Методы лечения острого панкреатита реферат
Л е ч е н и е п а н к р е а т и т а
Лечение острого панкреатита представляется сложной задачей. Несмотря на ряд достижений в этой области, летальность до сих пор остаётся высокой. Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения указывает на то, что большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам лечения
. Только
20 — 25 % больных острым панкреатитом оперируются, а
70 — 75 % лечатся консервативно. При общей летальности в
9 — 10 % оперативное лечение сопровождается 26 % смертельных исходов, а конервативное — лишь 3 %. Однако эти данные не дискредитируют оперативный метод лечения, так как операции подвергаются наиболее тяжёлые больные, страдающие гнойно-некротическими формами острого панкреатита.
Консервативное лечение
острого панкреатита должно включать элементы патогенетической и симптоматической терапии.
Она должна быть направлена по следующим путям :
1) борьба с болью;
2) угнетение секреции поджелудочной железы;
3) инактивация ферментов, поступивших в кровь и окружающие ткани;
4) уменьшение спазма сфинктера Одди;
5) борьба с нарушениями гемодинамики;
6) коррекция гидроионных нарушений;
7) предупреждение и борьба с инфекцией.
Все больные острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации.
Устанавливается строгий постельный режим, исключается ротовое питание.
Для борьбы с болью назначаются анальгетики (промедол, фентанил); морфий, являющийся мощным вагомиметиком, вводить не следует, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. Рекомендуется внутривенное вливание новокаина ( 0,25% раствор 200 — 250 ml капельным путём) и паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому ( 0,25% новокаин по 100 — 120 ml на каждую сторону), антибиотики (пенициллин, стрептомицин). Назначаются инъекции атропина (0,1% раствор по 1ml 2 — 3 раза в день) и папаверина (2% 1 — 2 ml подкожно). При сильных болях, иррадиирующих в область сердца, положительный эффект даёт применение нитроглицерина (1% 2 — 3 капли под язык на кусок сахара), как при стенокардии.
В связи с парезом ЖКТ необходимо ввести постоянный зонд в желудок для аспирации желудочного содержимого. Доказано, что при снижении температуры ферментная функция поджелудочной железы заметно снижается. Всвязи с этим рекомендуется применение холода на живот, а также ряд авторов сообщают о хороших результатах применения метода локальной гипотермии желудка, которая достигается перфузией охлаждаемой до 2 — 4 0
С тепла жидкости через 2-х просветный желудочный зонд на протяжении 3 — 5 часов. Этот метод может быть применён у оперированных больных.
Учитывая значительные нарушения кислотно-щелочного, белкового и гидроионного состояния, показано парентеральное введение плазмозаменителей, плазмы и электролитов. С этой целью вводится в/в капельным путём от 3-х до 5 литров растворов (физиологический раствор поваренной соли, реополиглюкин, 5% глюкоза с инсулином, витамины С и В1
). При выраженном ацидозе показано вливание 5% раствора бикарбоната натрия, или трис-буфера.
Для коррекции электролитных нарушений вводится в/в хлористый калий ( 5% 10 — 20 ml на физиологическом растворе) и хлористый кальций ( 10% 5 — 10 ml ). Введение жидкости должно производиться под тщательным контролем функции почек. Положительный эффект получен от применения форсированного диуреза с помощью диуретиков
(маннитол, лазикс).
Лечение острого панкреатита стероидными гормонами требует осторожности. Известны случаи развития стероидного панкреатита, эффективность же препаратов коры надпочечников доказана недостаточно.
Для предупреждения инфекционных осложнений показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Необходим также контроль за свертывающей системой крови. Склонность к тромбообразованию нередко сопровождает острый панкреатит. В этих случаях показано назначение антикоагулянтов.
Существенным сдвигом в консервативном лечении острого панкреатита явилось синтезирование ингибиторов ферментов поджелудочной железы.
В 1953 году Фрей синтезировал трасилол, который является мощным ингибитором трипсина и калликреина. Добывается трасилол из околоушных желёз рогатого скота. Кроме этого, Аструп синтезировал ингибитор трипсина — контрикал. Трасилол тормозит действие трипсина, калликреина, химотрипсина ( 1 ЕД инактивирует 0,8 мкг кристаллического трипсина ). Выпускается для в/в и местного применения.
