Механизм болей при остром панкреатите

Боли, локализованные в верхней части живота периодически испытывают от 7 до 40 % популяции. Боли в этой области могут явиться симптомом большого количества заболеваний, но чаще возникают в результате патологии органов пищеварения. Болезни поджелудочной железы (ПЖ), могут быть одной из причины болевого синдрома в верхней части живота.

Эпидемиология

Заболеваемость панкреатитом, как острой, так и хронической формы течения, из года в год неуклонно растет. Хроническим панкреатит (ХП) по данным различных источников встречается в 8,0 до 26,4 случаев на 100 000 населения в странах Европы.

В настоящее время в странах СНГ и в России этот показатель может достигать 50 на 100 000населения. По данным различных исследований заболеваемость острым панкреатитом (ОП) составляет 4,8- 24 на 100 000 населения. Такая вариабельность показателей заболеваемости панкреатитом может быть обусловлена генетической предрасположенностью и количеством потребляемого алкоголя в определенной популяции. Достоверно известно, что со злоупотреблением алкоголем связано до 70 % ХП и 35-45 % ОП.

Характеристика боли при заболеваниях ПЖ

Наиболее ярким и тяжелым проявлением заболеваний поджелудочной железы является болевой синдром. Так боль при панкреатите с острой формой течения и раке поджелудочной железы присутствует у 95% пациентов, а при хроническом раннем идиопатическом панкреатите в 100% случаев, при развитии позднего идиопатического ХП – в 50% случаев.

Болевой синдром является основной причиной снижающей все аспекты качества жизни пациентов с заболеваниями ПЖ. Частично с болью связано снижение массы тела у таких больных. Это обусловлено усилением боли во время и после приема пищи.

Панкреатическая боль – разлитая, диффузного характера с иррадиацией в спину (по типу опоясывания). В зависимости от локализации патологического процесса боль при поражении головки ПЖ возникает в эпигастральной области, при поражении тела и хвоста ПЖ – в левом подреберье. Из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы боль при панкреатите неосложненной формы редко бывает острой и с четкой локализацией. анатомическое расположение поджелудочной железы

Выделяют два ведущих механизма в патогенезе возникновения боли при ХП:

повышение давления в протоках ПЖ с последующим развитием ишемии ткани железы («болезнь больших протоков»);
повреждение ноцицептивных нервов периферического и центрального звена («болезнь малых протоков»).

В первом случае возникновение боли связано с нарушением оттока панкреатического сока из ПЖ в результате различных патологических процессов (конкременты, рубцы, опухоль). Это состояние сопровождается постпрандиальным усилением боли и дилатацией протока ПЖ. В активной фазе пищеварения вырабатывается большое количество холецистокинина, который стимулирует выделение панкреатического секрета, что при уже нарушенном оттоке из ПЖ приводит к повышению давления в протоках ПЖ, компрессии сосудов и, как следствие, нарастанию ишемии органа.

Второй вариант возникновения боли связан с повреждением в ноцицептивных нервах поджелудочной железы. Хроническое воспаление ПЖ вызывает увеличение числа рецепторов к фактору роста нервов, что приводит к росту и гипертрофии внутрипанкреатических нервов. Повреждение оболочки нервов в зоне воспаления повышает их чувствительность к медиаторам воспаления, в результате чего воздействие неспецифического стимула (ишемия, давление, гипертермия, воспаление) на афферентное нервное волокно сопровождается болевым ощущением.

В патогенезе возникновения боли в обоих вариантах важная роль отводится повышенной выработке ХК с последующим нарастанием не только стимулированной секреции панкреатического сока, но и базальной секреции. Это в свою очередь приводит к повышению давления в протоках ПЖ, с последующим развитием ишемии и стимуляцией ноцицептивных нервных окончаний. панкреонекроз

Подавление выработки ХК происходит по принципу обратной связи в результате поступления в просвет двенадцатиперстной кишки физиологического ингибитора выработки ХК – панкреатических протеаз. При внешнесекреторной недостаточности ПЖ этот механизм утрачивается. Поэтому для купирования болевого синдрома с таким механизмом развития необходимо пероральное введение в дуоденум ферментных препаратов, в результате чего обеспечивается «медикаментозная декомпрессия». Такая тактика призвана потенцировать эффект инвазивной хирургической или эндоскопической декомпрессии.

