Механизмы развития боли при панкреатите

Боли, локализованные в верхней части живота периодически испытывают от 7 до 40 % популяции. Боли в этой области могут явиться симптомом большого количества заболеваний, но чаще возникают в результате патологии органов пищеварения. Болезни поджелудочной железы (ПЖ), могут быть одной из причины болевого синдрома в верхней части живота.

Эпидемиология

Заболеваемость панкреатитом, как острой, так и хронической формы течения, из года в год неуклонно растет. Хроническим панкреатит (ХП) по данным различных источников встречается в 8,0 до 26,4 случаев на 100 000 населения в странах Европы.

В настоящее время в странах СНГ и в России этот показатель может достигать 50 на 100 000населения. По данным различных исследований заболеваемость острым панкреатитом (ОП) составляет 4,8- 24 на 100 000 населения. Такая вариабельность показателей заболеваемости панкреатитом может быть обусловлена генетической предрасположенностью и количеством потребляемого алкоголя в определенной популяции. Достоверно известно, что со злоупотреблением алкоголем связано до 70 % ХП и 35-45 % ОП.

Характеристика боли при заболеваниях ПЖ

Наиболее ярким и тяжелым проявлением заболеваний поджелудочной железы является болевой синдром. Так боль при панкреатите с острой формой течения и раке поджелудочной железы присутствует у 95% пациентов, а при хроническом раннем идиопатическом панкреатите в 100% случаев, при развитии позднего идиопатического ХП – в 50% случаев.

Болевой синдром является основной причиной снижающей все аспекты качества жизни пациентов с заболеваниями ПЖ. Частично с болью связано снижение массы тела у таких больных. Это обусловлено усилением боли во время и после приема пищи.

Панкреатическая боль – разлитая, диффузного характера с иррадиацией в спину (по типу опоясывания). В зависимости от локализации патологического процесса боль при поражении головки ПЖ возникает в эпигастральной области, при поражении тела и хвоста ПЖ – в левом подреберье. Из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы боль при панкреатите неосложненной формы редко бывает острой и с четкой локализацией. анатомическое расположение поджелудочной железы

Выделяют два ведущих механизма в патогенезе возникновения боли при ХП:

повышение давления в протоках ПЖ с последующим развитием ишемии ткани железы («болезнь больших протоков»);
повреждение ноцицептивных нервов периферического и центрального звена («болезнь малых протоков»).

В первом случае возникновение боли связано с нарушением оттока панкреатического сока из ПЖ в результате различных патологических процессов (конкременты, рубцы, опухоль). Это состояние сопровождается постпрандиальным усилением боли и дилатацией протока ПЖ. В активной фазе пищеварения вырабатывается большое количество холецистокинина, который стимулирует выделение панкреатического секрета, что при уже нарушенном оттоке из ПЖ приводит к повышению давления в протоках ПЖ, компрессии сосудов и, как следствие, нарастанию ишемии органа.

Второй вариант возникновения боли связан с повреждением в ноцицептивных нервах поджелудочной железы. Хроническое воспаление ПЖ вызывает увеличение числа рецепторов к фактору роста нервов, что приводит к росту и гипертрофии внутрипанкреатических нервов. Повреждение оболочки нервов в зоне воспаления повышает их чувствительность к медиаторам воспаления, в результате чего воздействие неспецифического стимула (ишемия, давление, гипертермия, воспаление) на афферентное нервное волокно сопровождается болевым ощущением.

В патогенезе возникновения боли в обоих вариантах важная роль отводится повышенной выработке ХК с последующим нарастанием не только стимулированной секреции панкреатического сока, но и базальной секреции. Это в свою очередь приводит к повышению давления в протоках ПЖ, с последующим развитием ишемии и стимуляцией ноцицептивных нервных окончаний. панкреонекроз

Подавление выработки ХК происходит по принципу обратной связи в результате поступления в просвет двенадцатиперстной кишки физиологического ингибитора выработки ХК – панкреатических протеаз. При внешнесекреторной недостаточности ПЖ этот механизм утрачивается. Поэтому для купирования болевого синдрома с таким механизмом развития необходимо пероральное введение в дуоденум ферментных препаратов, в результате чего обеспечивается «медикаментозная декомпрессия». Такая тактика призвана потенцировать эффект инвазивной хирургической или эндоскопической декомпрессии.