Антиферментная терапия снижает интоксикацию, уменьшает явления сосудистой недостатаочности и в комплексе лечебных мер играет существенную роль. Наилучшие результаты антиферментная терапия даёт при отёке поджелудочной железы, несколько худшие — при геморрагических формах и мало эффективна при некротических и гнойных формах острого панкреатита.
Хирургическое лечение
Показаниями для оперативного лечения острого панкреатита служит отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание явлений интоксикации, прогрессирующее увеличение содержания амилазы мочи и крови или, напротив, резкое падение этих показателей при нарастании лейкоцитоза, нейтрофиллёза, гипокалиемии (признаки некроза), нарастание сахара крови ( некроз хвоста железы). Появление выраженных признаков раздражения брюшины свидетельствует о выходе процесса за пределы сальниковой сумки.
Операция производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Срединная верхняя лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки ( чаще всего через желудочно-ободочную связку), введение новокаина с антибиотиками и трасилолом под париетальную брюшину вокруг всей поджелудочной железы. При обнаружении участков некроза — рассечение брюшины над железой по её длинной оси, подведение тампонов и микроирригаторов для введения ингибиторов и антибиотиков. Целесообразнно также ввести в сальниковую сумку 1 — 2 флакона сухой плазмы, которая частично примет на себя переваривающее действие ферментов. С целью ограничения очага поражения от остальной полости брюшины целесообразно края сальниковой сумки фиксировать к париетальной брюшине у краёв раны
( марсупиализация).
Во время операции следует осмотреть и желчный пузырь, так как нередко панкреатит сочетается с холециститом, а в ряде случаев является следствием его. Если желчный пузырь напряжён, увеличен, содержит конкременты, или выражены явления острого холецистита, показана разгрузочная холецистотомия и дренирование желчного пузыря через отдельный разрез в правом подреберье. Удаления желчного пузыря на фоне острого панкреатита следует избегать.
В послеоперационном периоде проводится весь комплекс консервативных лечебных мер, изложенный выше. Через дренаж 2 — 3 раза в сутки вводятся антибиотики и ингибиторы.
Если во время операции обнаружены выраженные явления перитонита, показано применение перитонеальной перфузии. С этой целью через отдельные небольшие разрезы вводятся полиэтиленовые трубки и через них проводится орошение полости брюшины раствором Рингера с добавлением антибиотиков и трасилола.
В связи с тем, что операция при остром панкреатите должна носить максимально щадящий характер, а у многих больных имеется сопутствующая патология со стороны желчевыводящих путей , желательно в остром периоде избежать оперативного вмешательства, а оперировать больных в “холодном” периоде, когда появляется возможность устранить нарушение дренажной функции желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Источник
Кировская
государственная медицинская академия
Министерство
здравоохранения и федерального развития
Российской
Федерации
Выполнила:
студентка
группы 417
лечебного
факультета
Лобанова
Александра Сергеевна
Заведующий
кафедрой:
Доктор
мед.наук, профессор,
Никитин
Н.А.
Преподаватель:
Кандидат
мед.наук, доцент,
Коршунова
Т.П.
Киров
— 2011 год.
Оглавление:
Главы:
Актуальность
проблемы……………………………………………………3Общие
вопросы по проблеме:
2.1
. Анатомо-физиологические аспекты………………………….3
2.2.
Классификации………………………………………………….9
2.3.
Современные теории этиопатогенеза………………………..11
2.4.
Общая синдромология и семиотика…………………………19
2.5.
Методы диагностики…………………………………………21
2.6.
Дифференциальная диагностика…………………………….27
2.7.
Современные методы лечения……………………………….30
2.8.
Методы и средства реабилитации……………………………37
2.9.
Исходы, осложнения, прогноз………………………………..37
2.10.
Меры профилактики…………………………………………38
3.
Выводы…………………………………………………………………….39
4.
Список литературы……………………………………………………….40
Актуальность проблемы.
Проблема
острого панкреатита является одной из
актуальнейших в экстренной хирургии.
Это связано не только с тем, что заболевание
очень распространено, но и с тем, что
оно сложно в диагностике и в выборе
лечебной тактики. Несмотря на то, что
клиническая картина и характер
морфологических изменений в поджелудочной
железе при остром панкреатите описаны
около 300 лет назад, и в последние годы
возникают и исчезают различные концепции
этиологии и патогенеза этого заболевания,
предлагаются и отвергаются разнообразные
тактико-технические направления лечения.
