Методичка по хирургии панкреатит

Àíàòîìèÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå L1-L2.  íåé ðàçëè÷àþò ãîëîâêó, òåëî è õâîñò. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò ê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, õâîñò äîñòèãàåò ñåëåçåíêè. Ïåðåäíÿÿ è íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòè òåëà ïîêðûòû áðþøèíîé. Æåëåçà èìååò òîíêóþ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííóþ êàïñóëó è ïëîõî âûðàæåííûå ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûå ïåðåãîðîäêè. Äëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû 15-25 ñì, øèðèíà ãîëîâêè — 3-7.5 ñì, òåëà — 2-5 ñì, õâîñòà — 2 — 3.4 ñì. Ìàññà îðãàíà — 60-115ã.

Òîïîãðàôèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

1. Ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ êðþ÷êîâèäíûì îòðîñòêîì ëåæèò â ïîäêîâîîáðàçíîì èçãèáå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íà ãðàíèöå ñ òåëîì îáðàçóåòñÿ âûðåçêà, â êîòîðîé ïðîõîäÿò âåðõíèå áðûæåå÷íûå àðòåðèÿ è âåíà. Ïîçàäè ãîëîâêè ðàñïîëîæåíû íèæíÿÿ ïîëàÿ è âîðîòíàÿ âåíû, ïðàâûå ïî÷å÷íûå àðòåðèÿ è âåíà, îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê.

2. Ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà ïðèëåæàò àîðòà è ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà, à ïîçàäè õâîñòà íàõîäÿòñÿ ëåâàÿ ïî÷êà ñ àðòåðèåé è âåíîé, ëåâûé íàäïî÷å÷íèê.

3. Øåéêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå ñëèÿíèÿ ñåëåçåíî÷íîé è íèæíåé áðûæåå÷íîé âåí.

4. Ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèëåæèò çàäíÿÿ ñòåíêà æåëóäêà. Îò ïåðåäíåãî êðàÿ òåëà æåëåç áåðåò íà÷àëî äóïëèêàòóðà êîðíÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.

5. Ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Âèðñóíãîâ ïðîòîê) ñëèâàåòñÿ ñ îáùèì æåë÷íûì ïðîòîêîì, îáðàçóÿ àìïóëó Ôàòåðîâà ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  20% ñëó÷àåâ ïðîòîêè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó âïàäàþò ðàçäåëüíî.

6. Äîáàâî÷íûé ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Ñàíòîðèíèåâ ïðîòîê) îòêðûâàåòñÿ íà ìàëîì ñîñî÷êå íà 2 ñì âûøå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà.

Êðîâîñíàáæåíèå:

1. êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû — âåðõíèå è íèæíèå ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå àðòåðèè è âåíû. Âåðõíÿÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ — âåòâü æåëóäî÷íî-äóîäåíàëüíîé àðòåðèè, íèæíÿÿ — âåòâü âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè.

2. Òåëî è õâîñò ïîëó÷àþò êðîâü èç ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.

Ïàíêðåàòèò.

Êëàññèôèêàöèÿ.

1. îñòðûé ïàíêðåàòèò

2. õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

— õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò

— õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò

— èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò

— ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò

— êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò

— ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò

Îñòðûé ïàíêðåàòèò.

Ýòèîëîãèÿ:

1. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé

— õîëåäîõîëèòèàç

— ñòåíîç Ôàòåðîâà ñîñêà

— êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò (ìîæåò âûçâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè)

2. Îáèëüíàÿ æèðíàÿ ïèùà è ïðèåì àëêîãîëÿ. Àëêîãîëü ñòèìóëèðóåò æåëóäî÷íóþ è ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, âûçûâàåò îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàðóøåíèå ïàññàæà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Àëêîãîëü ìîæåò âûçûâàòü ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè.

3. Òðàâìû æèâîòà ñ ïîâðåæäåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ïðèëåãàþùèõ îðãàíàõ

5. Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà ñîñóäà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ)

6. Òÿæåëûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè

7. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ïàðàïàïèëëÿðíûé äèâåðòèêóë, äóîäåíîñòàç).

Êëàññèôèêàöèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ:

— îòå÷íàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà (îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû)

— æèðîâîé ïàíêðåîíåêðîç

— ãåìîððàãè÷åñêèé ïàíêðåîíåêðîç

Ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè:

— ëîêàëüíûé

— ñóáòîòàëüíûé

— òîòàëüíûé

Ïî òå÷åíèþ:

— àáîðòèâíûé

— ïðîãðåññèðóþùèé

Ïåðèîäû çàáîëåâàíèÿ:

— ïåðèîä ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé (1-3 ñóò)

— ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ (5-7 ñóò)

— ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (3-4 íåä)

Ôàçû ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: îòåê, íåêðîç è ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ.

