Монографии по острому панкреатиту

Скачать бесплатно книгу: Острый панкреатит, Яицкий Н.А.

Год выпуска: 2003

Автор: Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Острый панкреатит — асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает особое положение по своей природе и тяжести страдания. Еще 25 лет тому назад острый панкреатит составлял 0,5-1,0% от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время его частота возросла в 10-15 раз. В группе хирургических заболеваний, требующих срочного стационарного лечения, острый панкреатит по частоте занимает второе место после острого холецистита. Число больных, госпитализированных с острым панкреатитом в Санкт-Петербурге в 1991 году, составляло 2371, а в 1997 году достигло 4150. Из них было оперировано в 1991 году — 356; в 1997 году эта цифра составила 521. Это объясняется двумя причинами: увеличением абсолютного числа больных и улучшением диагностики.
Несмотря на определенные успехи в лечении заболевания, сохраняется высокая летальность, которая составляет 4-19%, а при деструктивных, особенно тяжелых формах — 20-80%; послеоперационная летальность составила в 1997 году в Санкт-Петербурге 20,9%, в 2001 году — 17,8%. У 25% больных развиваются осложнения. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет около 80%.
Проблемам острого панкреатита посвящено огромное число публикаций в периодических изданиях и целый ряд монографий (Лобачев С.В., 1953; Елецкая О.И., 1971; Акжигитов Г.Н., 1974; Лащевкер В.М., 1978; Филин В.И., 1982; Савельев B.C. с соавт., 1983). Однако в последние годы произошла существенная переоценка многих патогенетических положений, принципов и методов диагностики и лечения этого заболевания. Остается много проблем, которые требуют продолжения дискуссии. Все это явилось поводом для того, чтобы вновь обратиться к этой теме и поделиться с читателем опытом лечения больных острым панкреатитом. Этот опыт основан на результатах лечения 4252 больных острым панкреатитом, из которых у 512 (12,1%) имели место тяжелые деструктивные и осложненные формы заболевания.
Авторы с благодарностью воспримут все отклики на содержание книги, как критического и дискуссионного, так и комплиментарного характера.

Содержание книги

«Острый панкреатит»

История учения об остром панкреатите
Эпидемиология острого панкреатита
Анатомия поджелудочной железы
Физиология поджелудочной железы
Этиология острого панкреатита
Патогенез острого панкреатита
Патологическая анатомия острого панкреатита и его осложнений
Классификация острого панкреатита
Клиническая картина острого панкреатита
Диагностика острого панкреатита

  1. Лабораторная диагностика острого панкреатита
  2. Исследование показателей иммунного статуса
  3. Специальные инструментальные методы обследования

Оценка тяжести клинического течения острого деструктивного панкреатита
Течение острого деструктивного панкреатита и его осложнений
Дифференциальный диагноз острого панкреатита
Лечебная тактика при остром панкреатите
Принципы и методы терапии при остром панкреатите
Хирургическое лечение острого панкреатита

  1. Показания к оперативному лечению
  2. Методы оперативного лечения острого панкреатита
  3. Малоинвазивные методы лечения осложненного нанкреонекроза
  4. Хирургическое лечение панкреатогенных кист
  5. Результаты лечения и прогноз при остром панкреатите

Библиографический список

Источник

О. Б. Милонов, В.И Соколов

Панкреатит является сложным полиэтиологическим забо­леванием, которое в последние годы стало встречаться особенно часто. В основе его лежат воспалительно-дегене­ративные изменения поджелудочной железы, которые в острых случаях могут привести к необратимому панкреонекрозу, а в хронических — к развитию фиброза и жесто­кого болевого синдрома, нередко превращающего больных в тяжелых инвалидов.

Проблеме диагностики и лечения острых и хрониче­ских панкреатитов только за последние 10—12 лет были посвящены XXI Конгресс международного общества хи­рургов, I Конгресс международного общества гастроэнте­рологов, XXVIII Всесоюзный съезд хирургов, VI съезд хирургов БССР и другие авторитетные форумы хирургов и интернистов. Вместе с тем многие аспекты этой пробле­мы остаются спорными и требуют дальнейшего разре­шения.

Применение в клинической практике ингибиторов пан­креатических ферментов позволило резко снизить количе­ство летальных исходов и улучшить результаты лечения при остром панкреатите, однако все еще остается высоким процент его перехода в хроническую форму.

Диагностика и комплексное лечение хронического пан­креатита в клиниках всего мира представляют значитель­ные трудности. Очень часто это заболевание протекает со стертыми симптомами, скрываясь под диагнозом гастрита, дуоденита, холецистита, колита и т. д. Нередко, наоборот, у больных с выраженным болевым синдромом, присущим панкреатиту, обнаруживают картину «брюшной ангины»— следствия атеросклеротического поражения чревного ствола.

