Международное лечение острый панкреатит

Острый панкреатит — это воспаление тканей поджелудочной железы, одним из главных признаков которого является острая боль в животе. Это достаточно тяжелое заболевание, которое требует обращения к врачу и безотлагательного лечения. В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита.

Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.

При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.

Причины острого панкреатита

Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.

Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.

Диагностика острого панкреатита

Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.

Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.

Лечение острого панкреатита

При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.

В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.

Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.

Диета при остром панкреатите

Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист. Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.

При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.

Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.

Препарат Креон® при остром панкреатите

Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.

Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит большое число минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин. Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка моментально растворяется в желудке, а минимикросферы, содержащиеся в капсуле, перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Креон® показан не только при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, вызванной острым панкреатитом, но и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризующихся снижением ферментной активности поджелудочной железы: муковисцидозе, гастроуоденит, холецистит. В отличии от некоторых других ферментых препаратов Креон® можно принимать при остром панкреатите, а так же при обострениях хронического панкреатита. Препарат следует принимать во время или сразу после приема пищи. Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).

Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу

RUCRE172658 от 25.07.2017

Транскрипт

1 Современные подходы к лечению острого панкреатита (обзор международных рекомендаций) Ситкин Сергей Иванович д.м.н., заведующий кафедрой Анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Тверского Государственного Медицинского Университета. Главный анестезиолог-реаниматолог МЗ Тверской области.

2 Острый панкреатит это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани, сопровождающийся синдромом системного воспалительного ответа и имеющий высокий риск полиорганной недостаточности и смерти.

3 Эпидемиология Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется от 4,8 до 75 случаев на населения; Европа и США: 5 24 на ; В США до госпитализаций в год; Примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом развивается тяжелый панкреатит; Летальность при остром панкреатите около 10%; 2008 Летальность при остром тяжелом панкреатите около 30%;

4 Актуальность проблемы В 2009 году в США острый панкреатит явился наиболее частым диагнозом у гастроэнтерологических пациентов при выписке, с общей стоимостью лечения в 2,6 млрд. долларов (1/3 всех расходов на здравоохранение в России в 2015 г). Peery AE, Dellon ES, Lund J et al. Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012; 143 :

5 Заболеваемость острым панкреатитом в Тверской области Ежегодно госпитализируется около 1000 пациентов; Острый панкреатит занимает 2- е место среди причин смерти у хирургических больных.

6 Этиология острого панкреатита В Европе: желчнокаменная болезнь — 41% злоупотребление алкоголем — 31,7% Соотношение Алкоголь / ЖКБ как причины панкреатита в странах Европы Греция — 6% и 71,4%; Италия — 13,2% и 60,3% Великобритания 20 и 30% Финляндия — 79% и 6,3%; : Beger H. 2008

7 Патогенез острого панкреатита Ферментативный аутолиз поджелудочной железы запускает реакцию системного воспалительного ответа с участием клеток иммунной системы. Генетические факторы Тяжесть острого панкреатита является функцией интенсивности воспалительной реакции, особенно в начале болезни. Существует 2 вида геномов по синтезу моноцит-хемотаксисного протеина (MCP).

8 Классификация тяжести острого панкреатита (124 эксперта из 11 стран участвовали в создании новой классификации) Классификация Атланта (1993) Современный консенсус (2012) Легкий острый панкреатит Отсутствие органной недостаточности. Отсутствие местных осложнений Тяжелый острый панкреатит 1.Местные осложнения 2.Органная недостаточность ЖКТ кровотечения; Шок (АДс 90 мм. рт. ст.); РаО2 60 мм рт. ст.; Креатинин 194,5 мкмоль/л Легкий острый панкреатит Отсутствие органной недостаточности. Отсутствие местных осложнений Умеренно тяжелый панкреатит 1. Местные осложнения 2. Временная органная недостаточность <48 часов Тяжелый острый панкреатит Постоянная органная недостаточность 48 часов (не менее 6-8 баллов по шкале Маршалла)