В
последние годы вопросы лечебной тактики
у больных острым панкреатитом подверглись
существенным изменениям: стала более
целенаправленной и патогенетически
обоснованной консервативная терапия,
унифицированы показания к отдельным
методам инструментальной диагностики
и различным видам хирургических
вмешательств. Более широкое применение
получили прямые операции на поджелудочной
железе при деструктивных формах острого
панкреатита.
Общие вопросы по проблеме:
. Анатомо-физиологические аспекты.
Поджелудочная
железа представляет собой образование
треугольно-призматической формы. Тело
её обычно имеет три отчётливо выраженные
поверхности: переднюю, заднюю и нижню
ю, головка и хвост — только две: переднюю
и заднюю. На нижней поверхности головки
по верхнему краю нижней горизонтальной
части ДПК располагается крюковидный
отросток. Масса — 70-90 г. Длина железы
составляет в среднем 16-17см, ширина в
области головки – 5 см, в области тела
— 3,5 см, в области хвоста — 0,6-2 см. Расположена
на уровне I L позвонка на границе брюшной
полости и забрюшинного пространства,
топографо-анатомически тесно связана
с забрюшинными органами и сосудами:
правыми почечными сосудами и началом
воротной вены, верхними брыжеечными
сосудами, аортой и началом грудного про
тока, селезёночной и нижней брыжеечной
венами, солнечным сплетением, левыми
почкой, надпочечником и почечными
сосудами.
Собственная
фасция поджелудочной железы представляет
собой полупрозрачную пластинку, которая
неодинаково окружает её различные
отделы. Головку эта фасция окружает со
всех сторон и сращена с прилегающей
стенкой двенадцатиперстной кишки. Тело
и хвост покрыты собственной фасцией
только сзади, сверху и снизу. Поджелудочная
железа тесно прилежит к массе рыхлой
забрюшинной клетчатки.
Кровоснабжение
поджелудочной железы осуществляется
из трёх истоков: 1) a. gastro duodenalis, которая
исходит из a. hepatica, 2) a. pancreatoduodenalis inferior,
3) a. lienali s, снабжающей кровью преимущественно
тело и хвост поджелудочной железы. (см.
рис)
Отток
крови проходит по верхней панкреатодуоденальной
вене, впадающей в систему верхней
брыжеечной вены, нижней панкреатодуоденальной
вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную,
либо в тощекишечную вену. Из тела и
хвоста кровь по мелким панкреатическим
венам оттекает через селезёночную вену
в воротную.
Лимфатические
сосуды железы образуют густую сеть,
анастомозируя с лимфатическими сосудами
желчного пузыря и общего желчного
протока. Так же лимфа течёт к надпочечникам,
печени, желудку, селезёнке. Иннервация
поджелудочной железы осуществляется,
в основном, левым блуждающим нервом и
постганглионарными волокнами левых
чревных нервов, в то время, как внепечёночные
желчные пути иннервируются правыми
блуждающими чревными нервами. Принято
считать, что все подходящие к поджелудочной
железе нервы смешанные — симпатические
и парасимпатические.
Протоковая
система поджелудочной железы представлена
панкреатическими и добавочными протоками,
причём, главный и добавочный проток
либо анастомозируют, либо открываются
раздельно на большом и малом сосочках
двенадцатиперстной кишки. Бывает, что
главный и добавочный протоки анастомозируют,
но добавочный не открывается в
двенадцатиперстную кишку.
Физиология
поджелудочной железы.
Поджелудочная
железа характеризуетсяальвеолярно-ацинозным
строением, состоит из многочисленных
долек, отделённых друг от друга прослойками
соединительной ткани. Каждая долька
складывается из секреторных эпителиальных
клеток разнообразной формы: треугольной,
округлой и цилиндрической. В этих клетках
образуется панкреатический сок.
Среди
клеток железистой паренхимы поджелудочной
железы имеются особые клетки, которые
группируются в виде скоплений и носят
название островков Лангерганса. Величина
островков варьирует от 50 до 400 мкм в
диаметре. Общая масса их составляет 1-2
% массы железы взрослого человека.
Островки Лангерганса богато снабжены
кровеносными сосудами и не имеют выводных
протоков, то есть обладают внутренней
секрецией, выделяют гормоны в кровь,
принимают участие в регуляции углеводного
обмена.
Поджелудочная
железа обладает внутренней и внешней
секрецией.Внешняя секрециясостоит в
выделении в двенадцатиперстную кишку
панкреатического сока, который играет
большую роль в процессе пищеварения.
