На дне острой язвы желудка
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Острая с прободением (K25.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 
Классификация
По клиническому течению:
1. Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма — дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация — распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.
По локализации прободной язвы:
— язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);
—
пилородуоденальная
язва;
— сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);
— прободение пептических язв
анастомозов
.
По фазе перитонита (клиническому периоду):
— химический перитонит (период первичного шока);
— бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
— разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса).
Этиология и патогенез
Является следствием процесса «разъедания» пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 10
Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.
Перфоративная язва встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.
Факторы и группы риска
Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.
Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота — живот очень твердый («доскообразное» напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.
Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода — до 10-12 часов.
Следующий период — гнойный перитонит — всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.
В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,
лапароскопия
(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
— острый аппендицит;
— острый холецистит;
— перфорация опухоли;
— печеночная колика;
— острый панкреатит;
— мезентериальный тромбоз;
— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
— почечная колика;
— инфаркт миокарда;
— нижнедолевая пневмония;
— плеврит;
— пневмоторакс.
Осложнения
Возможные осложнения:
—
перитонит
;
—
гиповолемия
;
— сепсис;
— дистрибутивный шок.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв — закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).
Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:
— наличие распространенного перитонита;
— высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);
— молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.
Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:
— язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
— сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;
Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:
— сочетанная форма язвенной болезни;
— повторное прободение язвы;
— язва желудка.
Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.
В дальнейшем обязательна
эрадикация Н.pylori
и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Прогноз
Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
1. Адекватная терапия язв желудка.
2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Острая язва желудка
Чаще множественные (60%). Возникают чаще на фоне поверхностного и гипертрофического гастритов. Обычно небольших размеров (0,5-1,0 см в диаметре), края ровные, гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налётом. Острые язвы эпителизируются в течение 2-4 недель с образованием нежного рубца и не сопровождаются деформацией желудка. Локализация: малая кривизна и задняя стенка средней трети тела желудка и в области угла желудка. Острые язвы желудка могут быть плоскими и глубокими, форма чаще округлая, реже — полигональная (слияние нескольких язв).
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Плоская острая язва желудка
Диаметр от 0,5 до 2,0 см, чаще около 1,0 см. Округлой формы, края невысокие, ровные, чётко очерчены, вокруг ярко-красный ободок. Дно покрыто геморрагическим налётом или налётом фибрина, который может быть от беловато-жёлтого до тёмно-коричневого цвета. Слизистая вокруг язвы умеренно отёчна, слабо гиперемирована, на ней часто бывают эрозии, при инструментальной пальпации мягкая, повышена контактная кровоточивость.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Глубокая острая язва желудка
Имеет вид конусообразного дефекта чаще от 1,0 до 2,0 см в диаметре. Хорошо выражены приподнятые края язвы. Дно покрыто коричневым налётом или сгустком крови.
Биопсия: зона некротизированной ткани с периульцерозной лейкоцитарной инфильтрацией, изменение сосудов (расширение, стаз), лейкоцитарное пропитывание, фибринозный налёт в краях и дне, в отличие от хронической язвы нет разрастания соединительной ткани, нет структурной перестройки с метаплазией слизистой и атрофией желез.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Изъязвление Дьелафуа
Относится к острым язвам. Встречается редко и сопровождается массивным кровотечением из артерий. Локализуется в своде желудка с переходом на тело по большой кривизне верхней трети тела желудка. Никогда не встречается на малой кривизне и в пилорическом отделе (участках преимущественной локализации хронической язвы). Массивные кровотечения из язвы обусловлены особенностями её локализации. Параллельно малой и большой кривизне желудка, на расстоянии 3-4 см от них располагается зона шириной 1-2 см, где первичные ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой. Там они изгибаются в виде дуги и образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышечные слои. Эта зона названа Voth (1962) «сосудистой ахиллесовой пятой желудка». При образовании в этой зоне острых язв может произойти аррозия крупного артериального сосуда и возникнуть массивное кровотечение. При выявлении острого изъязвления в этой зоне с кровотечением показана неотложная операция. Консервативное лечение бесперспективно.
Хроническая язва желудка
Зависит от локализации, стадии заживления, частоты обострения. Локализация: чаще по малой кривизне (50%), в области угла желудка (34%), в пилорической зоне. По большой кривизне редко — 0,1-0,2%. Чаще одиночные (70-80%), реже — множественные. Диаметр от 0,5 до 4,0 см,но может быть и больше — до 10 см. Большие язвы располагаются на малой кривизне и задней стенке.
[29], [30], [31], [32], [33]
Острая стадия язвы желудка
Язва округлой формы, края высокие, чётко очерченные, склоны язвенного кратера обрываются. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована и вокруг язвы имеет вид приподнятого вала, который чётко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно может быть гладким или неровным, чистым или покрытым налётом фибрина от жёлтого до тёмно-коричневого цвета. Неровным дно бывает при глубоких язвах. Проксимальный край язвы чаще всего подрыт, а дистальный, обращённый к привратнику, сглаженный, террасообразный (пища ведёт к механическому сдвигу слизистой оболочки). При выраженном отёке слизистой желудка вход язвы может оказаться закрытым. В таком случае на место язвы указывают конвергирующие складки слизистой оболочки. Глубина язвы зависит от воспалительного вала и отёка слизистой вокруг язвы. При выраженном отёке язва выглядит глубже. Иногда под проксимальным краем образуется застой пищи, пища разлагается, что ведёт к тому, что часть язвы как бы углубляется.