Îñëîæíåíèÿ:

— òîêñè÷åñêèå: ïàíêðåàòè÷åñêèé øîê, äåëèðèîçíûé ñèíäðîì, ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;

— ïîñòíåêðîòè÷åñêèå: àáñöåññ, ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, ïåðèòîíèò, àððîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êèñòû è ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ðàçâèòèÿ ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè, ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê, ÷òî âåäåò ê ôåðìåíòàòèâíîìó íåêðîçó è àóòîëèçó ïàíêðåàòîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì èíôåêöèè.

Ïàòîãåíåç:

 îñíîâå ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò àóòîëèç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîáñòâåííûìè ôåðìåíòàìè. Àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ âíóòðè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå âîçðàñòàíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õîëåäîõîëèòèàçà, ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ò.ä. Àêòèâèðîâàííûå ôåðìåíòû ðàçðóøàþò ñòåíêè àöèíóñà è ïîïàäàþò â èíòåðñòèöèé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì, ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíà÷àëà îòåêîì, à çàòåì íåêðîçîì. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî æèðîâîé íåêðîç æåëåçû âûçûâàåò ôîñôîëèïàçà À, êîòîðàÿ, ïîïàäàÿ â êðîâü, ìîæåò âûçûâàòü ïîäîáíûå íåêðîçû íà áðþøèíå, ïëåâðå è ò.ä. Òðèïñèí ìîæåò âûçûâàòü ðàçðóøåíèå ñòåíîê ñîñóäîâ (ðàçðóøàåò ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà). Ïðîòåîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò íàðàñòàòü âñëåäñòâèå òðîìáîçîâ ñîñóäîâ, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ìàññèâíîìó íåêðîçó.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.

Æàëîáû:

1. Íà ïîñòîÿííûå, âíåçàïíî âîçíèêøèå, ñèëüíûå îïîÿñûâàþùèå áîëè è áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; èíòåíñèâíîñòü áîëåé íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ åñëè áîëüíîé ñàäèòñÿ, íàêëîíèâøèñü âïåðåä.

2. Òîøíîòà è ðâîòà. Ðâîòà ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ. Ñíà÷àëà æåëóäî÷íûì, çàòåì êèøå÷íûì ñîäåðæèìûì.

3. Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, îçíîá, è ò.ä.

Îáúåêòèâíî:

1. Ïðè îñìîòðå:

— êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷àñòî áëåäíûå, èíîãäà öèàíîòè÷íûå èëè æåëòóøíûå

— öèàíîç ëèöà è òóëîâèùå (ñèìïòîì Ìîíäîðà)

— öèàíîç ëèöà è êîíå÷íîñòåé (ñèìïòîì Ëàãåðôåëüäà)

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ íà êîæå áîêîâûõ îòäåëîâ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ -Òåðíåðà)

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ âîêðóã ïóïêà — ñèìïòîì Êàëëåíà

— ïåòåõèè âîêðóã ïóïêà (ñèìïòîì Ãðþíâàëüäà)

— ïåòåõèè íà ÿãîäèöàõ (ñèìïòîì Äýâèñà)

Ïîñëåäíèå 4 ñèìïòîìà õàðàêòåðíû äëÿ ïàíêðåîíåêðîçà.

2. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà:

— áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåííîñòü â ýïèãñòðàëüíîé îáëàñòè, óìåðåííîå âçäóòèå

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî (èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû)

— ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó)

Ïàíêðåîíåêðîç: òÿæåëîå ñîñòîÿíèå, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòåíçèÿ, îëèãóðèÿ, ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà. Òÿæåëîå âîñïàëåíèå è íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîãóò âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ñïîñîáíîå ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè è ñêîïëåíèþ êðîâè â ìÿãêèõ òêàíÿõ:

— èìáèáèöèÿ êðîâüþ ìÿãêèõ òêàíåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áîêîâûå îòäåëû æèâîòà, ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ — ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà;

— ðàñïðîñòðàíåíèå êðîâè ïî æèðîâîé êëåò÷àòêå ñåðïîâèäíîé ñâÿçêè ïå÷åíè, ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýêõèìîçîâ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè — ñèìïòîì Êàëëåíà.

Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà è àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîá, âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò â âåðõíåé ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

Äèàãíîñòèêà.

1. Àíàìíåç:

— ïðèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèðíîé è ìÿñíîé ïèùè â ñî÷åòàíèè ñ àëêîãîëåì çà 1-4 ÷àñà äî ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ (áîëè â ýïèãàñòðèè).