За сутки поджелудочная железа вырабатывает
от 1.500 до 2.000 мл панкреатического сока,
имеющего щелочной характер (рН 8,3-8,9) и
строгое соотношение анионов (155 ммоль)
и катионов (СО2 карбонатов, бикарбонатов
и хлоридов). В состав сока входят ферменты:
трипсиноген, амилаза, липаза, мальтаза,
лактаза, инвертаза, нуклеаза, ренин,
сычужный фермент и в очень небольшом
количестве — эрепсин.
Трипсиноген
представляет собой сложный фермент,
состоящий из трипсиногена, химотрипсиногена,
карбоксипептидазы, расщепляющих белки
до аминокислот. Трипсиноген выделяется
железой в недеятельном состоянии,
активируется в кишечнике энтерокиназой
и переходит в активный трипсин. Однако,
если этот фермент соприкасается с
цитокиназой, выделяющейся из клеток
поджелудочной железы при их гибели, то
активация трипсиногена может наступить
и внутри железы.
Липаза
внутри железы не активна и активируется
в двенадцатиперстной кишке солями
желчных кислот. Она расщепляет нейтральный
жир на жирные кислоты и глицерин.
Амилаза
выделяется в активном состоянии. Она
участвует в переваривании углеводов.
Амилаза вырабатывается не только
поджелудочной железой, но также слюнными
и потовыми железами, печенью и лёгочными
альвеолами.
Инкреторная
функция поджелудочной железы обеспечивает
регуляцию водного обмена, принимает
участие в жировом обмене и регуляции
кровообращения.
Механизм
панкреатической секреции двойной —
нервный и гуморальный, действует
одновременно и синергично.
В
первой фазе пищеварения выделение сока
происходит под влиянием стимулов с
блуждающего нерва. Выделяющийся
панкреатический сок при этом содержит
большое количество ферментов. Введение
атропина уменьшает выделение
панкреатического сока. Во второй фазе
пищеварения секреция железы стимулируется
секретином — гормоном, который выделяется
слизистой оболочкой двенадцатиперстной
кишки. Выделяющийся панкреатический
сок при этом имеет жидкую консистенцию
и содержит небольшое количество
ферментов.
Внутрисекреторная
деятельность поджелудочной железы
состоит в выработке четырёх гормонов:
инсулина, липокаина, глюкагона и
калликреина (падутина).
Островки
Лангерганса содержат 20-25% А-клеток,
которые являются местом образованияглюкагона.
Остальные 75-80% составляют В-клетки,
которые служат местом синтеза и
депонированияинсулина. D-клетки являются
местом образованиясоматостатина, а
С-клетки -гастрина.
Основную
роль в регуляции углеводного обмена
выполняетинсулин, который снижает
уровень сахара крови, способствует
отложению гликогена в печени, поглощению
его тканями и уменьшению липемии.
Нарушение продукции инсулина вызывает
повышение сахара крови и развитие
сахарного диабета.Глюкагон — антагонист
инсулина. Он вызывает распад гликогена
в печени и выделение глюкозы в кровь и
может являться второй причиной развития
диабета. Функция этих двух гормонов
тонко координируется. Секреция их
определяется уровнем сахара в крови.
Таким
образом, поджелудочная железа является
сложным и жизненно важным органом,
патологические изменения которого
сопровождаются глубокими нарушениями
пищеварения и обмена веществ.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Àíàëèç àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ äåìàðêàöèîííîãî òèïà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò íåêðîáèîç ïàíêðåàòîöèòîâ è ôåðìåíòíàÿ àóòîàãðåññèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì è äèñòðîôèåé æåëåçû. Îáçîð ïðè÷èí, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1. Ïðè÷èíû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
2. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
3. Äèàãíîñòèêà
4. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Çàêëþ÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
Îñòðûé ïàíêðåàòèò — ôåðìåíòàòèâíîå ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòîò ïðîöåññ íîñèò àâòîêàòàëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è çà÷àñòóþ çàêàí÷èâàåòñÿ ñàìîïåðåâàðèâàíèåì îðãàíà.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ ïîëèýòèîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, âîçíèêàþùèì âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ãèïåðñåêðåöèè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è çàòðóäíåíèÿ îòòîêà åãî ñ ðàçâèòèåì îñòðîé ãèïåðòåíçèè â ïðîòîêàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêàõ), ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ â ñàìîé æåëåçå è ðàçâèòèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîâðåæäåíèå àöèíîçíûõ êëåòîê ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îñòðî âîçíèêàþùèõ ðàññòðîéñòâàõ êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ, ñäàâëåíèå ñîñóäîâ è äð.), ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ (ùåëî÷àìè, êèñëîòàìè è äð.), òÿæåëûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ, çíà÷èòåëüíûõ àëèìåíòàðíûõ íàðóøåíèÿõ è äð.
Ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû êàê ñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ êëèíè÷åñêè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îò íåçíà÷èòåëüíûõ áîëåâûõ îùóùåíèé äî òÿæåëåéøåãî ôåðìåíòàòèâíîãî øîêà.
Ñðåäè áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò æåíùèíû: ýòî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé âñòðå÷àåìîñòè ó íèõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è íàðóøåíèé æèðîâîãî îáìåíà. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áîëüíûõ — ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.
1. Ïðè÷èíû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè÷èííûå ôàêòîðû ñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû:
1. Âûçûâàþùèå çàòðóäíåíèå îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è âíóòðèïðîòîêîâóþ ãèïåðòåíçèþ;
2. Ïðèâîäÿùèå ê ïåðâè÷íîìó ïîðàæåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê.
 ñâÿçè ñ ýòèì ðàçëè÷àþò ïàíêðåàòèò ãèïåðòåíçèîííî-ïðîòîêîâîé è ïåðâè÷íî-àöèíàðíîé ôîðì
Íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ó ÷åëîâåêà ðàçâèâàþòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè 3 ôàêòîðîâ:
· Îñòðîé âíóòðèïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè;
· Ãèïåðñåêðåöèè;
· Âíóòðè êàíàëüöåâîé àêòèâàöèè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
Âîçáóæäåíèå áëóæäàþùåãî íåðâà îáóñëàâëèâàåò ãèïåðñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ñòàç â ñèñòåìå ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ. Îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíà çîíà áîëüøîé äóîäåíàëüíîé ïàïèëëû. Òðàâìà ýòîé çîíû âî âðåìÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ, æåëóäêå, 12-òèïåðñòíîé êèøêå, ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåðåäêî çàêàí÷èâàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîìèìî áèëèàðíî-ïàíêðåàòè÷åñêîãî ðåôëþêñà ïðè÷èíîé ïàíêðåàòèòà ìîæåò îêàçàòüñÿ äóîäåíî-ïàíêðåàòè÷åñêèé ðåôëþêñ.
Ó ÷åëîâåêà ïîâûøåííîå äàâëåíèå â 12-òèïåðñòíîé êèøêå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïðè äóîäåíîñòàçå, ìåõàíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè, âûçâàííîé êîëüöåâèäíîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ðóáöîâûì ñòåíîçîì è îïóõîëüþ, ÿçâåííîé áîëåçíüþ è äèâåðòèêóëîì, àðòåðèîìåçåíòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ, ñèíäðîìîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè è äð.
Îñòðàÿ ïàíêðåàòè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ êàê ïðè÷èíà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà â óñëîâèÿõ ãèïåðñåêðåöèè ðàçâèâàåòñÿ ïðè îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ.
Ýòè âèäû íåïðîõîäèìîñòè âûçûâàþòñÿ âðîæäåííûìè è ïðèîáðåòåííûìè äåôîðìàöèÿìè è ñóæåíèÿìè, ìåòàïëàçèåé ýïèòåëèÿ, çàêóïîðêîé ïðîòîêîâ ñëèçüþ, çàìàçêîé è êàìíÿìè, à òàêæå ñäàâëåíèå èõ âíå- è âíóòðè ïàíêðåàòè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè.
Ïðè÷èííûìè ôàêòîðàì 2 ãðóïïû, äåéñòâóþùèìè â óñëîâèÿõ íîðìàëüíîãî âíóòðè ïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ è ïðèâîäÿùèìè ê ïåðâè÷íîìó ïîðàæåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê, ÿâëÿþòñÿ: ðàññòðîéñòâî êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, àëëåðãèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ãîðìîíàëüíûå ñäâèãè, ðàçëè÷íûå òîêñè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ, èíôåêöèè è òðàâìà.
