Национальные рекомендации лечения панкреатита

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.  

Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции. 

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

• злоупотребление спиртным;
• курение;
• повышенный уровень кальция в плазме крови;
• повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
• хроническая почечная недостаточность;
• прием некоторых медикаментов;
• отравление сильнодействующими веществами;
• пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум

Скачать документ

Идиопатический:

• раннего начала (проявляется сильной болью);
• позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
• тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

• аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
• аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

• изолированный;
• ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

• постнекротический;
• рецидивирующий;
• ишемический;
• лучевой.

Обструктивный:

• стеноз сфинктера Одди;
• вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
• возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
• посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.

Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.

Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.

Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.

Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.

Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

• тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
• паддингтонский алкогольный тест;
• опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.

✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум

Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

1. Травмы поджелудочной железы.
2. Конкременты.
3. Ложные кисты.
4. Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

• 20% — в течение 10 лет;
• более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.

Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.

Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений

Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

• боли в верхней части живота;
• недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

• наличие жирных кислот в каловых массах;
• вздутие живота;
• потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.  

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

1. ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
2. Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
3. Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
4. Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

• определение уровня гликогемоглобина;
• определение уровня глюкозы крови натощак;
• глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.

Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.

Оценка включает:

• расчет ИМТ;
• констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
• оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическое УЗИ;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• МРХПГ с секретиновым тестом;
• ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

1. Отказ от алкоголя и табака.
2. Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
3. Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
5. Нутриционная поддержка.
6. Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

Скачать документ

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

• для снятия болевого синдрома;
• при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
• при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
• при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
• при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

• псевдокисты;
• фиброз перипанкреатической клетчатки;
• эрозивный эзофагит;
• нарушение оттока желчи;
• синдром Маллори-Вейсса;
• гастродуоденальные язвы;
• хроническую дуоденальную непроходимость;
• абдоминальный ишемический синдром;
• портальную гипертензию;
• нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
• панкреонекроз;
• протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

• дробное питание небольшими порциями;
• разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
• употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
• соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
• контроль массы тела.  

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество хирургов
• Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

• Острый алкогольно-алиментарный – 55%
• Острый билиарный – 35%
• Острый травматический 2 – 4 %
• Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

• Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% — легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
• Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза — реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.

Смертность 6-12 на 1 млн. населения.

Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%

С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;

К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;

К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;

К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;

К85.8 – Другие виды острого панкреатита;

К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

• ОП лёгкой степени — панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
• ОП средней степени — с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной — не более 48 часов органной недостаточности.
• ОП тяжёлой степени — с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

2. Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

• перитонеальный синдром;
• олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;
• Hb более 160 г/л;
• лейкоцитов более 14 х109/л;
• глюкоза крови более 10 ммоль/л;
• мочевина более 12 ммоль/л;
• метаболические нарушения по ЭКГ;
• вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
• при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
• распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
• отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы:

• 5 признаков — с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
• 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
• 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам — клинико-лабораторные критерии ОП:

• признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
• гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
• гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
• СРБ >120мг/л;
• шок (САД2 2
• почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
• желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
• коагулопатия (тромбоциты 

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

• интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
• быстро прогрессирующая желтуха;
• отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
• признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТА (МРТ):

• неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
• необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

• для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
• при прогрессировании заболевания;
• при отсутствии эффекта от лечения;
• для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе

Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка — признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

Определяют:

• показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
• УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

Для мониторинга ПИ рекомендуется:

• динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
• не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
• в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

Возможные исходы к концу IВ фазы:

• рассасывание сроком до 4 недель;
• асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
• септическая секвестрация (гнойные осложнения).

Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации

Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты:

• стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
• на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.

При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.

Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции («перекрест фаз»).

Инфицированный панкреонекроз:

• отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
• не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

Верификация гнойных осложнений:

• прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
• на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
• положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

2.1 Жалобы и анамнез

Подозрение на острый панкреатит:

• выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
• многократная рвота;
• напряжение мышц в верхней половине живота.

Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.

Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

Начало ОП — время появления абдоминального болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента.

Для острого панкреатита характерны:

• олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;

Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:

• живот обычно мягкий во всех отделах;
• небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
• положительный симптом Керте;
• симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.

2.3 Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (развернутый)
• Биохимический анализ крови (развернутый)
• Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.

3. Лечение

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

3.1 Консервативное лечение

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания

Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение ОП лёгкой степени

Госпитализация в хирургическое отделение.

Базисный лечебный комплекс:

• голод;
• зондирование и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• анальгетики;
• спазмолитики;
• инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени

Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

Основной вид лечения – консервативная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Специализированное лечение:

• ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
• активная реологическая терапия;
• инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
• антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
• эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
• при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени

Госпитализация в ОРИТ.

Основной вид лечения – интенсивная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Рекомендуются:

• экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
• назогастральное зондирование для декомпрессии;
• при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
• коррекция гиповолемических нарушений;
• эпидуральная блокада;
• дезагрегантная антитромботическая терапия.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата

У большинства пациентов лечение консервативное.

Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:

• продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
• лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
• нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
• системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы);
• иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера — менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

Псевдокисты большого размера — более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) — наружное дренирование.

Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

• инфицирование;
• кровотечение в полость кисты;
• перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
• сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

Показание к лапароскопии:

• перитонеальный синдром;
• необходимость дифференциальной диагностики;
• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки ОП:

• отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
• выпот с высокой активностью амилазы — в 2-3 раза больше амилазы крови;
• стеатонекрозы.

Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:

• геморрагический характер ферментативного выпота;
• распространённые очаги стеатонекрозов;
• обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:

• дренирование под УЗ-наведением;
• ретроперитонеоскопия;
• минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.

При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора — санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.

Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.

Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией — 4-5 недели заболевания.

При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.

При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
• системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
• выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности
• иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.

4. Реабилитация

• стол № 5п (панкреатический);
• ферменты внутрь;
• прокинетики.

Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

• электрофорез с новокаином;
• амплипульс;
• диадинамические токи;
• ультразвуковая терапия;
• ДМВ-терапия.

ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.

Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.

По показаниям — консультация хирурга.

При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.

Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

Холецистография по показаниям.

Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям — физиотерапия, ЛФК.

Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.

При наличии признаков инвалидности — МСЭК.

Показания к санаторно-курортному лечению — рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.

Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.

Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).

Лечебное питание — стол № 5.

Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

Процедуры:

• ванны углекисло-сероводородные
• углекисло-радоновые сульфидные
• жемчужные (через день)
• теплолечение
• грязевые и озокеритовые аппликации
• электрофорез грязи
• синусоидально-моделированные токи
• СМВ-терапия
• ДМВ-терапия
• диадинамические токи.

Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.