Помимо перечисленных механизмов, у пациентов с заболеваниями ПЖ боль может возникать в результате повреждения рядом расположенных органов – брюшины, нервных сплетений, желудка, сосудов и др.

При остром панкреатите характерно нарастание боли на протяжении нескольких часов. Достигнув максимальной интенсивности, боль может продолжаться до нескольких суток. Чаще боль локализуется в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в левую половину грудной клетки и поясницу по типу «пояса» или «полупояса». По длительности боль может быть схваткообразной, кратковременной, а может продолжаться несколько суток. Как правило, боль при панкреатите острой формы течения имеет интенсивный характер и часто не купируется введением наркотических анальгетиков.

Для ХП характерна постпрандиальная боль, которая провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи, продуктов с содержанием большого количества клетчатки, газированными напитками.

Боль при панкреатите и других заболеваниях ПЖ предложено разделять на типы:

тип А – боль эпизодическая, длительностью до 10 суток, болевые эпизоды чередуются с длительными безболевыми периодами продолжительностью до нескольких месяцев или лет;
тип В – болевые эпизоды тяжелые, возникают на протяжении 2-х дней в неделю и более 2 месяцев.

Первый тип боли чаще возникает в результате развития идиопатического старческого и наследственного панкреатита. Второй вариант более характерен для алкогольного (около 60 %) и идиопатического ювенильного панкреатита, ассоциированных с осложненным течением (билиарная обструкция, первичные псевдокисты). Часто требуется инвазивное вмешательство.

Лечебные мероприятия

Терапию пациента с панкреатической болью необходимо начинать с подтверждения ее панкреатического происхождения. Кроме того, следует учитывать, что заболевания ПЖ являются значительно более редкой причиной диспептического синдрома, чем патология желудка, в связи с этим проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно.

Терапевтические мероприятия при заболеваниях ПЖ включают рекомендации по изменению образа жизни:

отказ от употребления алкоголя;
полный отказ от курения;
диета с ограничением жиров.

Данные многочисленных исследований, а также клинических наблюдений доказывают, что продолжение приема алкоголя пациентами с заболеваниями ПЖ, увеличивает летальность в этой группе больных и частоту обострений. На выраженность болевого синдрома прекращение употребления алкоголя оказывает менее значимое влияние.

Прием алкоголя стимулирует секреторную активность ПЖ, однако при внешнесекреторной недостаточности ПЖ, развивающейся при ХП, прием алкоголя не только не усиливает боль при панкреатите, но и способен уменьшить ее, благодаря седативному действию. Тем не менее, необходимость категорического отказа от приема алкоголя подчеркивается во всех рекомендациях.

Купирование боли

Большое значение в терапии ОП и рака ПЖ имеет адекватное обезболивание с применением анальгетиков различных групп – от анальгина до опиатов. Лечение осложнений основного заболевания ПЖ.

Лечение боли у пациентов с хроническим панкреатитом представляет собой сложную задачу. Прежде всего, при появлении болевого синдрома следует исключить наличие осложнений ХП (дуоденостаз, псевдокиста, обструкция панкреатического протока и др.). При осложненном варианте панкреатита наиболее характерен болевой синдром типа В. В большей части таких случаев требуется проведение инвазивных вмешательств. По данным Кокрановского обзора 2012 года раннее оперативное вмешательство при обструктивном хроническом болевом панкреатите превосходит по эффективности эндоскопическую и медикаментозную стратегию терапии, как в отношении купирования болевого синдрома, так и в уменьшении внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

С целью купирования боли используют step-up-терапию: начинают с назначения «легких» анальгетиков (НПВП), при отсутствии эффекта назначают наркотические анальгетики, начиная с более слабых (пропоксифен, трамадол). При необходимости назначают сильные опиоидные анальгетики (морфин, промедол). Обезболивающие препараты группы опиатов необходимо назначать в адекватной дозировке.