Помимо перечисленных механизмов, у пациентов с заболеваниями ПЖ боль может возникать в результате повреждения рядом расположенных органов – брюшины, нервных сплетений, желудка, сосудов и др.

При остром панкреатите характерно нарастание боли на протяжении нескольких часов. Достигнув максимальной интенсивности, боль может продолжаться до нескольких суток. Чаще боль локализуется в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в левую половину грудной клетки и поясницу по типу «пояса» или «полупояса». По длительности боль может быть схваткообразной, кратковременной, а может продолжаться несколько суток. Как правило, боль при панкреатите острой формы течения имеет интенсивный характер и часто не купируется введением наркотических анальгетиков.

Для ХП характерна постпрандиальная боль, которая провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи, продуктов с содержанием большого количества клетчатки, газированными напитками.

Боль при панкреатите и других заболеваниях ПЖ предложено разделять на типы:

тип А – боль эпизодическая, длительностью до 10 суток, болевые эпизоды чередуются с длительными безболевыми периодами продолжительностью до нескольких месяцев или лет;
тип В – болевые эпизоды тяжелые, возникают на протяжении 2-х дней в неделю и более 2 месяцев.

Первый тип боли чаще возникает в результате развития идиопатического старческого и наследственного панкреатита. Второй вариант более характерен для алкогольного (около 60 %) и идиопатического ювенильного панкреатита, ассоциированных с осложненным течением (билиарная обструкция, первичные псевдокисты). Часто требуется инвазивное вмешательство.

Лечебные мероприятия

Терапию пациента с панкреатической болью необходимо начинать с подтверждения ее панкреатического происхождения. Кроме того, следует учитывать, что заболевания ПЖ являются значительно более редкой причиной диспептического синдрома, чем патология желудка, в связи с этим проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно.

Терапевтические мероприятия при заболеваниях ПЖ включают рекомендации по изменению образа жизни:

отказ от употребления алкоголя;
полный отказ от курения;
диета с ограничением жиров.

Данные многочисленных исследований, а также клинических наблюдений доказывают, что продолжение приема алкоголя пациентами с заболеваниями ПЖ, увеличивает летальность в этой группе больных и частоту обострений. На выраженность болевого синдрома прекращение употребления алкоголя оказывает менее значимое влияние.

Прием алкоголя стимулирует секреторную активность ПЖ, однако при внешнесекреторной недостаточности ПЖ, развивающейся при ХП, прием алкоголя не только не усиливает боль при панкреатите, но и способен уменьшить ее, благодаря седативному действию. Тем не менее, необходимость категорического отказа от приема алкоголя подчеркивается во всех рекомендациях.

Купирование боли

Большое значение в терапии ОП и рака ПЖ имеет адекватное обезболивание с применением анальгетиков различных групп – от анальгина до опиатов. Лечение осложнений основного заболевания ПЖ.

Лечение боли у пациентов с хроническим панкреатитом представляет собой сложную задачу. Прежде всего, при появлении болевого синдрома следует исключить наличие осложнений ХП (дуоденостаз, псевдокиста, обструкция панкреатического протока и др.). При осложненном варианте панкреатита наиболее характерен болевой синдром типа В. В большей части таких случаев требуется проведение инвазивных вмешательств. По данным Кокрановского обзора 2012 года раннее оперативное вмешательство при обструктивном хроническом болевом панкреатите превосходит по эффективности эндоскопическую и медикаментозную стратегию терапии, как в отношении купирования болевого синдрома, так и в уменьшении внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

С целью купирования боли используют step-up-терапию: начинают с назначения «легких» анальгетиков (НПВП), при отсутствии эффекта назначают наркотические анальгетики, начиная с более слабых (пропоксифен, трамадол). При необходимости назначают сильные опиоидные анальгетики (морфин, промедол). Обезболивающие препараты группы опиатов необходимо назначать в адекватной дозировке.

