Методы хирургического лечения панкреатита

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

1. Забрюшинной флегмоной;
2. Разлитым перитонитом;
3. Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
4. Абсцессом;
5. Сахарным диабетом;
6. Тромбозом сосудов брюшной полости;
7. Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.

Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.

При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.

Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.

Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

1. Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
2. Снижение активности ферментов;
3. Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
4. Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
5. Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
6. Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
7. Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Методы хирургического лечения острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

1. Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
2. Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
3. Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
4. Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

1. Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:

• Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
• Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
• Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

2. Малоинвазивные методы (лапароскопия поджелудочной железы, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Наиболее важным моментом, на который обращается основное внимание при подготовке к операции, является голодание. При этом в значительной мере снижается риск возникновения осложнений, ведь содержимое кишечника может инфицировать органы брюшной полости.

В день операции пациенту запрещено принимать пищу. Обязательным условием является проведение очистительной клизмы. кроме того, пациенту проводят премедикацию, которая заключается во введении препаратов, способствующих более легкому вхождению пациента в наркоз, подавлению страха перед операцией, уменьшению секреции желез, предотвращению появления аллергических реакций.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

1. Полиорганная недостаточность;
2. Панкреатогенный шок;
3. Септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе могут развиваться всевозможные псевдокисты, свищи, сахарный диабет и экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Диета после операции

Первое время, которое обычно составляет 2 суток, больной не принимает никакой пищи и находится на голодной диете. На 3 сутки постепенно, маленькими дозами в рацион вводят чай, протертые супы, сваренные без мяса, белковый омлет, приготовленный на пару, сухари, творог. Врачи дают рекомендации придерживаться такой диеты около недели. Постепенно вводятся в рацион все продукты, которые позволены пациентам с заболеванием органов пищеварительной системы. Возможность физической активности определяется объемом операции и индивидуальными особенностями организма.

Важно знать, что проведение операции при остром панкреатите не всегда способны исключить риск появления гнойных осложнений. В некоторых случаях, требуется повторное хирургическое вмешательство, что может иметь негативные последствия и угрожать жизни больного.

Как делается операция на поджелудочной железе продемонстрировано в видео в этой статье.

Последние обсуждения:

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Опубликовал Константин Моканов