Обезболивающий эффект достигается путем назначения ферментных препаратов, прием которых оказывает регуляторное действие на выработку ХК в сторону его уменьшения тем самым обеспечивает состояние «физиологического покоя» ПЖ. Предпочтение следует отдавать безоболочечным ферментным препаратам, содержащим высокие дозы сериновых протеаз. Назначение ферментных препаратов целесообразно назначать в комбинации с Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы, так как протеазы ингибируются в кислом содержимом желудка. Техника операции при остром панкреатите.

Ферментные препараты назначают, если отсутствует расширение панкреатического протока и терапия НПВП неэффективна. Длительность терапии составляет до 6-8 недель ежедневно во время каждого приема пищи. При неэффективности препарат отменяют, если отмечается улучшение, терапию ферментными препаратами продолжают до полугода с последующей отменой.

Выводы

болевой синдром, сопровождающий заболевания ПЖ, серьезная проблема современной гастроэнтерологии;
проведение терапевтических мероприятий с целью купирования боли, прежде всего, требует подтверждения панкреатической этиологии боли;
терапия боли при заболеваниях ПЖ включает в первую очередь модификацию образа жизни, назначения анальгетиков разных групп и ферментных препаратов, не покрытых оболочкой в сочетании с ингибиторами желудочной секреции.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(2 голоса, среднее: 3 из 5)

Источник

Болевые симптомы при панкреатите

Развитие острой либо хронической формы панкреатита, характеризующегося как распространение воспалительных процессов в полости поджелудочной железы, способствующих снижению работоспособности данного органа, вплоть до его полного отказа, зачастую сопровождается клиникой в виде боли, имеющей в большинстве случаев, острый характер течения. Именно симптомы боли при панкреатите являются первопричиной значительного ухудшения общего самочувствия пациентов с данной разновидностью патологии, а также располагающим фактором для непременного посещения врача. В материалах представленного обзора подробнее разберемся с тем, есть ли боли при развитии панкреатита, механизм образования болевой симптоматики, место ее локализации и характер проявления, а также возможные способы купирования болевого синдрома в домашних и стационарных условиях.

Как возникают болевые симптомы при панкреатите

Острая либо тупая боль поджелудочной, является характерным признаком развития панкреатита, возникающего на фоне следующих причин:

холецистита, развивающегося в полости желчного пузыря,
язвенного поражения желудка либо двенадцатиперстной кишки,
злоупотребления алкоголесодержащей продукции, особенно у мужчин.

Механизм развития болезненности при панкреатическом поражении поджелудочной железы заключается в прогрессировании следующих патологических нарушений в полости данного органа, возникающих под патогенным влиянием развивающегося воспаления:

развитие ишемии железы, характеризующееся как нарушенный процесс микроциркуляций в тканевых структурах,
обструктивные нарушения в полости панкреатических протоков,
развитие дистрофических изменений под действием воспалительного процесса.

Развитие того или иного нарушения в железе зависит от характера болезни. При течении острого панкреатита интенсивно развиваются изменения в полости пораженной железы, обладающие воспалительным характером, что способствует проявлению всей соответствующей данным процессам классической симптоматики, выражающейся:

формированием боли,
появлением отечности,
нарушением функциональности,
образованием покраснения.

боль в правом боку

Образование отека, вызванного избыточным скоплением жидкости, способствует развитию дополнительного негативного воздействия в виде сдавливания тканевых структур железы. Развитие же дистрофических изменений и нарушений некротического характера может проявляться, как отдельными очагами поражения поджелудочной, так и прогрессированием тотальной формы панкреонекроза. Развитие подобных патологий в полости железы ведет к нарушению целостности долек паренхимы.

Это способствует выводу панкреатических ферментативных компонентов за пределы анатомических пазух панкреатического протока, поэтому проявление болей при панкреатите становится еще интенсивнее, принимая клиновидный характер, под воздействием чего может возникнуть патологическое нарушение функциональности почки, печени и других паренхиматозных органов и тканей, а также болевой шок.

