Механизмы развития боли при хроническом панкреатите
Боли, локализованные в верхней части живота периодически испытывают от 7 до 40 % популяции. Боли в этой области могут явиться симптомом большого количества заболеваний, но чаще возникают в результате патологии органов пищеварения. Болезни поджелудочной железы (ПЖ), могут быть одной из причины болевого синдрома в верхней части живота.
Эпидемиология
Заболеваемость панкреатитом, как острой, так и хронической формы течения, из года в год неуклонно растет. Хроническим панкреатит (ХП) по данным различных источников встречается в 8,0 до 26,4 случаев на 100 000 населения в странах Европы.
В настоящее время в странах СНГ и в России этот показатель может достигать 50 на 100 000населения. По данным различных исследований заболеваемость острым панкреатитом (ОП) составляет 4,8- 24 на 100 000 населения. Такая вариабельность показателей заболеваемости панкреатитом может быть обусловлена генетической предрасположенностью и количеством потребляемого алкоголя в определенной популяции. Достоверно известно, что со злоупотреблением алкоголем связано до 70 % ХП и 35-45 % ОП.
Характеристика боли при заболеваниях ПЖ
Наиболее ярким и тяжелым проявлением заболеваний поджелудочной железы является болевой синдром. Так боль при панкреатите с острой формой течения и раке поджелудочной железы присутствует у 95% пациентов, а при хроническом раннем идиопатическом панкреатите в 100% случаев, при развитии позднего идиопатического ХП – в 50% случаев.
Болевой синдром является основной причиной снижающей все аспекты качества жизни пациентов с заболеваниями ПЖ. Частично с болью связано снижение массы тела у таких больных. Это обусловлено усилением боли во время и после приема пищи.
Панкреатическая боль – разлитая, диффузного характера с иррадиацией в спину (по типу опоясывания). В зависимости от локализации патологического процесса боль при поражении головки ПЖ возникает в эпигастральной области, при поражении тела и хвоста ПЖ – в левом подреберье. Из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы боль при панкреатите неосложненной формы редко бывает острой и с четкой локализацией.
Выделяют два ведущих механизма в патогенезе возникновения боли при ХП:
- повышение давления в протоках ПЖ с последующим развитием ишемии ткани железы («болезнь больших протоков»);
- повреждение ноцицептивных нервов периферического и центрального звена («болезнь малых протоков»).
В первом случае возникновение боли связано с нарушением оттока панкреатического сока из ПЖ в результате различных патологических процессов (конкременты, рубцы, опухоль). Это состояние сопровождается постпрандиальным усилением боли и дилатацией протока ПЖ. В активной фазе пищеварения вырабатывается большое количество холецистокинина, который стимулирует выделение панкреатического секрета, что при уже нарушенном оттоке из ПЖ приводит к повышению давления в протоках ПЖ, компрессии сосудов и, как следствие, нарастанию ишемии органа.
Второй вариант возникновения боли связан с повреждением в ноцицептивных нервах поджелудочной железы. Хроническое воспаление ПЖ вызывает увеличение числа рецепторов к фактору роста нервов, что приводит к росту и гипертрофии внутрипанкреатических нервов. Повреждение оболочки нервов в зоне воспаления повышает их чувствительность к медиаторам воспаления, в результате чего воздействие неспецифического стимула (ишемия, давление, гипертермия, воспаление) на афферентное нервное волокно сопровождается болевым ощущением.
В патогенезе возникновения боли в обоих вариантах важная роль отводится повышенной выработке ХК с последующим нарастанием не только стимулированной секреции панкреатического сока, но и базальной секреции. Это в свою очередь приводит к повышению давления в протоках ПЖ, с последующим развитием ишемии и стимуляцией ноцицептивных нервных окончаний.
Подавление выработки ХК происходит по принципу обратной связи в результате поступления в просвет двенадцатиперстной кишки физиологического ингибитора выработки ХК – панкреатических протеаз. При внешнесекреторной недостаточности ПЖ этот механизм утрачивается. Поэтому для купирования болевого синдрома с таким механизмом развития необходимо пероральное введение в дуоденум ферментных препаратов, в результате чего обеспечивается «медикаментозная декомпрессия». Такая тактика призвана потенцировать эффект инвазивной хирургической или эндоскопической декомпрессии.
Помимо перечисленных механизмов, у пациентов с заболеваниями ПЖ боль может возникать в результате повреждения рядом расположенных органов – брюшины, нервных сплетений, желудка, сосудов и др.