9 Течение тяжелого панкреатита Ранняя фаза Поздняя фаза Продолжительность 7-10 дней. Характеризуется сложной воспалительной реакцией, интоксикацией, гемодинамическими нарушениями. Период гнойносептических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности и, возможно, смерти. Фаза хирургического лечения. Veit Phillip, Jörg M Steiner and Hana Algül. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management World J Gastrointest Pathophysiol August 15; 5(3):

10 Диагностика острого панкреатита Диагноз выставляется при наличии 2-х из 3-х следующих критериев: Клиника: болевой синдром (интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождаемая тошнотой и рвотой и требующая назначения наркотических анальгетиков); Лабораторные данные: более чем 3-х кратное повышение в плазме крови амилазы или липазы (повышение липазы имеет более важное значение); Характерные признаки на УЗИ и/или КТ, МРТ. Примечание: Важен анамнез (наличие ЖКБ или злоупотребление алкоголем). (Класс 1В) В современных протоколах КТ не рекомендуется как рутинное использование при очевидной клинике ОП (достаточно УЗИ).

11 Оценочные шкалы Прогностическая шкала Рансон (1974) При поступлении 1. Возраст 55 лет; 2. Лейкоцитоз /мл; 3. Уровень глюкозы 11,1 ммоль/л; 4. ЛДГ 350 межд.ед/л 5. АСТ 250 межд.ед/л Через 48 часов 1. Снижение Ht 10%; 2. Повышение мочевины на 1,8 ммоль/л (от исходного); 3. Кальций плазмы 2 ммоль/л; 4. РаО2 60 мм рт. ст.; 5. ВЕ 4 ммоль/л; 6. Ориентировочная секвестрация жидкости 6 л Каждый параметр оценивается в 1 балл. 0-2балла минимальная летальность; 3-5 баллов летальность 10-20%; более 5 баллов летальность более 50%.

12 Оценочные шкалы Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis) Клинические признаки Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. Gut Баллы Возраст 60 лет 1 Снижение ментального статуса по шкале Глазго менее 15 баллов Наличие 2-х и более признаков SIRS 1 Наличие пневмонии (плеврита) 1 1 Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л 1 3 балла соответствует летальности в 5-8%, оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

13 Оценочные шкалы Шкала Бальтазара (данные КТ ) (1985) Класс А Класс В Класс С Класс D Класс Е Нормальная поджелудочная железа Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы Изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке Предыдущие изменения + единичное жидкостное образование Два и более жидкостных образования или газ в поджелудочной железе/перипанкреатической области

14 Компьютерно — томографический индекс тяжести (Бальтазар 1990) Степень некроза Отсутствие некроза 0 30% некроза % некроза 4 50% некроза 6 Шкала Бальтазара А 0 В 1 С 2 D 3 Е 4 Баллы 0-3: легкий острый панкреатит; 4-6: умеренно тяжелый острый панкреатит; 7-10: тяжелый острый панкреатит.

15 Лечение (Майями 31 октября, 2012) На сегодняшний день лечение острого панкреатита основывается на последних международных рекомендациях, разработанных Международной ассоциацией панкреатологии (IAP) и Американской панкреатической ассоциацией (APA). Современные рекомендации предусматривают использование в лечении острого панкреатита методов основанных на доказательной медицине.

16 Лечение Рекомендации подразделяются по силе на: 1- сильная рекомендация 2 слабая рекомендация Рекомендации подразделяются по качеству доказательств: А — высокое, В — умеренное, С — низкое Предложенные рекомендации (2012) должны служить в качестве эталонного стандарта для лечения острого панкреатита в настоящее время и являться основой будущих клинических исследования по данному заболеванию. Пересмотр рекомендаций планируется 1 раз в 10 лет

17 На сегодняшний день отсутствует специфическая терапия острого панкреатита Абсолютно бесполезны при лечении острого панкреатита: атропин, ингибиторы протеаз (апротинин, кордокс, контрикал), антисекреторные препараты, (октреотид), противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, антиоксиданты и т.п. Не рекомендованы (ухудшают состояние): голод, промывание желудка холодной водой, плазмаферез.