Развитие воспалительных нарушений в железе при течении хронической формы поражения паренхиматозной железы сопровождается менее интенсивными болезненными проявлениями. После того, как железа начинает воспаляться, активизируются процессы по замещению железистых тканевых структур на соединительные ткани и развитие ишемических процессов. В некоторых районах органа начинают образовываться кисты и участки с обызвествлением. Результатом течения данных нарушений является сдавленность жизнеспособных зон железы, а также нарушение оттока панкреатических ферментов и повышение интенсивности болезненных ощущений.

Затяжная форма хронической разновидности панкреатического заболевания характеризуется развитием аллодинии, то есть возникновением болевого синдрома при воздействии легких раздражителей.

В период вынашивания ребенка у женщин панкреатическое поражение поджелудочной может возникнуть на фоне желчекаменной патологии, неправильного приема витаминных комплексов и повышения уровня холестерина в составе крови. Вероятность развития данной патологии возрастает с началом каждого триместра беременности, поэтому на последних сроках, более чем в 50 % случаев у будущих мамочек выявляется данное заболевание.

Симптоматические признаки такой разновидности панкреатита схожи с признаками токсикоза и лишь после первого появления ноющих болей либо покалывания, которое может отдавать везде по всему организму: в спину влево, в пах, в левую ногу, в левую руку, врачи назначают больной дополнительные процедуры диагностирования.

Характеристика и локализация боли

Если начинает болеть левый бок поджелудочной, то каждый человек должен знать, что необходимо делать и куда обращаться за соответствующей помощью. Появление тупой либо острой боли в зоне эпигастрия является неотложным поводом для срочного посещения врача гастроэнтеролога, проведения полной диагностики и назначения соответствующего лечения.

Характер проявления и область локализации болезненных ощущений при развитии панкреатического поражения поджелудочной железы являются индивидуальными показателями, которые также зависят от формы заболевания.

Характер боли при остром панкреатите

При прогрессировании острого панкреатического заболевания возникают боли в области поджелудочной железы после еды, особенно если эта еда слишком жирная, острая, или соленая. Дальнейшее прогрессирование патологических процессов в полости пораженного органа способствует увеличению интенсивности болезненности.

При возникновении боли, пациент начинает метаться в поиске того положения тела, которое смогло бы облегчить общее самочувствие. Но, никакие позы, ни позиция эмбриона, ни на боку, ничего не смягчает характер болей. Локализуются боли в верхней части живота, в большинстве случаев, это может быть зона левого либо правого подреберья. В некоторых случаях, болезненность при развитии острого панкреатита может иметь характер проявления, схожий с клиническими проявлениями стенокардии.

Выражаются они жгучим ощущением в загрудинном пространстве с отдачей в зону спины, руки и нижней части челюстного сустава с левой стороны.

Характер болей при хроническом панкреатите

Для хронической формы панкреатического заболевания у взрослых людей характерно проявление неопределенной болезненной симптоматики, которая может иметь различную локализацию и интенсивность проявления. Она может просто покалывать, давить, тянуть и проявляться в виде острых приступов в разное время суток, как днем, так и ночью. Боль может возникнуть:

в левом боку с отдачей в зону поясницы с левой стороны,
в зоне подреберья справа либо слева, с опоясывающим характером,
в области нижней области грудины,
в спине,
в верхнем либо среднем отделе живота.

острая боль в пояснице

Стоит также отметить, что при хроническом заболевании болезненные симптомы обладают схваткообразным характером с различной интенсивностью.

Не стоит забывать о том, что возникновение болей при хроническом течении панкреатита напрямую зависит от рациона питания и употребления запрещенных продуктов, обладающих раздражающим воздействием на слизистые поверхности ЖКТ, спустя 30-40 минут.

Поджелудочная железа болит после еды, а именно, при употреблении продуктов питания с высоким процентом жирности, остроты или соли, а также распития алкоголесодержащих либо газированных напитков, а также маринованных, или копченых продуктов.

