с ограниченной специфичностью, чувствительностью, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов, в связи с чем предпочтительно определение липазы сыворотки крови. Сывороточная амилаза обычно повышается в течение нескольких часов после начала симптоматики и возвращается к нормальным уровням через 3-5 дней; тем не менее, ее уровень может быть нормальным и при поступлении у 1/5 пациентов (12,13). По сравнению с липазой, сывороточная амилаза быстрее
снижается до нормального уровня. Уровень сывороточной амилазы может быть нормальным при алкогольно-индуцированном панкреатите и гипертриглицеридемии (гиперлипидемии). Концентрация сывороточной амилазы может быть высокой и при отсутствии ОП при макроамилаземии (синдром, характеризующийся формированием крупных молекулярных комплексов между амилазой и абнормальными иммуноглобулинами), у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией, с болезнями слюнных желез и при экстрапанкреатической абдоминальной патологии воспалительной природы, включая аппендицит, холецистит, кишечную непроходимость или мезентериальную ишемию, пептические язвы и гинекологические заболевания.
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Источник