Не менее сложной является и хирургическая тактика при этом заболевании. Одни авторы предпочитают расширенные операции на поджелудочной железе (панкреатэктомии, панкреатодуоденальные резекции), другие склон­ны к щадящим операциям, которые, к сожалению, не всегда эффективны.

В монографии О. Б. Милонова и В. И. Соколова «Хро­нический панкреатит» авторы раскрывают с современных позиций вопросы этиологии и патогенеза этого заболева­ния, обобщают основные сведения по диагностике разно­образных проявлений патологии поджелудочной железы (павкреатография, сканирование, дуоденоскопия, рентгенотелевидение и т. п.), подводят итоги многолетних на­блюдений в области лечения и хирургической тактики при различных формах хронического панкреатита.

Читайте также:  Запеченная куриная грудка для панкреатита

Рекомендуемая читателю монография основана на большом клиническом опыте кафедры госпитальной хи­рургии I Московского медицинского института им. И. М. Се­ченова и отделения хирургии печени и желчных путей Всесоюзного научно-исследовательского института клини­ческой и экспериментальной хирургии Министерства здра­воохранения СССР. Она может принести пользу в практи­ческой деятельности не только хирургам, но также тера­певтам и эндокринологам.

Своевременная диагностика и лечение хронического панкреатита до сегодняшнего дня остаются актуальной задачей для хирургов и терапевтов.

Еще сорок лет назад хронический панкреатит считали редким заболеванием, которое врачи не умели распозна­вать до операции. Чаще всего фиброз поджелудочной же­лезы был находкой патологоанатома. В последние годы значительно увеличилось число больных острым холеци­ститом и панкреатитом. По данным Б. В. Петровского (1968), на долю острого панкреатита среди всех острых заболеваний органов брюшной полости приходится столь­ко процентов, сколько составляют ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и прободная язва, вместе взятые.

Отсутствие единой тактики в лечении острого панкреа­тита, неполноценная или несвоевременная терапия забо­леваний, на фоне которых развивается панкреатит, по­вторные панкреатические кризы нередко способствуют пе­реходу патологического процесса в хроническую форму.

Различным аспектам проблемы панкреатита за послед­ние годы посвящались конгрессы и симпозиумы во Фран­ции (1963), ГДР (1964), США (1965), Советском Союзе (1968, 1971), Румынии (1970), Италии (1971) и других странах.

Мы обобщили десятилетний опыт комплексного лече­ния более 600 больных хроническим панкреатитом, наблю­давшихся в госпитальной хирургической клинике I Мо­сковского медицинского института, Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР и Московской городской больнице № 67. Настоящая работа выполнена в отделении хирургии печени и желчных путей Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здра­воохранения СССР, руководимого академиком Б. В. Пет­ровским.

В данной работе мы в первую очередь хотели осветить сущность хронического панкреатита, его патогенез и осо­бенности клиники.

В монографии дана оценка современным методам диаг­ностики заболеваний поджелудочной железы, а также наи­более эффективным способам консервативного и оператив­ного лечения хронического панкреатита.

Если настоящая монография поможет практическому врачу правильно и своевременно распознавать это тяжелое заболевание, а также патогенетически подходить к вопро­сам лечения последнего, причем начинать его в возможно более ранние стадии болезни, мы сочтем свою задачу вы­полненной.

Источник

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Идиятова И.Ю.

1

Кузьмина Л.К.

1

Стяжкина С.Н.

1

1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Острый панкреатит – асептическое воспаление, в основе которого лежат некробиоз клеток поджелудочной железы и ферментная аутоагрессия с последующим прорывом панкреатического секрета под капсулу органа, некрозом и дистрофией железы, дальнейшим распространением панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и присоединением вторичной гнойной инфекции. Является распространенной экстренной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, по частоте занимающее 3-е место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. На долю острого панкреатита приходится 9% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины. Характеризуется высоким уровнем летальности, несмотря на совершенствование различных методов консервативного и хирургического лечения. В статье рассматривается классификация, этиология, патогенез заболевания. Представлен клинический пример с отечной формой острого панкреатита.

острый панкреатит

панкреонекроз

этиология

патогенез

классификация

статистика

1. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002г.

2. Абдоминальная хирургия: В 2 томах/Григорян Р.А.– М.: ООО «Медицинское информационное агенство» — 2006г.

3. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. М.: Медпрактика, 2005

4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. Анестезиология и реаниматология 1999

Острый панкреатит — асептическое воспаление, в основе которого лежат некробиоз клеток поджелудочной железы и ферментная аутоагрессия с последующим прорывом панкреатического секрета под капсулу органа, некрозом и дистрофией железы, дальнейшим распространением панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и присоединением вторичной гнойной инфекции. 