Ðîëü àëëèìåíòàðíîãî ôàêòîðà â ïðîèñõîæäåíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü ðàññìîòðåíà â 3-õ àñïåêòàõ:
Áåëêè, æèðû, àëêîãîëü è äð. Âûçûâàþò âûðàæåííóþ ñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, áîãàòîãî áåëêîì è áåäíîãî áèêàðáîíàòàìè, ÷òî ïðè íåàäåêâàòíîì îòòîêå ìîæåò ñëóæèòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àëëèìåíòàðíîãî ïàíêðåàòèòà;
Óñèëåííàÿ ñåêðåòîðíàÿ äåÿòåëüíîñòü àöèíàðíûõ êëåòîê ïðè ÷ðåçìåðíûõ ïèùåâûõ ðàçäðàæåíèÿõ èëè áåëêîâî-äåôèöèòíîì ïèòàíèè ñîïðîâîæäàåòñÿ íåîáðàòèìûìè ïîâðåæäåíèÿìè âíóòðèêëåòî÷íûõ îðãàíîèäîâ è ðàçâèòèåì ìåòàáîëè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà;
×ðåçìåðíîå óïîòðåáëåíèå ïðåèìóùåñòâåííî áåëêîâîé è æèðíîé ïèùè îáóñëàâëèâàåò ñåíñèáèëèçàöèþ îðãàíèçìà áåëêîâûìè ìåòàáîëèòàìè, ÷òî ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ àëëåðãè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Îñîáóþ ôîðìó ïðåäñòàâëÿåò îñòðûé ïàíêðåàòèò, ñâÿçàííûé ñ âðîæäåííûì èëè ïðèîáðåòåííûì íàðóøåíèåì æèðîâîãî îáìåíà ñ ðåçêî âûðàæåííîé ãèïåðëèïåìèåé. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïîñòîÿííàÿ ãèïåðëèïåìèÿ, ñîïóòñòâóþùàÿ õðîíè÷åñêîìó àëêîãîëèçìó, ðàçëè÷íûì àíåìèÿì, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå è äðóãèì ïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì. Îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðè ãèïåðëèïåìèè ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå æèðîâîé ýìáîëèè ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
2. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
 çàâèñèìîñòè îò ôàçû ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ìîæíî âûäåëèòü 4 ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé, ñîîòâåòñòâóþùèé ôàçå îòåêà (ñåðîçíîãî, ãåìîððàãè÷åñêîãî, ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîãî), îñòðûé íåêðîòè÷åñêèé, âûðàæàþùèé ôàçó îáðàçîâàíèÿ íåêðîçà (ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì èëè áåç íåãî); èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêèé è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé, ñîîòâåòñòâóþùèé ôàçå ðàñïëàâëåíèÿ è ñåêâåñòðàöèè íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ.
×àùå çàáîëåâàþò æåíùèíû â âîçðàñòå 30-60 ëåò. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ÷àùå ïîñëå îáèëüíîé åäû. Âíåçàïíî âîçíèêàåò áîëü ðàñïèðàþùåãî õàðàêòåðà, îáû÷íî î÷åíü èíòåíñèâíàÿ. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè ðàçíîîáðàçíà è çàâèñèò îò îñíîâíîé ëîêàëèçàöèè èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ýïèãàñòðèé, ïîäðåáåðüÿ, ÷àùå áîëü èìååò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Ðâîòà íåóêðîòèìàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ. Ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå — ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íîãàìè. Îòìå÷àåòñÿ öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, ìîæåò áûòü èñòåðè÷íîñòü, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå ÀÄ. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ îãðàíè÷åííûé öèàíîç â áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà) èëè â îáëàñòè ïóïêà (ñèìïòîì Êóëëåíà), îáóñëîâëåííûé ðàñïðîñòðàíåíèåì õèíèíîâûõ ñèñòåì ïî çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå èëè êðóãëîé ñâÿçêå ïå÷åíè. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñóõîâàò. Æèâîò íåñêîëüêî âçäóò.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ æèâîò ìÿãêèé, ìîæåò áûòü ëåãêîå íàïðÿæåíèå ìûøö â ýïèãàñòðèé è áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ñèìïòîì Êåðòå). Äîâîëüíî ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîì ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó (ñèíäðîì Ìåéî- Ðîáñîíà). Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè ïðè ðàçâèòèè ïàíêðåîíåêðîçà (ôåðìåíòàòèâíûé ïåðèòîíèò) èëè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.