2. Æàëîáû (ñì.âûøå)

3. Îáúåêòèâíûé îñìîòð (ñì.âûøå)

4. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

— àëüôà-àìèëàçà ñûâîðîòêè êðîâè — àêòèâíîñòü óâåëè÷åíà â 95% ñëó÷àåâ. Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ïðîãðåññèðóþùåé äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àêòèâíîñòü àìèëàçû ìîæåò ïàäàòü; ïðè îñòðîì ïàðîòèòå òàêæå ìîæåò áûòü âûñîêàÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû â êðîâè;

— êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà. Îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ àìèëàçû áîëåå èíôîðìàòèâíî ïðè ñðàâíåíèè êëèðåíñà àìèëàçû è ýíäîãåííîãî êðåàòèíèíà. Êîýôèöèåíò «êëèðåíñ àìèëàçû/êëèðåíñ êðåàòèíèíà» âûøå 5 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà.

— Àìèëàçà ìî÷è

5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

— îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:

— êàëüöèôèêàòû â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷àùå îáíàðóæèâàåìûå ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì;

— ñêîïëåíèå ãàçà â îáëàñòè ìàëîãî ñàëüíèêà — ïðèçíàê îáðàçîâàíèÿ àáñöåññà èëè îêîëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

— ðàçìûòûå òåíè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íûõ ìûøö (m. Psoas) ïðè çàáðþøèííîì íåêðîçå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ñìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âñëåäñòâèå ýêññóäàöèè è îòåêà ìàëîãî ñàëüíèêà è îðãàíîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ñïàçìèðîâàííûå ó÷àñòêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèå ê âîñïàëåííîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå; âûÿâëÿþò ãàç â ïðîñâåòå êèøêè.

6. Ðåíòãåíîêîíñòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé âçâåñüþ èñïîëüçóþò äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãè âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ.

— âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ðàäèóñà ïîäêîâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— ïðè ðåëàêñàöèîííîé äóîäåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü ñèìïòîì ïîäóøêè — ñãëàæèâàíèå èëè îáëèòåðàöèÿ ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìåäèàëüíîé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñëåäñòâèå îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

7. ÓÇÈ. Ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ ïðåæäå âñåãî îáðàòèòü âíèìàíèå íà àíàòîìèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ñîñóäèñòûå îðèåíòèðû.

— îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, åå óòîëùåíèå â ïåðåäíå-çàäíåì íàïðàâëåíèè, ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå òêàíåé ìåæäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è ñåëåçîíî÷íîé âåíîé — ïðèçíàêè îñòðîî ïàíêðåàòèòà;

— ïðè ÓÇÈ òàêæå ìîæíî âûÿâèòü è äðóãóþ ïàòîëîãèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, èçìåíåíèå äèàìåòðà ïðîòîêà);

— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ÷àñòî âûÿâëÿþò êàëüöèôèêàöèþ èëè ïñåâäîêèñòû, ñîäåðæàùèå æèäêîñòü;

— ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå â áðþøíîé ïîëîñòè âîçìîæíî ñêîïëåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, õîðîøî âûÿâëÿåìîé ïðè ÓÇÈ.

—  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû åå ýõîãåííîñòü ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå îòåêà èëè âîñïàëåíèÿ. Îïóõîëè òîæå ïî÷òè âñåãäà ãèïîýõîãåííû.

— Ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè — ñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ ãàçà èëè êàëüöèôèêàöèè æåëåçû.

— ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè èìååò îãðàíè÷åíèÿ — ïðè áîëüøîì ñêîïëåíèè ãàçà â êèøå÷íèêå (íàïðèìåð, ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè) âèçóàëèçèðîâàòü âíóòðåííèå îðãàíû òðóäíî èëè íåâîçìîæíî.

8. ÊÒ èìååò áîëüøóþ öåííîñòü ÷åì ÓÇÈ, íàëè÷èå ãàçà â êèøå÷íèêå íå âëèÿåò íà ðåçóëüòàò.

— êðèòåðèè îöåíêè âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå òàêèå æå, êàê è ïðè ÓÇÈ.

— Ââåäåíèå â æåëóäîê ðàçâåäåííîé áàðèåâîé âçâåñè ïîìîãàåò ÷åò÷å âèçóàëèçèðîâàòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.

9. Ñåëåêòèâíàÿ öåëèàêîãðàôèÿ. Ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå âûÿâëÿþò óñèëåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðè ïàíêðåîíåêðîçå — ñóæåíèå ïðîñâåòà ÷ðåâíîãî ñòâîëà, óõóäøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ æåëåçû ñ ó÷àñòêàìè âûêëþ÷åíèÿ ñîñóäèñòîãî ðóñëà.

10. Ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðè ïàíêðåîíåêðîçå: îòñóòñòâèå ôèêñàöèè èçîòîïà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñíèæåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.

11. Ëàïàðîñêîïèÿ. Âûÿâëÿþò î÷àãè æèðîâîãî íåêðîçà, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòåê æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè, õàðàêòåð ýêññóäàòà (ñåðîçíûé èëè ãåìîððàãè÷åñêèé), îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ëå÷åíèå.

Ëå÷åíèå îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà ïðîâîäÿò â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè.

1. Ëå÷åáíîå ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 2 ñóòîê, ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà â îáúåìå 1.5 — 2 ë, ëèòè÷åñêîé ñìåñè (ïðîìåäîë, àòðîïèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí), èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ), 5-ÔÓ è óìåðåííûé ôîðñèðîâàííûé äèóðåç;

2. Äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà ñôèíêòåðà Îääè è ñîñóäîâ ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: ïàðàâåðèíà ãèäðîõëîðèä, àòðîïèíà ñóëüôàò, ïëàòèôèëëèí, íî-øïà è ýóôèëëèí â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçèðîâêàõ.

3. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí, äèìåäðîë) óìåíüøàþò ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü, îáëàäàþò îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûì ýôôåêòàìè.

4. Ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà è áëîêàäà ÷ðåâíûõ íåðâîâ ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è áîëåâîé ðåàêöèè, óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íîðìàëèçàöèè òîíóñà ñôèíêòåðà Îääè, óëó÷øåíèÿ îòòîêà æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà. Ýòè ìàíèïóëÿöèè ìîæíî çàìåíèòü âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 0.5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà.

5. Âûøåïåðå÷èñëåííûå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ óëó÷øàþò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ îòå÷íîé ôîðìîé ïàíêðåàòèòà. Êàê ïðàâèëî, íà 3-5 ñóòêè áîëüíûõ âûïèñûâàþò â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Ëå÷åíèå æèðîâîãî è ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ïðîâîäÿò â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè.

1. Äëÿ áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÓ è íîðìàëèçàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà âíóòðèâåííî ââîäÿò ðàñòâîðû ãëþêîçû, Ðèíãåðà-Ëîêêà, áèêàðáîíàòà íàòðèÿ, ðåîïîëèãëþêèí, ãåìîäåç, ëèòè÷åñêóþ ñìåñü, èíãèáèòîðû ïðîòåàç, öèòîñòàòèêè, ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà, à çàòåì ïëàçìó, àëüáóìèí, ïðîòåèí ñ îäíîâðåìåííîé ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà. Ðåîïîëèãëþêèí ïîíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè è ïðåïÿòñòâóåò àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ÷òî âåäåò ê óëó÷øåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèþ îòåêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãåìîäåç ñâÿçûâàåò òîêñèíû è áûñòðî âûâîäèò èõ ñ ìî÷îé.

2. Öèòîñòàòèêè (5-ÔÓ, öèêëîôîñôàí) îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, äåñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå è — ãëàâíîå! — òîðìîçÿò ñèíòåç ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.

3. Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ) ïîäàâëÿþò àêòèâíîñòü òðèïñèíà, êàëëèêðåèíà, ïëàçìèíà, îáðàçóÿ ñ íèìè íåàêòèâíûå êîìïëåêñû. Èõ ââîäÿò âíóòðèâåííî êàæäûå 3-4 ÷àñà óäàðíûìè äîçàìè (80-160-320 òûñ. ÅÄ — ñóòî÷íàÿ äîçà êîíòðèêàëà).

4. Äëÿ ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà ïðèìåíÿþò 15% ìàííèòîë (1-2 ã íà êã ìàññû òåëà) èëè 40 ìã ëàçèêñà.

5. Àíòèáèîòèêè øèðîêãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (êåôçîë, öåôàìåçèí è äð.) è òèåíàì (ãðóïïà êàðáàïåíåìîâ) ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.

6. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âíåøíåé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîêàçàíû õîëîä íà ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü, àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, âíóòðèæåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ.

7. Óëüòðàôèîëåòîâîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå êðîâè (15 ìèíóò, 2-10 ñåàíñîâ) êóïèðóåò áîëåâîé ñèíäðîì è âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ.

8. Ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè (ïëàçìàôåðåç, ëèìôîñîðáöèÿ) íàïðàâëåíû íà âûâåäåíåèå èç îðãàíèçìà ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàëëèêðåèíà, òîêñèíîâ, ïðîäóêòîâ êëåòî÷íîãî ðàñïàäà.

9. Áëèçêîôîêóñíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ïðîâîäÿò 3-5 ñåàíñîâ.

10.  ñëó÷àå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ ïåðèòîíèòà ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ìàëîãî ñàëüíèêà è áðþøíîé ïîëîñòè (ìîæíî âûïîëíèòü êàê ïðè ïîìîùè ëàïàðîñêîïèè, òàê è ïóòåì ÷ðåâîñå÷åíèÿ).

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà.

Ïîêàçàíèÿ ê ðàííåìó ïðîâåäåíèþ îïåðàöèè (1-5 ñóòêè): ñèìïòîìû ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà, íåâîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü îñòðîå õèðóðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ñî÷åòàíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

Öåëü îïåðàöèè: óñòðàíåíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé ïåðèòîíèò, óäàëåíèå ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåíåííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîíêðåìåíòîâ èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, óñòðàíåíèå ïðåïÿòñòâèé äëÿ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà è æåë÷è, äåêîìïðåññèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, îòãðàíè÷åíèå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñàëüíèêîâîé ñóìêå, äðåíèðîâàíèå è ïðîòî÷íûé äèàëèç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

— Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñëîæíåííîì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, âûïîëíÿþò îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ (õîëåöèñòîñòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, õîëåäîõîëèòîòîìèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé íîâîêàèíîâîé áëîêàäîé, íåêðýêòîìèåé, äðåíèðîâàíèåì ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè;

— Àáäîìèíèçàöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþò ïðè î÷àãîâîì æèðîâîì è ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ôåðìåíòîâ è ïðîäóêòîâ ðàñïàäà íà çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó è îòãðàíè÷åíèÿ íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è ñàëüíèêîâîé ñóìêå;

—  ðÿäå ñëó÷àåâ ðåçåêöèÿ íåêðîòèçèðîâàííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æååçû ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü, èíòîêñèêàöèþ ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óëó÷øàåò ãåìîäèíàìèêó è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Åå ëó÷øå âûïëíÿòü íà 5-7 ñóòêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ÷åòêî îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû íåêðîçà, ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíîé íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ðåçåêöèþ ÷àñòè îðãàíà ïðèìåíÿþò ðåäêî èç-çà åå òðàâìàòè÷íîñòè è ìàëîé ýôôåêòèâíîñòè. Óäàëÿþò ëèøü òêàíè ñ ïðèçíàêàìè ÿâíîãî íåêðîçà.

—  ôàçå ãíîéíûõ îñëîæíåíèé (2-3 íåä çàáîëåâàíèÿ) ïîêàçàíû âñêðûòèå àáñöåññà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, óäàëåíèå ãíîéíîãî ýêññóäàòà èç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è áðþøíîé ïîëîñòè, âñêðûòèå çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ñåêâåñòðýêòîìèÿ è äðåíèðîâàíèå.

Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì îñòðûì ïàíêðåàòèòîì íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñ-ñèíäðîì, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ âûïîò. ×àùå âûïîò, â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñîäåðæàùèé àëüôà-àìèëàçó, îáíàðóæèâàþò â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îñòðîî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè è âûïîëíÿòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïëåâðèòà è ïíåâìîíèè.

Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.

 îñíîâå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ëåæèò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíî-ñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà, âåäóùåãî ê ïðîãðåññèðóþùåìó ñíèæåíèþ ôóíêöèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ïðîèñõîäèò óïëîòíåíèå ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (èíäóðàöèÿ) âñëåäñòâèå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïîÿâëåíèÿ ôèáðîçíûõ ðóáöîâ, ïñåâäîêèñò è êàëüöèôèêàòîâ.

Ýòèîëîãèÿ.

1. Ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

2. Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ÿçâåííîé áîëåçíè, äèâåðòèêóëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

3.  ýòèîëîãèè ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà èãðàþò ðîëü òðàâìû, àëëåðãèÿ, ñóæåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Êëàññèôèêàöèÿ.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ôîðìû:

1. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòîïàíêðåàòèò.

2. Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò.

3. Èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò.

4. Ïñåâäîòóìîðîçíûé ïàíêðåàòèò.

5. Êàëüêóëåçíûé ïàíêðåàòèò.

6. Ïñåâäîêèñòîçíûé ïàíêðåàòèò.

Îñëîæíåíèÿ:

1. Êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

2. Ñòåíîç Âèðñóíãîâà ïðîòîêà.

3. Òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû.

4. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

5. Ñàõàðíûé äèàáåò.