Множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50% больных гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12-перстной кишки. Как самостоятельное хроническое болезнь развивается в следствии нарушения равновесия между активностью желудочного сока и защитными вероятностями слизистой.

Следует отличать язвенные повреждения как осложнения других заболеваний: печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атеросклероза сосудов брюшной полости.

Прием различных медикаментозных средств (аспирин, стероидные гормоны, продукты противовоспалительного действия, такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование язв. Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму, могут быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и глубже. Когда разрушению подвергается серозный слой — это прободение язвы. Заживление происходит путем зарастания соединительной тканью с образованием рубца. Течение язвенной заболевания самое разнообразное: может тянуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных через ряд месяцев. Как правило, возникает в молодом и среднем возрасте, не часто дебютирует в последствии 60 лет. «Старческие» язвы желудка склонны к кровотечениям, с длительными периодами рубцевания и рецидивами, традиционно больших размеров (более 2 см). Чаще являются не проявлениями язвенной заболевания, а вторичными при хронических заболеваниях легких, ишемической заболевания сердца или облитерирующе атеросклерозе крупных сосудов брюшной полости в следствии нарушения кровообращения в слизистакой желудка.

Детальные признаки язвенной заболевания зависят от локализации язвенного дефекта.

Язвы субкардиального отдела желудка — чаще у лиц старше 50 лет.

Боли появляются в последствии еды почти сразу в пределах мечевидного отростка (где кончается грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна электрокардиограмма. Желательно сочетание 2-ух видов исследования — рентгеновского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией, устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментозному лечению. Если на протяжении 3 месяцев язвенный дефект сберегается, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Язвы угла и тела желудка — наиболее частое расположение при язвенной заболевания желудка. Боли появляются через 10-30 мин. опосля еды в подложечной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более раз в год, осложнениях — прободении, массивном кровотечении, признаках малигнизации — перерождении язвы в рак.

Язвы антрального отдела желудка — преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, т.е. через 2-3 часа в последствии еды, изжога, иногда рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из самых коротких периодов рубцевания язвы.

Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в подложечной области, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит с одновременным ограничением в еде к похуданию. Осложнения: кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку, что обуславливает хирургический метод лечения.

Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Сопровождаются изжогой, «голодными» болями через 1-3 часа в последствии еды или в ночные часы, традиционно справа и выше пупка, реже в правом подреберье. При внелуковичных язвах 12-перстной кишки боли обнаруживаются натощак и стихают в последствии еды через 20-30 минут.

Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем сначала у заболевших возникает язвенный дефект 12-перстной кишки, а спустя много лет к нему присоединяется язва желудка, которая доминирует в дальнейшем.

Множественные язвы желудка и 12-перстной кишки — чаще в последствиидствия приема лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих язвообразования), стрессовых ситуаций.

Осложнения язвенной заболевания

Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его продолжительности. Иногда является первым проявлением так называемых «немых», т.е. бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение в последствиидующих дней как правило отмечается пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень не часто бывает настолько колоссальным, что смертельный исход начинается через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак — окраска кала черного цвета.

Перфорация или прободение язвы — это нарушение целостности стенки желудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается в последствии употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной заболевания, особо в молодом возрасте. Боли очень сильные, резкие «кинжальные», сопровождаются признаками коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту. Рвота бывает не часто. Артериальное давление понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм — вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов начинается мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у заболевшего развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К врачу нужно будет обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается на протяжении 3-4 суток с момента ее возникновения смертью заболевшего вследствие разлитого гнойного перитонита.

Пенетрация язвы — то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д., когда в следствии воспаления произошло сращение стенки желудка или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, боли не купируются. Лечение оперативное.

Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника. Возникает в следствии рубцевания язвы, расположенной в пилорическом канале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение просвета в последствии рубцевания язвы приводят к затруднению или полному прекращению эвакуации пищи из желудка. Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рвоты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой на протяжении нескольких часов в последствии еды. По мере прогрессирования стеноза происходит постоянная задержка части пищи в полости желудка и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в животе (т.н. «симптом плеска»). Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей, что приводит к истощению).

Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной заболевания, сложен для диагностики. Представляет собой скопление гноя между диафрагмой и прилежащими к ней органами. Развивается в следствии перфорации язвы или распространения инфекции в период обострения язвенной заболевания по лимфатической системе желудка и 12-перстной кишки. Основными симптомами являются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, высокая температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппетита. В крови повышается численность лейкоцитов. Если гнойник не вскрыт и гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.

Методы обследования при язвенной заболевания. Исследуют кислотность желудочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кислоты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом. Чаще при язвенной заболевания кислотность повышена. Исследование кала «на скрытую кровь» позволяет установить кровотечение и требует специальной подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и продукты из них, при кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержащие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при открытой язве определяется симптом «ниши» или «депо» контрастного вещества, также нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия как более точный метод исследования подтверждает присутствие язвы, ее размеры, глубину, помогает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.

Консервативное лечение язвенной заболевания. В период осложнений при выраженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете №1а, 16. При неосложненном течении обострения — диета №1. Питание дробное, частое, небольшими порциями 5-6 раз в день. Из пищи исключают мясные и рыбные бульоны, любые консервы, копчености, маринады и соленья, газированные фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия, мягкий хлеб и черный. Супы лучше протертые вегетарианские или молочные. Отварное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Через 1-2 недели при уменьшении болей и начала рубцевания язвы, сохраненных зубах, мясо и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренные. Из других блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло. После рубцевания язвы, даже при хорошем самочувствии больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в день, не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья. Супы надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Курение и алкоголь исключить полностью.

Медикаментозное лечение. При выраженном болевом синдроме назначают продукты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в таблетках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при глаукоме, аденоме предстательной железы. Препараты антацидного действия, т.е. нейтрализующие выработанную слизистакой желудка соляную кислоту, и антисекреторного действия, т.е. подавляющие секрецию соляной кислоты, показаны при язвенной заболевания 12-перстной кишки почти во всех случаях, также желудка при нормальной и повышенной кислотности. Растворимые антациды, к примеру, сода и окись магния, дают быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но непродолжительный, к тому же длительный прием соды приводит к нарушению электролитного равновесия в организме. Из нерастворимых антацидов (не всасываются в кровь, а только обвалакивают слизистую желудка) наиболее популярны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных ложки через 1-1,5 часа в последствии еды. Их длительный прием не желателен при хронической почечной недостаточности. Среди средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, в последствииднее время широко применяют М-холинолитик гастроцепин по 1 таб. 2 раза в день, также группу блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Назначать в последствииднюю группу медикаментов надлежит в последствии определения кислотности желудочного сока при стимуляции гистамином. К первому поколению группы блокаторов Нг-рецепторов относится циметидин (беломет, тагомет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза в последствии еды и на ночь. Ко второму поколению — продукты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом по 1 таб. 2 раза в день или 2 таб. на ночь. Третье поколение — производные фамотидина, 1-2 таб. один раз в день. Дозы назначают индивидуально лечащим врачом. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кислотности для профилактики обострения рекомендуется один из продуктов этой группы в поддерживающих дозах на ночь на протяжении от нескольких месяцев до года. «Геликобактер пилори» составляет группу многочисленных медикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на слизистакой желудка и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение проводится курсами до 2 недель трихополом, оксациллином, фурагином, каждым продуктом в отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель. Назначаются медикаменты, влияющие на процесс рубцевания язвы путем восстановления здоровой слизистакой желудка: ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил, джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и в зависимости от сопутствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл использовать при сопутствующих сосудистых заболеваниях. Де-нол и сукральфат (вентер), которые образуют в зоне язвы защитную пленку от воздействия соляной кислоты, принимают 3-4 раза в день за час или через 2 часа в последствии еды, не рекомендуется их сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут, используют при лечении язвенной заболевания (викалин, викаир, де-нол), но осмотрительно, так как висмут противопоказан при поражении почек. Обострения лучше лечить в условиях стационара.

Санаторно-курортное лечение — только вне обострения язвенной заболевания.