18 Госпитализация Все больные с панкреатитом средней тяжести и тяжелым госпитализируются в отделения интенсивной терапии в больницах, где круглосуточно имеется возможность проведения УЗИ, КТ, МРТ, интервенционной эндоскопии и РХПГ. (Класс 1С)

19 Агрессивная инфузионная терапия в первые ч достоверно снижает летальность (Класс 1С, сильное соглашение) Лактат Рингера — препарат выбора (Класс 1В). Темп инфузии 5 10 мл/кг/ч до достижения целевых показателей (АДср мм рт.ст.,чсс < 120 в мин., диурез > 0.5-1мл/кг/ч, Ht 35-44%). (Класс 1В). Инфузионная терапия имеет максимальный эффект в первые часа от заболевания. Средний объем в первые сутки от 2,5-4 л. Во время проведения инфузии мониторинг SpO2 и ВБД. У пациентов, имеющих сердечную, почечную недостаточность или ОРДС используется менее активная инфузионная терапия. Продолжение активной инфузии спустя 48 часов летальность

20 Использование антибиотиков Профилактическое использование антибиотиков не рекомендуется для профилактики инфекционных осложнений при остром панкреатите. (КЛАСС 1В, сильное соглашение). Антибиотики следует использовать при явлениях инфицированного панкреонекроза (7-10 день госпитализации), с обязательной оценкой клиники крови и данных КТ, а также при явлениях внепанкреатической инфекции (холангит, катетеринфекций, бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии); Предпочтение для стартовой терапии должно быть отдано антибиотикам хорошо проникающим в ткань поджелудочной железы (карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол).

21 Нутритивная поддержка При легком панкреатите кормление через рот начинается сразу после купирования боли, тошноты и рвоты. (КЛАСС 2B, сильное соглашение). Энтеральное питание при тяжелом панкреатите рекомендуется начинать в первые 48 часов через назогастральный или назоинтенстинальный зонд. (КЛАСС 2А, сильное соглашение). Парентеральное питание при остром панкреатите рекомендуется только как вторая линия терапии, если кормление через зонд не переносится. (Класс 2С, сильное соглашение).

22 Хирургическое лечение билиарного панкреатита ЭРХПГ, рекомендуется при билиарном панкреатите с обструкцией общего желчного протока. (КЛАСС 1С, сильное соглашение) ЭРХПГ показана пациентам с билиарным панкреатитом и холангитом. (КЛАСС 1В, сильное соглашение) Срочно ЭРХПГ (<24 часов) требуется у больных с острым холангитом. В настоящее время нет никаких доказательств относительно оптимальных сроков ЭРХПГ у больных с билиарным панкреатитом без холангита. (КЛАСС 2С, сильное соглашение)

23 Хирургическое лечение абдоминального компартмент- синдрома Хирургическое лечение показано при ВБД 25 мм рт. ст. (Класс 2С, сильное соглашение) Варианты лечения: чрескожное дренирование асцита, срединная лапаростомия, двусторонняя подреберная лапаростомия, подкожная фасциотомия белой линии живота. В случае хирургической декомпрессии, забрюшинное пространство и сальниковая сумка должны быть оставлены нетронутыми, чтобы уменьшить риск инфицирования поджелудочной железы и перипанкреатического пространства. (Класс 2С, сильное соглашение)

24 Хирургическое лечение некротического тяжелого панкреатита Хирургические вмешательства применяются в период гнойно-септических осложнений (не ранее суток от начала болезни). В идеале вмешательство должно быть максимально отложено (обычно 4 недель), так как это уменьшает осложнения. Для дренирования, санации и некрэктомии рекомендуется использовать минимально инвазивные (эндоскопические) методы. (Класс 1A, сильное соглашение)

25 Консервативное лечение инфицированного некротического панкреатита Проанализированы все исследования с 1990 по 2012 г. Всего 8 исследований (324 пациента с инфицированным панкреонекрозом без некрэктомии). ВЫВОДЫ: Консервативное лечение без некрэктомии является успешным у 64% пациентов с инфицированным панкреонекрозом. Данный подход имеет низкую смертность и предотвращает хирургическую некрэктомию.