При остром панкреатите характерно нарастание боли на протяжении нескольких часов. Достигнув максимальной интенсивности, боль может продолжаться до нескольких суток. Чаще боль локализуется в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в левую половину грудной клетки и поясницу по типу «пояса» или «полупояса». По длительности боль может быть схваткообразной, кратковременной, а может продолжаться несколько суток. Как правило, боль при панкреатите острой формы течения имеет интенсивный характер и часто не купируется введением наркотических анальгетиков.
Для ХП характерна постпрандиальная боль, которая провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи, продуктов с содержанием большого количества клетчатки, газированными напитками. 
Боль при панкреатите и других заболеваниях ПЖ предложено разделять на типы:
- тип А – боль эпизодическая, длительностью до 10 суток, болевые эпизоды чередуются с длительными безболевыми периодами продолжительностью до нескольких месяцев или лет;
- тип В – болевые эпизоды тяжелые, возникают на протяжении 2-х дней в неделю и более 2 месяцев.
Первый тип боли чаще возникает в результате развития идиопатического старческого и наследственного панкреатита. Второй вариант более характерен для алкогольного (около 60 %) и идиопатического ювенильного панкреатита, ассоциированных с осложненным течением (билиарная обструкция, первичные псевдокисты). Часто требуется инвазивное вмешательство.
Лечебные мероприятия
Терапию пациента с панкреатической болью необходимо начинать с подтверждения ее панкреатического происхождения. Кроме того, следует учитывать, что заболевания ПЖ являются значительно более редкой причиной диспептического синдрома, чем патология желудка, в связи с этим проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно.
Терапевтические мероприятия при заболеваниях ПЖ включают рекомендации по изменению образа жизни:
- отказ от употребления алкоголя;
- полный отказ от курения;
- диета с ограничением жиров.
Данные многочисленных исследований, а также клинических наблюдений доказывают, что продолжение приема алкоголя пациентами с заболеваниями ПЖ, увеличивает летальность в этой группе больных и частоту обострений. На выраженность болевого синдрома прекращение употребления алкоголя оказывает менее значимое влияние.
Прием алкоголя стимулирует секреторную активность ПЖ, однако при внешнесекреторной недостаточности ПЖ, развивающейся при ХП, прием алкоголя не только не усиливает боль при панкреатите, но и способен уменьшить ее, благодаря седативному действию. Тем не менее, необходимость категорического отказа от приема алкоголя подчеркивается во всех рекомендациях.
Купирование боли
Большое значение в терапии ОП и рака ПЖ имеет адекватное обезболивание с применением анальгетиков различных групп – от анальгина до опиатов. Лечение осложнений основного заболевания ПЖ.
Лечение боли у пациентов с хроническим панкреатитом представляет собой сложную задачу. Прежде всего, при появлении болевого синдрома следует исключить наличие осложнений ХП (дуоденостаз, псевдокиста, обструкция панкреатического протока и др.). При осложненном варианте панкреатита наиболее характерен болевой синдром типа В. В большей части таких случаев требуется проведение инвазивных вмешательств. По данным Кокрановского обзора 2012 года раннее оперативное вмешательство при обструктивном хроническом болевом панкреатите превосходит по эффективности эндоскопическую и медикаментозную стратегию терапии, как в отношении купирования болевого синдрома, так и в уменьшении внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
С целью купирования боли используют step-up-терапию: начинают с назначения «легких» анальгетиков (НПВП), при отсутствии эффекта назначают наркотические анальгетики, начиная с более слабых (пропоксифен, трамадол). При необходимости назначают сильные опиоидные анальгетики (морфин, промедол). Обезболивающие препараты группы опиатов необходимо назначать в адекватной дозировке.
Обезболивающий эффект достигается путем назначения ферментных препаратов, прием которых оказывает регуляторное действие на выработку ХК в сторону его уменьшения тем самым обеспечивает состояние «физиологического покоя» ПЖ. Предпочтение следует отдавать безоболочечным ферментным препаратам, содержащим высокие дозы сериновых протеаз. Назначение ферментных препаратов целесообразно назначать в комбинации с Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы, так как протеазы ингибируются в кислом содержимом желудка.
Ферментные препараты назначают, если отсутствует расширение панкреатического протока и терапия НПВП неэффективна. Длительность терапии составляет до 6-8 недель ежедневно во время каждого приема пищи. При неэффективности препарат отменяют, если отмечается улучшение, терапию ферментными препаратами продолжают до полугода с последующей отменой.