Обезболивающий эффект достигается путем назначения ферментных препаратов, прием которых оказывает регуляторное действие на выработку ХК в сторону его уменьшения тем самым обеспечивает состояние «физиологического покоя» ПЖ. Предпочтение следует отдавать безоболочечным ферментным препаратам, содержащим высокие дозы сериновых протеаз. Назначение ферментных препаратов целесообразно назначать в комбинации с Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы, так как протеазы ингибируются в кислом содержимом желудка. Техника операции при остром панкреатите.

Ферментные препараты назначают, если отсутствует расширение панкреатического протока и терапия НПВП неэффективна. Длительность терапии составляет до 6-8 недель ежедневно во время каждого приема пищи. При неэффективности препарат отменяют, если отмечается улучшение, терапию ферментными препаратами продолжают до полугода с последующей отменой.

Выводы

болевой синдром, сопровождающий заболевания ПЖ, серьезная проблема современной гастроэнтерологии;
проведение терапевтических мероприятий с целью купирования боли, прежде всего, требует подтверждения панкреатической этиологии боли;
терапия боли при заболеваниях ПЖ включает в первую очередь модификацию образа жизни, назначения анальгетиков разных групп и ферментных препаратов, не покрытых оболочкой в сочетании с ингибиторами желудочной секреции.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(2 голоса, среднее: 3 из 5)

Источник

Сбои в функционировании поджелудочной железы доставляют множество неудобств человеку, мешают нормальной жизнедеятельности. Панкреатит диагностируют в острой или хронической форме. Боли при панкреатите могут достигать высокой интенсивности, они сопровождаются потерей аппетита, снижением веса, невозможностью нормально сидеть, ходить. Важно знать, как диагностировать панкреатит и уметь справляться с болевыми ощущениями дома и в условиях стационара.

Механизм возникновения боли при панкреатите

Воспалительно-дегенеративные процессы, которые возникают в поджелудочной железе, называют панкреатитом. На механизм появления болевых ощущений влияют следующие процессы, происходящие в поджелудочной:

Закупорка (обструкция) протоковой системы железы вследствие застоя поджелудочного сока и желчи в протоках. Застои возникают как результат резкого спазма протоков железы, изменения консистенции (повышение вязкости из-за злоупотребления алкоголем, отравление организма) поджелудочного сока или из-за возникновения в протоках опухолей, конкрементов, работы паразитов (глистов).
Нарушение микроциркуляции тканей. При появлении панкреатита происходит снижение кровотока в железе, клетки которой слабо снабжаются кровью.
Дистрофические изменения поджелудочной железы. Ткани подвергаются разъеданию панкреатическими ферментами, которые накапливаются в большем количестве, чем надо.
Воспалительные процессы, при которых возникают отеки тканей и опорных стром (структур) железы. Как результат, происходит увеличение и набухание поджелудочной железы.

Провоцирующие факторы

Специалисты выделяют множество оснований для возникновения и прогрессирования панкреатита. Согласно статистике, у 30% пациентов причину происхождений воспаления поджелудочной железы выяснить не удается. Панкреатит может быть вызван:

Употреблением спиртных напитков в завышенных дозах. Алкоголь является одной из главных причин появления панкреатита, при регулярном распивании горячительных напитков железа перестает нормально функционировать, что крайне отрицательно сказывается на здоровье всего организма.
Погрешностями в питании. Жирная, жареная и острая еда, систематическое переедание приводит к избыточной выработке желудочного сока и повреждению железы.
Аномалиями в работе желчного пузыря (желчекаменная болезнь). Поджелудочная и желчный пузырь имеют общий выводной проток в двенадцатиперстную кишку. Если проток закупоривается камнями, происходит застой пищеварительного секрета, что вызывает воспаление или деструкцию железы.
Стрессовыми ситуациями, нервным перенапряжением.
Травмами, полостными операциями, ранениями живота, брюшной полости, при которых панкреатическая железа может быть повреждена.
Сахарным диабетом.
Гормональными нарушениями.
Инфекциями (грипп, паротит, простуда, вирусный гепатит).
Новообразованиями в брюшине.
Наследственной предрасположенностью.
Высоким артериальным давлением.
Воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и двенадцатиперстной кишки. Гастрит, дуоденит, язва могут отрицательно влиять на выброс кишечного сока.
Негативным воздействием медицинских средств. Многие лекарства антибиотики, гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты оказывают отрицательное воздействие на поджелудочную железу и могут вызвать воспаление.