Äëÿ îáëåã÷åíèÿ âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ, îáúåìà èíôóçèîííîé òåðàïèè è ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè ôîðìû ïàíêðåàòèòà âûäåëÿþò ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè.
Ëåãêàÿ ñòåïåíü (âñòðå÷àþùàÿñÿ îáû÷íî ïðè ñåðîçíîì îòåêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) õàðàêòåðèçóåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, óìåðåííûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, òîøíîòîé, îäíîêðàòíîé ðâîòîé, îòñóòñòâèåì ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íåèçìåíåííûì öâåòîì êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÷àñòîòîé ïóëüñà â ïðåäåëàõ 88-90 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíûì èëè ñëåãêà ïîâûøåííûì ÀÄ.
Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè (íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåëêîî÷àãîâîì íåêðîçå æåëåçû) ïðîÿâëÿåòñÿ óïîðíûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, êîòîðûå íå èñ÷åçàþò ïðè ïðèìåíåíèè ñïàçìîëèòèêîâ è àíàëüãåòèêîâ, áëåäíîñòüþ è öèàíîòè÷íîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîâòîðíûìè ðâîòàìè, íàïðÿæåíèåì ìûøö â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ÷àñòîòîé ïóëüñà äî 100-110 óä/ìèí, ïàäåíèåì ÀÄ íèæå èñõîäíîãî óðîâíÿ, ïîâûøåíèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî è ñíèæåíèåì öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ñíèæåíèåì äèóðåçà, ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38` Ñ.
Òÿæåëàÿ ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè (âîçíèêàåò ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì íåêðîçå æåëåçû) îòëè÷àåòñÿ òÿæåëûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, æåñòîêèìè áîëÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìó÷èòåëüíîé ðâîòîé, ðåçêî áëåäíûìè èëè öèàíîòè÷íûìè êîæíûìè ïîêðîâàìè, íåðåäêî æåëòóõîé, ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ ïåðèòîíèòà, ÷àñòîòîé ïóëüñà ñâûøå 120 óä/ìèí.
3. Äèàãíîñòèêà
 êðîâè — âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòà (îáåçâîæèâàíèå), ïîâûøåíèå àìèëàçû (äèàñòàçû) ñûâîðîòêè â ìî÷è. Ðåçêîå ñíèæåíèå öèôð àìèëàçû êðîâè â ñî÷åòàíèè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ïàíêðåîíåêðîçà. Ó 10-20% áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ñàõàðà â êðîâè è ìî÷å, ñíèæåíèå êàëüöèÿ ñûâîðîòêè íèæå íîðìû.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñëåâà ìîæåò áûòü óðîâåíü æèäêîñòè, â ëåãêîì — àòåëåêòàçû. Ïðè îáçîðíîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæèâàþò ïðèçíàêè ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðàçâåðíóòóþ ïåòëþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îñíîâíûì ýíäîñêîïè÷åñêèì ñèìïòîìîì ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ÿâëÿåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêàÿ èìáèáèöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà è áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, à òàêæå íàëè÷èå â áðþøíîé ïîëîñòè âûïîòà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì îòòåíêîì.
Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ëàïàðîñêîïèè (îäíîâðåìåííî îíà ìîæåò íîñèòü è ëå÷åáíûé õàðàêòåð), êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.
4. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
ïàíêðåàòèò àñåïòè÷åñêèé äåìàðêàöèîííûé íåêðîç
Ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîâîäÿò êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ: áîðüáó ñ áîëüþ, ôåðìåíòíîé òîêñåìèåé, êîððåêöèþ ãèäðîèîííûõ ðàññòðîéñòâ, êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ. Äëÿ áîðüáû ñ ôåðìåíòíîé òîêñåìèåé èñïîëüçóþò:
1) óãíåòåíèå âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëåçû ïóòåì àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà õîëîäíûì ñîäîâûì ðàñòâîðîì, àòðîïèíèçàöèè (îñòîðîæíî, ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì âîçìîæíû ïñèõîçû), âíóòðèæåëóäî÷íîé ãèïîòåðìèè;
2) ââåäåíèå ñïàçìîëèòèêîâ, îáåñïå÷èâàþùåå ýâàêóàöèþ ôåðìåíòîâ åñòåñòâåííûì ïóòåì;
3) âûâåäåíèå ïîïàâøèõ â êðîâåíîñíîå ðóñëî ôåðìåíòîâ: ôîðñèðîâàííûé äèóðåç, ëèìôîñîðáöèÿ, ïëàçìàôåðåç;
4) èíàêòèâàöèþ ôåðìåíòîâ èíãèáèòîðàìè ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàçèëîë è äð.), îäíàêî îíè àêòèâíû òîëüêî â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âòîðè÷íûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãèáåëè áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â ïåðâûå äíè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ðàçâèòèåì öèðêóëÿòîðíîãî ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà, îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Åñëè ïðè èíòåðñòèöèàëüíîì è íåêðîòè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, îïåðàöèè, à ïðè èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêîì òîëüêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, òî ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà òðåáóåò îáÿçàòåëüíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî: ïðè ñî÷åòàíèè ïàíêðåàòèòà ñ îñòðûì äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, ïðè ïàíêðåàòîãåííîì ïåðèòîíèòå è íåâîçìîæíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè îñëîæíåíèÿõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà (àáñöåññ ñàëüíèêîâîé ñóìêè, çàáðþøèííàÿ ôëåãìîíà).