Болеть на голодный желудок железа может крайне редко. После улучшения общего самочувствия, спустя какое то время, вновь может возникнуть резкая боль в подреберье с большей интенсивностью.

Некоторые пациенты задаются вопросом: «Почему внезапная боль при панкреатите может также внезапно проходить?».

В тех случаях, когда болезненные ощущения с высокой интенсивностью резко прекращают свое проявление и состояние пациента быстро нормализуется, это может послужить поводом не для радости, а для проведения дополнительных диагностических процедур. Это обосновано тем, что при таком характере выражения болезненности может прогрессировать некротическое поражение поджелудочной железы.

Диагностика боли

При возникновении колики, либо острых и давящих болей в области эпигастрия у пациента, назначаются следующие диагностические процедуры:

сдача анализов крови на клиническое исследование, при котором выявляется повышенный уровень СОЭ, и другие признаки, свидетельствующие о развитии воспалительного процесса,
сдача анализов крови на биохимическое исследование, при котором определяется концентрация панкреатических ферментов, таких как трипсин, амилаза и др.,
сдача анализов мочи и кала,
УЗИ брюшной полости,
Рентген брюшины,
Прохождение эзофагогастродуоденоскопии,
Прохождение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии,
МРТ либо КТ.

компьютерная томография

Также проводится пальпаторная диагностика полости живота, во время которой пациент отмечает те зоны, при надавливании на которые, ему становится больно.

Точки и зоны пальпации

Поджелудочная железа является довольно крупным органом, состоящим из трех отделов:

крючкообразной головки,
призмообразного тела,
чуть загнутого вверх хвоста.

При панкреатическом поражении данного органа, как уже было сказано, сначала поджелудочная болит в левом боку, а после этого начинают проявляться и другие клинические признаки патологии, в виде тошноты, рвоты, подъема температуры, появлением головной боли, нарушения стула, снижении и потери аппетита, запора или поноса. Пациент начинает часто ходить в туалет именно ночью. Развивается кишечная колика на фоне нарушенных процессов пищеварения в полости кишечника, появляется отрыжка. Нередко могут появляться тянущие боли в низу живота.

Точки и зоны пальпации пораженного органа помогают определить характер и разновидность патологического процесса. Для этого проводится прощупывание следующих точек:

Точки Дежардена, расположенной чуть выше и правее пупочной ямки на 3 см.
Точки Мейо-Робсона, расположенной в левом квадранте полости живота. Появление болей в этой точке, означает поражение хвостовой части железы и развитие хронической либо острой формы панкреатической патологии.
Точки Губергрица, находящейся с левой части живота напротив точки Дежардена.
Точки Кача, расположенной в зоне окончания прямой мышцы в зоне живота.
Точки Мале-Ги, которая находится в зоне подреберья, левее от прямой мышцы живота.

Но, для постановки точного диагноза во внимание берутся результаты всех проведенных диагностических процедур.

Как снять боль в домашних условиях

При развитии острой деструктивной формы панкреатической патологии, внезапно исчезнувшие болезненные симптомы, могут стать отличительным признаком негативных последствий. Клиника острого живота может быть правильно оценена только специалистом хирургического профиля в естественном виде. Это значит, что при приеме медикаментозных средств с обезболивающим эффектом, происходит притупление остроты болевых симптомов, на фоне чего поставить правильный диагноз довольно сложно. Так, что необходимо делать, или принять при образовании резких болей сбоку, или в области подреберья? И сколько может длиться панкреатический приступ?

При приступе острого панкреатического недуга дома, или на работе, можно избавиться от болей при помощи выполнения следующих действий:

Обеспечить полный покой пациенту, исключив совершение резких движений.
Локализовать холод, где с наибольшей силой выраженности проявляются боли, в виде грелки либо пластиковой бутылки со льдом.
Исключить ненадолго употребление всех продуктов питания, по крайней мере, до приезда скорой помощи, разрешено лишь дробное щелочное питье по 1/3 стакана через 40-45 минут.

Если на протяжении часа, после приема обезболивающих препаратов, в виде таблеток, боль не утихает, то необходимо сделать инъекцию с раствором Но-шпы либо Папаверина.

обезболивающий укол

Принимать сильные препараты с обезболивающим эффектом не рекомендуется, возможен прием лишь ненаркотических обезболивающих лекарств до приезда бригады медиков.

Обезболивающие препараты

Для снятия панкреатической боли рекомендуется использовать следующие препараты анельгитирующего спектра действия:

таблетки парацетамола,
препарат ибупрофена,
диклофенак.

Дозировка подбирается с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. Начинать лечить необходимо с минимального уровня приема медикаментов, с постепенным увеличением дозы.

В крайних случаях при выраженном болевом синдроме и чрезвычайной недостаточности лечебного эффекта от вышеуказанных препаратов, может применяться потенцирование эффектов НПВС при помощи транквилизаторов и препаратов нейролептического действия.

Хроническую форму панкреатита необходимо лечить комплексной терапией, включающей в себя следующие разновидности групп медикаментозных средств.

Фермент панкреатин, способствующий оказанию поддержки и улучшения процессов пищеварительного тракта, а также снижения функциональной нагрузки на пораженную паренхиматозную железу, что способствует устранению приступов боли либо уменьшению их интенсивности проявления.

Гормон соматостатин

Данное вещество обладает уникальным свойством снижения чувствительности человека к болезненным симптоматическим признакам. Обладает мощнейшим эффектом с высокой продолжительностью.

Стоит отметить, что список противопоказаний и побочных эффектов у данного компонента довольно широк. Поэтому его назначение проводится в индивидуальном порядке с учетом всех особенностей организма каждого пациента.

Разработан, также дженерик данного гормона, обладающий тем же эффектом, именуемый как Октреотид.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Снизить уровень функциональной нагрузки на железу можно также при помощи ингибитора протонной помпы либо применения блокаторов Н2-гистаминового рецептора, наиболее популярным из широкого списка которых, является препарат Фамотидин с минимальным перечнем побочных реакций и способностью улучшения качества крови. Данный препарат сводит к минимальному уровню секреторную функцию поджелудочной, что дает возможность максимального ее восстановления.

Снятие боли в условиях стационара

Госпитализация пациентов в больницу, в условия стационара проводится в тяжелых случаях при остром панкреатическом приступе либо резком обострении хронической патологии. Для устранения болевого синдрома могут применяться препараты наркотического спектра действия, наиболее эффективными среди которых, являются:

Трамадол,
Промедол,
Кетанов,
а также Омнопон.

инъекции трамадол

Более того, данные препараты могут комбинироваться со средствами нейролептического, транквилизационного и антидепрессивного действия, которые способствуют усилению фармакологического действия друг друга.

После того, как пройдет вся болезненность, пациенту назначается специальная диета со столом №5.

Профилактика и последствия

Профилактика панкреатической патологии заключается в соблюдении следующих аспектов:

полное исключение алкоголесодержащей и табачной продукции из жизни пациента,
своевременное обращение к врачу при появлении первой неприятной симптоматики в зоне эпигастрия,
организация правильного и сбалансированного рациона питания,
ведение здорового образа жизни,
совершать вечерние прогулки перед сном,
исключение ночных перекусов,
исключение перееданий и голодовок,
своевременное лечение всех патологических нарушений в области ЖКТ.

При соблюдении всех вышеуказанных аспектов и рекомендаций лечащего врача, каждый пациент сможет ощутить себя полным сил, здоровья и прожить еще не мало счастливых лет.

Список литературы

Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
Гребенев А.Л. Хронические панкреатиты. Руководство по гастроэнтерологии. Под. ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М. 1996 г. Т.3 стр. 81–112.
Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. М.: ИД Медпрактика, 2005 г. стр. 176.
Заривчацкий М.Ф. Острый панкреатит: Учебное пособие Пермь, 2002 г.
Гудзенко Ж. П. Панкреатит у детей. Медицина.1980 г.
Богер М.М. Панкреатиты у детей (физиологический и патофизиологический аспекты). Новосибирск Наука, 1984 г.
Мерзликин Н.В., Панкреатит. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г.

Источник