Характер и локализация боли при панкреатите

Болевые ощущения при панкреатите бывают разными, имеют суточную повторяемость и зависят от анатомического расположения очага – района поражения поджелудочной (головка, тело, хвост), типа воспалительного процесса. Характер боли при панкреатите бывает разным:

режущий;
колющий;
ноющий;
острый;
тупой;
давящий;
жгучий;
сверлящийся;
тянущий.

При хроническом панкреатите нет четкой локализации боли, она может быть и разной по интенсивности, возникать периодически (схваткообразный тип). Усиление болевого синдрома происходит в ночное время. При хроническом воспалении железы боль локализируется в:

верхней и средней части живота;
области поясницы, в виде полного пояса или частичного – с левой стороны;
зоне спины;
нижней части грудной клетки (область нижних ребер).

При остром панкреатите больные ощущают тянущую, нестерпимую, острую, сдавливающую, острую и опоясывающую боль, которая локализуется в:

левой части живота;
спине;
левом подреберье;
брюшной полости.

Как распознать острый панкреатит

При остром приступе панкреатита поджелудочная начинает переваривать не еду, а саму себя. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, не начать соблюдать правила питания, возникает отек и воспаление клетчатки вокруг поджелудочной. В запущенных случаях может развиться некроз железы. Определить симптомы острого панкреатита просто, это:

тошнота;
вздутие живота;
учащенное сердцебиение;
существенное снижение артериального давления;
отвращение к любой пище и питьевой воде;
головокружение;
острая боль под правым ребром;
метеоризм;
рвотные порывы с примесями желчи;
бледная, желтоватая кожа;
острые опоясывающие боли при панкреатите, которые утихают в сидячем или лежачем положении, если подогнуть под себя колени.

Как снять боль при остром панкреатите

Острое воспаление поджелудочной железы возникает внезапно, часто больному приходится оказывать первую помощь на работе или дома. Терапия этой формы панкреатита проводится исключительно в условиях стационара под наблюдением врача. При острой опоясывающей боли необходимо вызвать скорую помощь и выполнить следующие действия:

Обеспечить больному покой – как физический (резкие движения вызывают боль), так и эмоциональный.
Снять или расстегнуть одежду, которая мешает нормальному дыханию или сдавливает живот.
Чтобы снизить болевой синдром, нужно усадить страдающего, наклонив туловище вперед, или порекомендовать лечь в позе эмбриона.
Больному необходимо каждые полчаса выпивать по четверти стакана кипяченой воды или минералки без газа.
Холод облегчает боль. На 10–15 минут можно положить на живот (на область локализации боли) грелку со льдом, охлажденные пакетики с гелем или бутылку с замороженной водой.
Дать больному принять спазмолитик – Но-шпу, Папаверин или Дротаверин, по возможности сделать внутримышечную инъекцию с одним из этих лекарств.

Определить тип воспаления могут только медики. Чтобы еще больше не усугубить случившуюся ситуацию до приезда врачей, при остром приступе страдающему запрещается:

Делать глубокие вдохи – они усиливают боль.
Употреблять пищу.
Принимать болеутоляющие средства (Спазмалгон, Анальгин, Баралгин) – они притупляют боль и могут помешать специалистам правильно диагностировать недуг.
Принимать ферментные препараты (Мезим, Креон, Фестал), которые могут ухудшить состояние больного.
При рвоте нельзя применять растворы или лекарства для очищения желудка.
Греть брюшную область – это может привести к отеку и сепсису.

Лечение в стационаре

После госпитализации, чтобы определить симптомы панкреатита, пациенту назначают диагностику, которая включает в себя:

общий анализ крови;
рентген и УЗИ брюшины;
биохимический анализ крови;
фиброгастродуоденоскопию (зондирование);
лапароскопию;
компьютерную томографию.