В 90% случаев наблюдается незначительный аутолиз тканей, для которго характерен  только отек  поджелудочной железы и умеренные боли. В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический некроз ткани с метаболическими нарушениями, гипотензией, секвестрацией жидкости, полиорганной недостаточностью и летальным исходом.

Актуальность проблемы

Острый панкреатит  — одно из самых распро­страненных и тяжелых заболеваний, которое является актуальной проблемой экстренной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на совершенствование различных методов консервативного и хирургического лечения этого тяжелого заболевания, по данным мировой статистики летальность остается на достаточно высоком уровне: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Можно перечислить основные причины,  препятствующие ощутимому прогрессу в лечении этого заболевания:

  • развитие некротических форм острого панкреатита, которое наблюдается в течение 1—2-х суток болезни, и именно в это время терапевтическое воздействие должно быть максимально эффективно;
  • присоединение гнойно-септических осложнений и позднее их выявление;
  • развитие полиорганной недостаточности;
  • несвоевременная  госпитализация больных в стационар, и поздняя диагностика различных осложнений острого панкреатита;
  • недооценка степени тяжести заболевания и, соответственно, неадекватный выбор лечебной тактики.
Читайте также:  Рецепты сухого печенья при панкреатите

Во многом широкую вариацию данных летальности объясняет отсутствие единой классификации острого панкреатита.

Эпидемиология

Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит по частоте занимает 3-е место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. На долю острого панкреатита приходится 9% среди острых заболеваний органов брюшной полости.  Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез

Среди причин, вызывающих заболевание, выделяют две основные: билиарный панкреатит и алкогольный. Частота холелитиаза при остром панкреатите колеблется от 41,3 до 80 %, причем у женщин конкременты выявляются 2 раза чаще, чем у мужчин.

В небольшом проценте наблюдений острый панкреатит вызывают рак поджелудочной железы и хирургические вмешательства, а также лекарственные препараты, метаболические расстройства, травма, инфекции, васкулиты, неспецифические заболевания.

В основе заболевания, как уже говорилось выше,  лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов. Активизации ферментов могут способствовать: 

  • Желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, в 63% случаев сопровождающиеся  спазмом сфинктра Одди; калькулезный процесс — камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний — билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. В поддержку этой теории можно привести тот факт, что общий канал (ампула), по данным холангиографии, у лиц, болевших панкреатитом, наблюдается почти в 90 %, а у лиц с желчнокаменной болезнью, не имевших в анамнезе эпизодов панкреатита, — всего у 20—30 %.
  • Чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи. Известно, что алкоголь усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди. Это может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках.

Также увеличивается  проницаемость стенок мелких протоков для макромолекул панкреатического сока.  Алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы, создает предпосылки для повышения давления в протоках. Таким образом, создаются условия для проникновения энзимов в паренхиму, активации протеолитических ферментови аутолиза клеток поджелудочной железы.

  • Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинктера Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатический проток — дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием острого панкреатита.
  • Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабетом, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе «фермент-ингибитор». У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды.
  • .Пищевые и химические отравления — алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии.
  • Травмы поджелудочной железы — непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на двенадцати перстной кишке, желчных путях) может приводить к острому панкреатиту.
  • Аллергическая теория — особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных острым панкреатитом многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии.

Практически чаще имеет место совокупность нескольких из перечисленных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям.

Под влиянием одной из приведенных причин или комбинации их происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы и аутолиз ее, в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани. При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы «трипсин-ингибитор». При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами,  и равновесие в системе восстанавливается. При значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание поджелудочной железы, развивается острый панкреатит.

Классификация

В большинстве стран принята Международная классификация (Атланта, 1992), дополненная на ХI  Всероссийском съезде хирургов 2000 г. в Волгограде, по которой различают:

1.Отечный (интерстициальный) острый панкреатит.

Макроскопически можно отметить отек паренхимы железы, исчезновение дольчатости и четких границ, появление единичных жировых некрозов и мелких кровоизлияний, а в сальниковой сумке – незначительного количества серозно-геморрагического выпота. Такие изменения нередко ошибочно расценивают как очаговый панкреонекроз.

Читайте также:  Народные средства при обострении панкреатита

2.Стерильный панкреонекроз (период стихания первичной интоксикации и отграничения        некрозов, стабилизация состояния пациента, мнимое благополучие).

При панкреонекрозе макроскопическая картина более яркая. Поджелудочная железа обычно резко увеличена в размерах и отчетливо уплотнена вследствие воспалительного отека, с множественными и сливающимися пятнами жирового некроза. Поверхность железы и даже окружающей клетчатки, корня брыжейки тонкой и толстой кишки может иметь геморрагическую имбибицию без отчетливых границ, часто черного цвета (воздействие протеолитических ферментов на компоненты крови).