26 Анальгетическая терапия Рекомендуется использовать внутривенное введение опиатов с обязательным контролем SpO2; Морфин не противопоказан для анальгетической терапии; Заключение: В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого либо анальгетика для лечения боли при остром панкреатите

27 Использование эпидуральной анальгезии при остром панкреатите

28 Использование длительной эпидуральной анальгезии в лечении острого панкреатита. История метода 1952;Vol.224 (5)

29 Материал и методы. Поиск Medline / PubMed (с января 1966 по декабрь 2005 года ) РЕЗУЛЬТАТЫ: Поджелудочная железа подвержена ишемическому инсульту, который может усугубить острый панкреатит. Выводы Острый панкреатит ухудшает поджелудочную и системную микроциркуяцию, которая является ключевым звеном в патологическом процессе при переходе в деструктивный (тяжелый) панкреатит.

30 Epidural anaesthesia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2006; 14;12(6): Demirag A 1, Pastor CM, Morel P, Jean-Christophe C, Sielenkämper AW, Güvener N, Mai G, Berney T, Frossard JL, Bühler LH. Surgical Research Unit, Department of Surgery, University Hospital Geneva, 24, Rue Micheli-du-Crest, 1211, Geneva 14, Switzerland Животные (крысы) были разделены на три группы: Группа 1 (n = 9) ОП без ЭА, Группа 2 (n = 4) — EA без ОП, Группа 3 (n = 6) ОП с ЭА Оценивалась микроциркуляция (лазер-допдер-флоуметрия), КЩС и гистологические изменения в поджелудочной железе.

31 Материал и методы. Через 30 мин после инъекции таурохолевой кислоты, для индуцирования острого панкреатита, начиналась ЭА с постоянной оценкой микроциркуляции. Выводы. Эпидуральная анальгезия должна рассматриваться как важный терапевтический вариант, чтобы предотвратить эволюцию от отечной к некротической форме острого панкреатита.

32 Выводы: ГЭА снижает повреждение печени в некротической фазе острого панкреатита. Это может быть связано с региональной симпатической блокадой. ГЭА может, сохранить функцию печени при системных воспалительной расстройствах, таких как острый панкреатит.

33 Center for Anesthesiology and Intensive Care Medicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, D Hamburg, Germany Цель исследования. Оценить терапевтический эффект грудной эпидуральной анестезии на выживание, микроциркуляцию, оксигенацию и повреждение тканей в экспериментальной модели тяжелого острого панкреатита. Материал и методы. Две группы свиней по 17 животных в группе. 1 группа с ГЭА, 2 группа — без ГЭА.

34 Результаты ВЫВОДЫ: ГЭА повышает выживаемость, улучшает перфузию и оксигенацию тканей, уменьшает гистологическое повреждение в экспериментальной модели тяжелого острого панкреатита.

35 А не опаздываем ли мы с эпидуральной блокадой? Терапевтическое окно при инфаркте и инсульте 3 6 часов Выживаемость при травме Правило золотого часа Платиновые 20 минут Резюме Чем раньше — тем лучше

36 Поздно улучшать микроциркуляцию когда развилась полиорганная недостаточность

37

38 В 2014 г в Твери стартовало пилотное проспективное исследование «Использование длительной ЭА при остром панкреатите» Цель исследования Изучить влияние длительной ЭА на течение острого панкреатита Ведение больных согласно международным рекомендациям 2012 г, плюс длительная ЭА.

39 Проанализированы результаты 10 пациентов с острым панкреатитом (ЖКБ 3, алкоголь 7) и длительной ЭА При поступлении: Легкая форма 6; Умеренно-тяжелая — 4 Эпидуральная анальгезия 0,2% наропин начиналась сразу после постановки диагноза (8-16 часов) Болевой синдром купирован в первые часы от начала ЭА; Энтральное питание в первые часов; Средняя продолжительность ЭА 5±2 дня; Пребывание в отделении реанимации от 3 до 8 суток; Все больные выписаны без хирургических вмешательств.

40 40