Выводы
- болевой синдром, сопровождающий заболевания ПЖ, серьезная проблема современной гастроэнтерологии;
- проведение терапевтических мероприятий с целью купирования боли, прежде всего, требует подтверждения панкреатической этиологии боли;
- терапия боли при заболеваниях ПЖ включает в первую очередь модификацию образа жизни, назначения анальгетиков разных групп и ферментных препаратов, не покрытых оболочкой в сочетании с ингибиторами желудочной секреции.
- Автор: Алексей Кусенко
- Распечатать
Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Оцените статью:
Источник
Развитие хронического панкреатита является довольно распространенным патологическим заболеванием, характеризующимся развитием воспалительного процесса в полости поджелудочной железы и снижением ее функциональности. Клиника проявления данного заболевания является довольно таки разнообразной, зависящей от степени поражения железы и периода патологии. Боли при хроническом панкреатите начинают проявляться в период прогрессирующей стадии заболевания, наряду с развитием атрофических процессов в железистых тканях, а также фиброзным поражением и замещением клеток поджелудочной эпителиальными структурами. В материалах представленного обзора подробнее рассмотрим, где локально болит при панкреатите, причины, способствующие возникновению болевого синдрома, методы диагностики, а также расскажем, чем снять боли при хроническом панкреатите и какие методы лечения и профилактики существуют.
Болевой синдром при хроническом панкреатите
Боль при панкреатическом поражении поджелудочной железы является одним из основных и значимых симптоматических признаков данного заболевания, возникающего в области эпигастрия.
Болезненность может иррадиировать в зону сердечнососудистой системы органов, в область левой половины тела и зону левого плеча, имитируя приступы стенокардии и сопровождаясь головной болью. При развитии воспалительного процесса в зоне головки железы, боль отдает в правое подреберье, при поражении тела органа – в подложечную часть, а при поражении хвостовой части железы боли локализуются в зоне подреберья с левой стороны. Если воспалительный процесс охватывает всю полость железы, то болезненность приобретает опоясывающий характер развития.
Снижение интенсивности проявления боли наступает в момент принятия положения, сидя с немного наклоненным туловищем вперед и подтянутыми коленями к груди. Резче и острее боль становится, если пациент ложится на спину.
Болезненность в зоне живота появляется, как в периоды обострения хронического заболевания, так и в период стойкой ремиссии. Характер болей может быть также различным, как острые и режущие боли, так и ноющие и тупые. Интенсивность патогенгеза зависит от провоцирующего фактора.
Причины боли при панкреатите
Причин, способствующих развитию болезненной симптоматики, на самом деле не так уж и много. Рассмотрим самые распространенные из них:
Также стоит отметить, что женская половина населения в два раза чаще подвергается поражению хронической формы панкреатической патологии.
Диагностика боли при хроническом панкреатите
Диагностика заключается в проведении следующих мероприятий:
- пальпаторное обследование полости живота пациента,
- сдача общих анализов крови, кала и мочи,
- проведение биохимического исследования крови пациента,
- узи и рентгенографическое исследование всей полости брюшины,
- кт, или мрт с проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Клиника боли
Болевой синдром занимает ведущую роль в клинических проявлениях хронической формы панкреатита. Такие показатели, как его интенсивность и острота проявления способствуют разделению болезненных ощущений на сфинктерные и капсульные боли.
Сфинктерные боли имеют приступообразный характер проявления и образуются на фоне возникновения спазма в области Вирсунгового протока либо сфинктера Одди. Как правило, поджелудочная железа начинает болеть после нарушения диетического питания, при употреблении жареных блюд, продуктов с высоким процентом жирности либо грибов. Довольно быстрое купирование боли достигается за счет приема препаратов спазмолитического спектра действия.
Капсульные боли возникают на фоне растяжения капсулы, прогрессирующей стадии отечности поджелудочной или начала прогрессирования склеротирующих процессов. Такие болезненные симптомы имеют постоянный характер течения. Усиление боли происходит после нарушения диетического режима питания и употребления алкоголесодержащих напитков. Уменьшаться они могут при принятии положения, сидя с небольшим наклоном вперед.
В большинстве случаев, пациенту больно становиться именно в том месте, где локализован очаг поражения, но не стоит забывать, что такие симптомы боли при хроническом панкреатите могут иметь и сочетанный характер проявления с иррадиацией в различные участки тела, от разных сторон подреберья до поясницы и паховой области. Снимать их можно посредством применения анельгитирующих и мочегонных медикаментов.
Локальные механизмы боли при хроническом панкреатите
Развитие воспалительных процессов, патологические нарушения структурного строения оболочек железы, а также закупоривание панкреатических протоков ведет к появлению болезненной симптоматики.
Патогенез опухолевидных новообразований и рубцов преграждает нормальный отток панкреатического сока, что ведет к увеличению давления в полости протоков и нарушению процессов кровоснабжения тканевых структур железы.
Воспалительный процесс способствует увеличению поверхности нервных окончаний и повреждению их оболочек, что и вызывает нестерпимые боли.
Как снять боль при обострившемся или хроническом панкреатите?
Возникновение сильных болей при панкреатическом поражении поджелудочной железы может стать причиной развития болевого шока. Для нормализации состояния пациента необходимо правильно оказать первую помощь, после чего доставить больного в медицинское учреждение для проведения основного лечения патологии.
Важно помнить, что не правильное лечение болевого синдрома может стать причиной летального исхода, поэтому перед применением каких-либо лекарственных средств, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
В качестве оказания первой помощи дома, или на работе, рекомендуется прикладывать холод на место локализации боли и принимать один из таких препаратов, как Дротаверин, Но-шпа, Спазмалгон либо Максиган.
Основное лечение болей при обострении панкреатической патологии заключается в следующем:
- посещение врача,
- обеспечение полного покоя в момент приступа,
- проведение медикаментозной терапии,
- назначение антиферментной терапии,
- затем принимаются препараты с панкреатическими ферментами,
- нормализация кислотно-щелочного баланса в пораженном органе,
- проведение витаминотерапии,
- применение народных средств,
- диетотерапия,
- хирургическое вмешательство,
- лечение в санатории.
Лечить панкреатическую патологию железы необходимо только в условиях стационара.
Лекарственная терапия
Для уменьшения и последующего купирования болевого синдрома назначается прием следующих лекарственных средств:
- препараты спазмолитического спектра действия: Но-шпа, Дротаверин, Спазмалгон, Спарекс,
- м-холинолитические препараты: Метопин, Атропин либо Гастоцепин,
- Н2-блокаторы, назначающиеся при устойчивой болезненной симптоматике: Фамотидин либо Ранитидин.
Антиферментная терапия
Проведение антиферментарной терапии способствует предотвращению разрушительных процессов в полости поджелудочной железы. Назначаются:
- препараты цитостатического действия: Гордокс, Патрипин, Амидопирин и др.,
- препараты, блокирующие активность протонной помпы: Омепразол, Омез, Рабелок, Нексиум.
При развитии отечной формы патологии назначается также прием Аспаркама.
Витаминотерапия
Заключается в назначении употребления витаминного комплекса, включающего в себя витамины таких групп: А, В, Е, С, D, К.
А также назначается липоевая кислота и кокарбоксилаза.
Народные средства
Применение средств народной медицины способствует нормализации функциональности поджелудочной железы и поддержания ее в период стойкой ремиссии в домашних условиях. Наибольшей эффективностью обладают настои, чаи и отвары из таких лекарственных трав, как календула, ромашка, бессмертник, расторопша, горькая полынь, укроп, петрушка и перечная мята.
Народные целители также рекомендуют использовать для лечения панкреатического поражения железы овсяные кисели, приготовленные методом брожения.
Диетотерапия
Соблюдение диеты является залогом успешного лечения панкреатической патологии. В период обострения болезни на протяжении первых 2-3 суток необходима полная голодовка, разрешено только дробное щелочное питье.
Еда при панкреатической патологии должна быть насыщена белками и витаминами, а продукты с повышенным содержанием жиров и углеводов необходимо сократить до минимума.
Кушать можно следующие разновидности продуктов:
- супчики вегетарианской кухни,
- постные разновидности мяса и рыбы в отварном виде,
- макароны и крупы,
- овощные и фруктовые культуры в запеченном виде,
- овощные пюре,
- натуральные соки, компот, слабый чайный напиток, отвары с шиповником,
- а на десерт можно немного меда, варенья и желе.
Кушать нужно дробно, не менее 5 раз в сутки с небольшими пропорциями.
Профилактика возникновения болей
Для предотвращения рецидива образования болей, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- соблюдение предписанной диеты,
- отказ от алкоголя и табакокурения,
- соблюдать дробность и порционность питания,
- избегать стрессовых ситуаций.
Соблюдения правил здорового образа жизни никогда и никому еще не навредило. Поэтому, для остановки прогрессирования разрушительных процессов внутри организма, необходимо с максимальной ответственностью относиться к своему здоровью и своевременно обращаться за получением квалифицированной помощи при каких-либо нарушения и сбоях в работоспособности всего организма.
Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа
Источник