При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия, вал уплощается, язва становится менее глубокой, на дне появляются грануляции, форма язвы становится овальной или щелевидной. Язва может делиться на несколько. Характерно наличие конвергирующих складок, идущих по направлению к язве. Заживление часто сопровождается отторжением фибринозного налёта, при этом образуется грануляционная ткань и язва приобретает характерный вид — «перцово-солевая» язва (красно-белая). щие складки).
При заживании язвенного дефекта сначала исчезают воспалительные изменения в слизистой около язвы, а затем заживает и сама язва. Это используется для определения прогноза: когда воспалительные явления вокруг язвы исчезнут, это показывает, что она находится в процессе излечения. И наоборот, если гастрит не исчез, вероятность излечения язвы незначительна и можно ожидать обострения.
[34], [35], [36], [37], [38]
Постязвенный рубец
Чаще заживление язв сопровождается образованием линейного рубца, реже — рубца звёздчатого. Выглядят как нежные, блестящие, розовые, втянутые в слизистую оболочку. Свежий гиперемированный язвенный рубец — стадия незрелого красного рубца — рецидивирует чаще. При замещении грануляционной ткани на волокнисто-соединительную рубец становится белесоватым — стадия зрелого белого рубца. Отмечается конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к рубцу. Редко заживление хронической язвы не сопровождается деформацией слизистой оболочки желудка. Обычно рубцевание ведёт к выраженному нарушению рельефа: деформации, рубцы, сужения. Грубые деформации — результат частых обострений.
Через стадию линейного рубца, перпендикулярного малой кривизне. Разделение язв на целующиеся. Заживление через линейный рубец, параллельный малой кривизне (обычно гигантские язвы).
Каллёзная язва желудка
Длительно незаживающие язвы становятся каллёзными. Этот диагноз можно ставить только при длительном наблюдении. Края высокие, ригидные, подрытые, как бы омозолелые, дно неровное, бугристое, с некротическим налётом. Слизистая бугристая, инфильтрированная, чаще локализуется на малой кривизне. Чем больше диаметр, тем более вероятна её малигнизация. Необходимо проводить биопсию. При первом осмотре диагноз не ставится. Если язва не заживает в течение 3 месяцев — ставится диагноз и берётся биопсия.
[39], [40], [41], [42]
Старческие язвы желудка
Возникают на фоне атрофического гастрита. Чаще на задней стенке средней трети тела желудка. Одиночные. Плоские. Воспалительные изменения выражены слабо. Под влиянием терапии быстро заживают и через короткий срок появляются там же.
Прободная язва
Прободение возникает чаще во время обострения. Часто ему предшествует физическая нагрузка, нервно-психическое перенапряжение и др. Видны отвесные белесоватые края, отверстие без дна. Язва ограничена ригидными каллёзными краями, имеет форму цилиндра или усечённого конуса, обращённого в просвет желудка. Часто заполнена кусочками пищи или некротическим налётом.
Пенетрирующая язва
Это язва, которая распространяется за пределы стенки желудка в окружающие органы и ткани.
Выделяют три стадии течения пенетрирующей язвы:
- Проникновение язвы (некроза) через все слои стенки желудка.
- Фибринозное сращение с прилежащим органом.
- Завершённая перфорация и проникновение в ткань прилежащего органа.
Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Они имеют округлую, реже полигональную форму, глубокие, кратер обрывистый, края высокие, в виде вала, чётко отграничены от окружающей слизистой. Размеры от 0,5 до 1,0 см. На стенках и в глубине язвы грязно-серый налёт.
Сифилитическая язва
Болевой синдром менее выражен. Часто сопровождается желудочным кровотечением. Секреция снижена вплоть до ахолии. Свежая язва, образовавшаяся из гумм, отличается большим проникновением в подслизистый слой, изъеденностью краёв и утолщением их. Дно покрыто грязно-жёлтым, желеобразным налётом, по периферии видны гуммы, отграничивающие язву от нормальной слизистой. Их много. При длительном течении края грубо утолщённые, склерозированы, дно очищается, в этом периоде сифилитическую язву трудно отличить от каллёзной. В соскобе — бледная спирохета.
Туберкулёзная язва
Встречается редко. Всегда имеются в наличии другие признаки туберкулёза. Размеры до 3,0 см. 2-3 язвы расположены одна за другой. Желудок плохо расправляется воздухом. Перистальтика вялая или отсутствует. Края в виде кружев от центра к периферии. Дно покрыто тусклым грязно-жёлтым налётом.
Гигантские язвы желудка
Единого мнения, какую язву считать гигантской, нет: от 7 до 12 см и более. Локализуются в основном по большой кривизне. Наклонность к малигнизации большая. Язва более 2 см озлокачествляется в 10% случаев, более 4 см — до 62%. Дифференциальный диагноз проводят с раком. Летальность 18-42%. Кровотечение в 40% случаев. Лечение -хирургическое.
Источник