3.Инфицированный панкреонекроз (отек, некроз и инфильтрация тканей в зонах панкреатогенной агрессии, ухудшается состояние больного, появляются клинико-лабораторные признаки инфицирования, возможно присоединение системной воспалительной реакции, сепсиса, рецидив полиорганной недостаточности, отек).

По клинической картине и степени тяжести различают:

  1. Легкий острый панкреатит (90-95% случаев). Наблюдается  интерстициальный отек, микроскопический некроз панкреатоцитов.  Больным при тяжелом состоянии лечение проводится  в интенсивной терапии, при легком и среднетяжелом состоянии —  в хирургических отделениях.
  2. Тяжелый острый деструктивный панкреатит(5-10% случаев) с местными и общими органными осложнениями.  Все эти больные до стабилизации состояния находятся в отделении интенсивной терапии – реанимации.

Приводим клиническое наблюдение с отечной формой острого панкреатита:

Больной Х, 28ми лет, мужского пола поступил в хирургическое отделение 1 РКБ с жалобами на боли в области живота:  высокой интенсивности, жгучего характера, во всей эпигастральной области. Боли беспокоят постоянно, иррадиируют в поясничную область. Жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей с примесью желчи, возникшую через 2 часа после еды, рвота многократная, облегчения не приносит. Жалобы на вздутие живота. Больным считает себя с января 2015 года, когда впервые появились характерные боли в области эпигастрия. Боли усиливались через 20 – 30 минут после приема жирной и жареной пищи, улучшение наступало после приема анальгина и панкреатина в таблетках, появилась задержка газов. В июле 2015 г. лечился в ЦРБ по месту проживания по поводу спаечной кишечной непроходимости – разрешена консервативно. 6 сентября 2015 года пациент вновь почувствовал боли, которые возникли после употребления тяжелой, жирной пищи и алкоголя. Общая слабость, приступообразные боли в эпигастральной области возникшие через 2 часа после приема жирной пищи.

Аппетит сохранен, извращений аппетита, отвращения к пище нет. Жажда повышена – выпивает за сутки около 2.5 литров воды. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды. Симптомы Холстеда, Турнера, Кудлена отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Имеется болезненности в зоне Шофара, точке Дежардена; в зоне Скульского – Губергрица.

За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В общем анализе крови повышено СОЭ и лейкоцитоз. В биохимическом анализе — гипергликемия. Общий анализ мочи и коагулограмма без особенностей. Заключение УЗИ органов брюшной полости — диффузные изменения поджелудочной железы с увеличенной головкой.

В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Поставлен окончательный клинический диагноз – острый панкреатит, отечная форма. Осложнения основного заболевания отсутствуют. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Проведено следующее лечение: режим стационарный, диета 5 дней голод, затем стол № 1, медикаментозная терапия (гастроцепин по 1 таблетке 3 раза в день, эуфиллин внутривенно капельно 1 раз в день, анальгин внутримышечно по 1 ампуле 2 раза в день, контрикал внутривенно капельно 1 раз в день, пиридоксин по 1 таблетке 3 раза в день). Рекомендовано санаторно – курортное лечение, соблюдение диеты. В ходе лечения отмечалась положительная динамика, значительно меньше стали беспокоить боли,  однако еще периодически возникают приступы боли, купирующиеся обезболивающим средством, вводимым внутримышечно.

Заключение. В ходе исследования нами было изучено 15 историй болезней. Было выявлено, что 55% случаев острого панкреатита имеют алиментарно-алкогольную этиологию, 35% — билиарную, 2-4%  развилось на фоне травмы поджелудочной железы, 6-8% имеют другие этиологические факторы. Причем среди лиц мужского пола преобладает алкогольная форма острого панкреатита, которая почти в половине случаев протекает как тяжелый деструктивный панкреатит. У женщин острый панкреатит на фоне ЖКБ наблюдается чаще, чем у мужчин; при этой форме наличие деструктивных форм отмечается в каждом 5 случае.

Отечная форма острого панкреатита наблюдалась в 80-85% случаев, некротическая (панкреонекроз) – в 15-20%.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости, высокий процент летальности в структуре острого панкреатита определяет высокую медико-социальную актуальность проблемы. В связи с этим в ранней диагностике и лечении тяжелых форм острого панкреатита и их осложнений должен быть комплексный подход, учитывающий этио-патогенетический фактор заболевания.

Библиографическая ссылка

Идиятова И.Ю., Кузьмина Л.К., Стяжкина С.Н. Острый панкреатит // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 6.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16689 (дата обращения: 09.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник