Методические рекомендации острый панкреатит

Если после
использования всего комплекса
диагностических мероприятий диагноз
ОП подтвержден, 90% больных /даже более/
подвергаются консервативному лечению.
Остает­ся 10% больных, у которых
необходима срочная операция. Это:

• больные, у которых
имеются симптомы перитонеального
раздражения, и уверенности в том, что
их причина ОП, нет;

• больные, у которых
имеется сочетание деструктивного
холецистита и ОП;

• больные, у которых
после 24-48 часов полноценной консервативной
терапии прогрес­сируют явления
перитонита и /или/ интоксикации.

Консервативная
терапия ОП включает в себя широкий
комплекс мероприятий. Целью их является:

1)снятие болей —
инъекции анальгетиков /любых, кроме
опиатов, которые вызывают спазм сфинктера
Одци/, блокады новокаиновые — паранефральная
по А.В.Вишневскому, забрю-шинная поясничная
по Л.И.Роману — она технически проще и
лишена риска осложнений; точка вкола
иглы — пересечения длинных мышц спины
и XII
ребра, игла направляется на XII
ребро, упирается в него и затем
соскальзывает с нижнего края, продвигаясь
на 5-7 мм в глубину; кончик иглы оказывается
в забрюшинной клетчатке, а введенный
окрашенный раствор окутывает поджелудочную
железу. При стабильной гемодинамике
хорош амина­зин /50 мг в/в или в/м.
Новокаин можно вводить и внутривенно
медленно 100 мл 0,25 % раствора дважды в
сутки. Наконец, при том же непременном
условии стабильной гемоди­намики
отличные результаты дает длительная
перидуральная анестезия — прекрасная
анальгезия, симуляция кишечной
перистальтики.

2) коррекция
гиповолемии — вливание солевых растворов,
5-10 % глюкозы, реополиглюкина, гемодеза,
плазмы, альбумина общим объемом от 2-3
до 6 л/сутки, иногда и более. Необходимый
объем инфузий может быть вычислен по
формуле Д.Г.Завгороднего:

дефицит ОЦК= должный
О ЦК х (Нт1 — Нт2) х 100

Нт2

Где Нт1 — нормальный
показатель гематокрита /для мужчин
0,43, для женщин 0,41/Нт2 -показатель
гематокрита у данного больного.

Должный ОЦК для
мужчин равен массе тела, умноженной на
76, для женщин — массе тела, умноженной
на 71.

Обязательным
условием безопасности массивных инфузий,
особенно у пожилых людей, у лиц, в анамнезе
которых есть указания на перенесенный
инфаркт миокарда, ги­пертоническую
болезнь и другие заболевания
сердечно-сосудистой системы, является
контроль центрального венозного давления
/ЦВД/.

Начиная со вторых
суток лечения, появляется еще один
критерий объема вливаемой жид­кости;
количество теряемой жидкости, /диурез
+ объем аспирируемого желудочного
со­держимого или рвотных масс/. При
олигоурии объем вводимой жидкости
должен превы­шать потери на 1000-1200 мл.

3) торможение
панкреатической секреции и инактивация
панкреатических фермен­тов. Больным
назначается лечебное голодание на срок
не менее 4-5 суток; ввво-дится назогастральный
зонд, желудок периодически промывается
холодной водой, лучше с добавлением
соды. Характер отделяемого из зонда
указывает на необ­ходимость продолжения
или прекращения голодания. Когда жидкость
становится светло-желтой. Больному
можно разрешить пить, пережимая зонд.
Голодание лег­ко переносится больными
ОП. Между прочим, еще в 1952 г. крупный
советский хи­рург А.Н.Бакулев назначал
больным голодание в течении 14 дней; в
это время ни­каких вливаний не
производилось, больные пили только 1,5
л боржоми в сутки. Для угнетения секреции
давно применяется холод в самых различных
видах. Наиболее простое — пузырь со льдом
на живот. Наивно рассчитывать, что при
этом охлаждается поджелудочная железа.
Речь может идти только о рефлекторных
воздействиях. В 50-60-е годы разрабатывались
и применялись различные методы желудочной
гипотер­мии. Желудок промывался / в
течении нескольких часов/ ледяной водой
через двухпро-светный.зонд. Но при этом
возникала реальная опасность поступления
неконтролируемого количества воды в
кишечник. Существовали специальные
аппараты «АГЖ» — аппарат для гипотермии
желудка. На выходе этого аппарата имелся
зонд, заканчивающийся баллоном из
латексной резины, имеющим форму желудка.
Через этот баллон циркулирует охлаж­даемая
в аппарате жидкость — смесь спирта с
водой и глицерином, таким образом
осуществлялась закрытая желудочная
гипотермия, в отличии от промывания
желудка ледяной водой — открытой
гипотермии. Недостатками метода закрытой
гипотермии является риск разрыва
«баллона и массивного поступления
охлаждающей жидкости в кишечник и
опас­ность развития пневмонии при
многочасовом пребывании холодного
зонда в пищеводе. Кроме того, эта
манипуляция тяжело переносилась
больными, особенно пожилыми. С помощью
этого аппарата проводилась и для
чрезпрямокишечной гипотермии. Охлаж­дающая
жидкость циркулировала через металлический
цилиндр, вводимый в прямую киш­ку.
Обоснованием метода было то, что кровь
из средних и верхних отделов ампулы
пря­мой кишки оттекает в систему
воротной вены, приводя к охлаждению
поджелудочной же­лезы. Но пребывания
ледяного металлического тела в прямой
кишке больные переносили плохо. Сегодня
эти методы активного охлаждения железы
почти нигде не применяются, вернулись
к пузырям со льдом. Торможения
панкреатической секреции пытались
добиться с помощью холинолитиков
/атропин, платифиллин, но-шпа/, но они
малоэффективны. Весьма эффективен
угнетающий секрецию не только поджелудочной
железы, но также желудка и кишечника
препарат соматостатин; при его применении
у больных со свищами выделение прекращалось
почти полностью. Аналогом соматостатина
является сандоста-тин. К сожалению,
препараты очень дороги и потому мало
доступны, особенно в первые сутки /а тем
более — часы/ болезни.

Значительно более
известны и широко применяются ингибиторы
панкреатических фер­ментов. Первый
их них — тразилол был получен в 1953 г. в
ФРГ. Препарат выделяли из околоушных
желез — понятна его высокая цена. В 1961
г., в ГДР получили из легких круп­ного
рогатого скота аналогичный препарат
контрикал / в названии зашифрован его
эф­фект/: он действует против — contra
трипсина и калликреина. И тразилол, и
контрикал, как его аналог венгерский
гордокс действует на циркулирующие в
крови ферменты. Все эти препараты /как
и упоминавшиеся выше соматостатин,
сандостатин/ не влияют на распро­странение
отека, на развитие панкреонекроза, его
распространенность, эволюцию,
присое­динение инфекции. Они могут
инактивировать имеющиеся в крови
активные протеолити-ческие ферменты,
прежде чем они вызвали анатомические
изменения в ткани железы и окружающей
ее клетчатке. Отсюда — необходимость их
введения в максимально ранние сроки
/первые-вторые сутки болезни/ и в
достаточных дозах. Такой минимально
достаточ­но дозой для контрикала
являются 100.000 ед./сутки; доза должна быть
введена в/в дробно, чтобы обеспечить
равномерную концентрацию препарата в
крови. Введение в более позд­ние сроки
оказывает мало пользы: препараты не
помогают, если панкреонекроз уже
сфор­мировался. Реально обеспечить
наличие ингибиторов на посту медсестры
/а, следователь­но, и введение их
больному/ в вечернее и ночное время, в
нерабочие дни нереально. А нек­роз
развивается без выходных.

Более реально
использование цитостатиков — 5 фторурацила
или фторафура, угнетающих внутриклеточные
ферменты и таким образом тормозящие
синтез ферментов в клетке. Эти средства
широко применяются в онкологии. При ОП
же они могут назначаться в неболь­ших
дозах — по 50 мг дважды в сутки, в течении
двух, максимум — трех суток. Более
дли­тельное их назначение, не давая
дополнительного лечебного эффекта по
отношению к ОП, приводит к угнетению
гемопоэза; особенно существенно угнетение
лейкопоэза и защит­ных механизмов по
отношению к инфекции; гнойные же
осложнения тяжкого ОП почти неизбежны,
и способность организма противостоять
им, часто определяет исход болезни. 4)
коррекция нарушений гемостаза. Важное
значение имеет коррекция дефицита
калия. Особенно существенно то, что даже
при плазматической гипокалиемии /что
имеет место при олигоурии/ наблюдается
дефицит внутриклеточного калия. Здесь
наиболее показано внутривенное введение
глюкозы с соответствующими дозами
инсулина; это способствует переходу
калия во внутриклеточное пространство.
Для коррекции калиевого обмена необ­ходим
четкий лабораторный контроль; при его
невозможности исходят из клинических
данных /объем мочи, наличие мышечной
слабости/ и электрокардиографических
симпто­мов гипокаликемии.

При гипокальциемии
необходимы вливания солей кальция —
лучше в виде медленного вве­дения 1%
хлорида кальция, т.к. одномоментные
вливания обычного 10% раствора приво­дят
к пиковому и кратковременному подъему
содержания иона в крови с быстрым
выде­лением его почками. При отсутствии
клинических данных о гипокальциемии
/положительные симптомы Хворостенка и
Труссо/ и удлинения интервала ST
на электро­кардиограмме от введения
солей кальция лучше воздержаться: есть
многочисленные дан­ные о том, что ионы
кальция укоряют образование из
трипсиногена активного трипсина и
угнетают эндогенные ингибиторы
последнего.

Обязательным
компонентом терапии являются внутривенные
вливания растворов глюкозы /5% или — лучше
-10%/ с одновременной инъекцией
соответствующих доз инсулина. По­следний
вводят из расчета 1 ед. на 3-4 г введенной
сухой глюкозы. Естественно, необхо­дим
лабораторный контроль уровня сахара
крови. Дело в том, что иногда /нечасто/
в ран­ние сроки заболевания может
иметь место гипогликемия за счет
раздражения островкового аппарата
железы. Снижение уровня сахара
кратковременно и сменяется гипергликемией,
требующих частого контроля и коррекции.

Для устранения
гипопротеинемии и диспротеинемии вводят
плазму и альбумин, но значи­тельно
лучше и полезнее вводить аминокислотные
смеси — альвезин, неоальвезин, еминон и
им подобные. Введение гидролизатов —
аминокровина, гидролизата казеина и т.
п. Про­тивопоказано: во-первых, они
повышают панкреатическую секрецию, а,
во-вторых, явля­ются ненаружной
нагрузкой на печень: именно там все
введенные полипептиды должны распасться
на аминокислоты, из которых и будут
синтезированы собственные белки
орга­низма.

Наконец, требует
коррекции состояние свертывающей
системы крови. При ОП наиболее часта
гиперкоагуляция, но при обширном
панкреонекрозе может иметь место
гипокоагу-ляция. Без лабораторного
контроля в динамике здесь не обойтись.

5) детоксикация.
Самым простым ее способом, доступные в
любом отделении, даже ней­рохирургического
профиля, является формирование диуреза.
Наиболее удачной является схема
форсирования диуреза, предположенная
М.А.Уманским:

1-вливание 1,5-2 л
изотонических солевых растворов и
растворов глюкозы -увеличивается
плазматический объем, жидкость переходит
во внутриклеточное пространство; 2-через
30-40 мин вводят 10% альбумин и 10% раствор
хлорида натрия, а затем 10% рас­твор
маннитола /100-150 мл/. Вследствие введения
гиперосмолярных растворов жидкость /а
с ней и токсические продукты/ перемещаются
из внутриклеточного во внеклеточное и
внутрисосудистое пространство.

3-через 10-20 мин
вводят внутривенно лазикс /20 мг/ и 5-10 мл
2,4 % раствора эуфиллина. Подобный цикл
стимуляции можно повторить 2 и даже 3
раза в сутки, в зависимости от необходимости
больному объема вливаний.

Эффективным, но
технически более трудным способом
является дренирование грудного
лимфатического протока. Над левой
ключицей находят проток в месте его
впадения в под­ключичную вену и вводят
в него тонкую трубочку. За сутки может
выделиться до 1-1,5 л лимфы; она при
панкреонекрозе вначале кровянистая
или даже темно-коричневая, но по­степенно»
светлеет. Удаление токсичной лимфы дает
хороший детоксикационный эффект, но
приводит к большой потере белка. Чем
больше лимфы оттекает по дренажу, тем
лучше детоксикация и тем больше /и
опаснее!/ белковые потери. Поэтому более
целесообразно оттекающую лимфу собирать
в стерильный сосуд, подвергать
лимфосорбциии и затем воз­вращать
больному.

Еще одним методом
детоксикации является гемосорбция,
если состояние больного позво­ляет
подвергнуть его такой непростой
манипуляции.

Наконец, следует
упомянуть о перитонеальном лаваже,
/который часто неправильно назы­вают
перитонеальным диализом, в то время как
диализа — проникновения токсических
ве­ществ через мембрану — брюшину в
данном случае нет, а происходит лишь
вымывание токсического перитонеального
экссудата, — т. е. Именно лаваж брюшной
полости/. Пери-тонеальный лаваж хорошо
сочетается с форсированием диуреза.
Наиболее целесообразно устанавливать
дренажи для проведения лаважа во время
лапароскопии, под контролем гла­за,
в места наибольшего скопления жидкости,
но при невозможности выполнения
лапаро­скопии дренажи могут быть
введены и без нее.

6) борьба с инфекцией.
В первые дни ОП обычно и ткань железы,
и экссудат стерильны. Инфекция
присоединяется вторично, наиболее часто
проникая в железу энтерогенным пу­тем.
Поэтому назначение с первых дней болезни
антибиотиков с профилактической целью
большого смысла не имеет. Начиная с 4-5
суток болезни, температура повышается,
иногда значительно, что свидетельствует
о присоединении инфекции. Здесь показана
антибакте­риальная терапия — обычно
это 2 антибиотика. Исходя из характеристики,
наиболее часто встречающейся при ОП
флоры, до возможности исследования
материала и получения ла­бораторной
информации о характере флоры и ее
чувствительности, наиболее правильно
назначать аминогликозиды /гентамицин,
а затем амикацин или амикин/ либо — при
тяже­лом состоянии больного 2
антибиотика: цефалоспорин, лучше 3-го
поколения /клафоран/ и один из препаратов
группы оксихинолонов /ципрофлоксацин,
пефлацин, ципробай/. Анти­биотиком
резерва остается тиеннам.

О показаниях к
оперативному лечению говорилось выше.
В первые 4-5 суток ОП опера­тивного
вмешательства следует избегать, строго
ограничивая показания к нему. Операция
на высоте панкреатического шока и в
период разгара токсемии, во — первых,
дает очень высокую летальность и плохо
переносится больными, а во — вторых, в
эти ранние сроки по сути хирург может
сделать мало полезного. В эти ранние
сроки еще не видна зона некро­за, а
тем более ее границы. Нам не раз приходилось
испытывать разочарование, наблюдая на
вскрытии у больных, умерших после
дистальной резекции железы, произведенной
в первые дни болезни, что оставленная
часть железы — головка и часть тела,
которая на опе­рации казалась вполне
жизнеспособной, через несколько дней
была некротизирована. Вы­ходом из
положения может представиться расширение
объема операции — выполнение
дуоденопанкреатэктомии или
панкреатдуоденальной резекции — эти
операции столь трав­матичны и тяжелы,
что выполнять их из стремления к полному
радикализму не следует. Остается второй
выход — стремиться без строгих, четких
показаний не оперировать ранее 6-8 дня,
когда морфологическая картина некроза
более четко видна, а состояние больного
несколько стабилизировалось.

Объем операции
может быть различен. На второй неделе
это обычно панкреонекрэктомия. Участки
железы темного или серого цвета, дряблые
на ощупь. Удаляются, обычно путем
дегитоклазии, стремясь к максимально
полному удалению мертвых тканей. Но при
этом необходимо беречь жизнеспособные,
плотные на ощупь ткани, и не пытаться
при удале­нии мертвых тканей разрывать
натягивающиеся, плотные тяжи — это могут
оказаться сосу­ды, из которых возникает
трудно останавливаемое кровотечение.

На третьей неделе
и позже может быть выполнена
панкреосеквестрэктомия —зоны некроза
отграничены четко и обычно удаляются
без особого труда. Наиболее важно, наряду
с мак­симальным удалением мертвого
обеспечить хорошее дренирование —
отторжение мертвой парапанкреатической
клетчатки может продолжаться неделями
и даме месяцами. Обыч­ное. Стандартное
дренирование трубками через переднюю
брюшную стенку совершенно безопасно и
совершенно бесполезно. Ситуацию можно
сравнить с введением — до дна бу­тылки
дренажа. Он не сможет работать против
силы тяжести. Оттекать будет жидкость,
переполняющая бутылку. Поэтому абсолютно
необходимо вывести дренаж. Предназна­ченный
для оттока, через поясницу — это нелегко,
это опасно возможным повреждением
органов /селезеночный угол, мочеточник,
селезенка/ и сосудов, но все же необходимо.
Относительно безопасно выполнить такое
дренирование следующим образом. Надсекая
брюшину переходной складки в области
селезеночного угла и нисходящей кишки,
моби-лизируют эти отделы кишки и
отворачивают их вправо, после чего под
контролем глаза наносят, колотую рану
изнутри кнаружи, через которую и проводят
широкую /максимально/ трубку. Вторую
трубку, менее широкую вводят в сальниковую
сумку спе­реди, через рассеченную
желудочно- ободочную связку; она
используется для лаважа за-брюшинного
пространства растворами антисептиков
/фурациллин, борная кислота/. Лаваж
должен проводится длительно неделями.

Так как основная
трубка, проведенная через поясницу,
может иногда забиваться крупными
сверстками некротизированной ткани,
очень полезно пришить ее к концу, стоящему
в ложе железы, другую, не столь широкую
трубку, которая выводится рядом с
трубкой, через ко­торую будет
осуществляться лаваж, тогда при закупорке
трубки, оттока ее, можно будет без труда
заменить новой путем притягивания через
имеющиеся каналы. В противном слу­чае
ситуация становится неуправляемой —
либо повторная, трудная и опасная
операция, либо существование в забрюшинном
пространстве не дренируемого /или плохо
дренируе­мого/ гнойно-некротического
болота, что чревато эрозией столь
обильных в этой зоне крупных сосудов
либо перфорацией гнойной полости в
кишку или в желудок. Особенно валено
дренирование патологического очага
кзади и проведение лаважа с помо­щью
второго дренажа, выведенного через
переднюю брюшную стенку /»в бассейн
прове­дено две трубы»/, когда при
экстренной операции в ранние сроки у
больного с тяжелой интоксикацией хирург
обнаруживает забрюшинный отек. Тогда
такой лаваж является мощным средством
детоксикации.

Важным компонентом
операции является дренирование желчных
путей для устранения протоковой
гипертензии /обычно холецистостомия/.

Показания к введению
тампонов сегодня строго ограничиваются:
наличие тампона поч­ти всегда обещает
тяжелое нагноение в зоне некроза.

Крупнейшие хирурги,
много труда потратившие на изучение ОП
— главный хирург Украи­ны академик
А.А.Шалимов и главный хирург России
профессор В.С.Савельев едины в своих
установках максимальное ограничение
показаний к лапаротомии в ранние сроки,
до развития гнойных осложнений, и
выполнение необходимых манипуляций
/установка дре­нажей, холецистостомия,
катетеризация круглой связки/ с помощью
лапароскопической техники. Таковы
установки XX
века, и наш опыт полностью подтверждает
их обоснован­ность и целесообразность.