Àíàëèçèðóÿ èçëîæåííûå äàííûå è ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, ñëåäóåò âûäåëèòü íåêîòîðûå íàïðàâëåíèÿ èçó÷åíèÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
1) Ñëåäóåò ïðèìåíÿòü íàèáîëåå ùàäÿùóþ òåõíèêó îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ èçëèøíåé òðàâìàòèçàöèè àöèíîçíûõ êëåòîê, ïðîòîêîâ è ñîñóäîâ.
2) Íåîáõîäèìî ðàçðàáàòûâàòü ìåòîäèêè ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â òêàíü æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêóþ êëåò÷àòêó äëÿ ñîçäàíèÿ äëèòåëüíîãî ïîääåðæàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè.
3) Ïåðñïåêòèâíûìè â ýòîì îòíîøåíèè ìîãóò áûòü àíòèôåðìåíòíûå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû íà îñíîâå, ïðîëîíãèðóþùåé èõ äåéñòâèå.
Çàêëþ÷åíèå
Îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå äåìàðêàöèîííîãî òèïà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò íåêðîáèîç ïàíêðåàòîöèòîâ è ôåðìåíòíàÿ àóòîàãðåññèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì è äèñòðîôèåé æåëåçû è ïðèñîåäèíåíèåì âòîðè÷íîé ãíîéíîé èíôåêöèè.
×èñëî áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò 4-9% ñðåäè áîëüíûõ ñ îñòðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ëåòàëüíîñòü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îñòàåòñÿ î÷åíü âûñîêîé: 7-15% — îáùàÿ, 40-70% — ëåòàëüíîñòü ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ.
Ïî äàííûì ñòàòèñòèêè â 30-75% ñëó÷àåâ îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, 30% ñëó÷àåâ îáóñëîâëåíî óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ.
Íàèáîëåå äîñòîâåðíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è åãî êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ ôîðì ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà êîìïëåêñíûì îáñëåäîâàíèåì áîëüíûõ, âêëþ÷àþùèì îöåíêó êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ôåðìåíòàòèâíûõ òåñòîâ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû îñíîâû êîìïëåêñíîé ïîýòàïíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðîöåññà, óòî÷íèòü êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ, óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå ñâîåâðåìåííî ðàñïîçíàòü îñëîæíåíèÿ.
Íàèáîëåå ïîñòîÿííûìè ñèìïòîìàìè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà äóîäåíàëüíûì ñîäåðæèìûì è ìåòåîðèçì. Äðóãèìè ñëîâàìè, ýòî çàáîëåâàíèå íå èìååò ÷åòêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, îñîáåííî â ïëþðèâèñöåðàëüíûé ïåðèîä.  ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ òî÷íîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèì öåëûé ðÿä äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ëèòåðàòóðà
1. Ãàãóøèí Â.À. Õèðóðãèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. — Ãîðüêèé: ÃÌÈ, 1998- 75 ñ.
2. Äàíèëîâ Ì.Â., Ô¸äîðîâ Â.Ä. Õèðóðãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû./ Ì. Ìåäèöèíà, 1998- 510ñ.
3. Îñòðûé ïàíêðåàòèò è åãî îñëîæíåíèÿ / Øàëèìîâ Ñ.À., -Êèåâ., 1990-272 ñ.
4. Ñìîëåâà Ý.Â. Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè. — Ðîñòîâ í/Ä : Ôåíèêñ, 2007 — 252ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