Для снятия боли врачами могут быть назначены наркотические анальгетики, а в тяжелых случаях схему обезболивания дополняют назначением нейролептиков, спазмолитиков, антибиотиков, транквилизаторов, антидепрессантов. Самые распространенные анальгетики:

Кетанов;
Трамадол;
Диклофенак;
Омнопон;
Промедол;
Фентанил;
Новокаин.

Терапия при остром панкреатите подбирается каждому пациенту индивидуально. Помимо приема лекарственных средств больной должен придерживаться строгой диеты. В первые дни после госпитализации врачи назначают:

Постельный режим. Вставать с кровати и двигаться необходимо постепенно, после разрешения врача.
Голод – его продолжительность определяет специалист, после окончания пищевой рацион расширяется постепенно.

Первая помощь при обострении хронического панкреатита

При хронической форме панкреатита у больного возникают схожие симптомы – как при остром воспалении, но они выражены слабее. Вначале боль бывает приступообразной и режущей, затем становится ноющей и тупой. Часто возникают голодные боли при панкреатите, которые облегчаются после приема пищи, но полностью не исчезают. В большинстве случаев симптомы хронического панкреатита проявляются после:

нарушения соблюдения диеты;
нервных потрясений;
злоупотребления алкоголем;
интенсивного курения.

При возникновении обостренного хронического воспаления не стоит заниматься самолечением – следует незамедлительно вызвать медиков. До приезда «скорой» нужно оказать страдающему первую доврачебную помощь (аналогично, как при остром воспалении) и дать следующие препараты:

Обезболивающие лекарства (Парацетамол, Ибупрофен, Метамизол, Диклоберл, Спазмалгон, Баралгин, Ибуфен). Их можно принимать, только если больной уверен, что боли вызваны обострением воспаления поджелудочной. Дозировка и вид лекарства зависят от рекомендаций специалиста во время предыдущих приступов.
2 таблетки Аллохола в комплексе со спазмолитиком (Дротаверин, Но-шпа). Препарат можно принимать при отсутствии камней в желчном пузыре, он способствует нормализации оттоку желчи и желудочного секрета из железы.

Терапия болей при хроническом панкреатите

Лечение хронического воспаления направлено на дезинтоксикацию организма, устранения боли, снятия воспалительное процесса, нормализацию пищеварения. После комплексного обследования брюшины и при наличии результатов анализов гастроэнтеролог для каждого больного в индивидуальном порядке разрабатывает схему лечения, которая включает в себя прием медикаментозных, антиферментных препаратов, витаминов, соблюдение диеты. Из лекарственных средств врачи назначают:

Ингибиторы поджелудочной секреции – используются для временного угнетения (отключения) железы. К лекарствам этой группы относятся Гордокс, Контрикал, Контривен, Апрокал. Данные медикаменты:
- замедляют функционирование протеаза клеточных элементов и плазмы крови;
- предотвращают панкреонекроз;
- снижают работу кинин-калликреиновой системы (ККС).
Гормональный препарат Соматостатин или его аналоги (Октреотид) – применяют для снижения боли при хроническом панкреатите, подавления секреции серотонина в железе.
Ферментные лекарства (Панзинорм, Мезим, Фестал, Панкурмен, Креон, Энзистал Панкреатин) – оказывают следующее влияние на состояние здоровья страдающего:
- облегчаю процесс прорабатывания пищи;
- уменьшают интенсивность боли;
- нормализируют работу и снижают нагрузку на поджелудочную железу;
- способствуют правильному всасыванию органических веществ.
Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (Фамотидин, Низатидин, Циметидин) – предназначены для угнетения секреции в панкреатической железе путем подавления выработки соляной кислоты в кишечнике.
Блокаторы (ингибиторы) протонного насоса – Эзокар, Омеопразол, Рабепразол. Главная задача этих лекарств – обеспечить торможение выделений соляной кислоты посредством блокирования в париетальных клетках протонной помпы.
Мочегонные препараты – Диакарб, Триампур, Фуросемид.
Антигистаминные препараты (Пипольфен, Супрастин, Перитол, Димедрол) – назначаются для уменьшения отечности тканей железы.
Антацидные средства (Фосфалюгель, Палмагель, Маалокс, Алтацид) – призваны нейтрализовать соляную кислоту, которая выделяется желудком.
Спазмолитики (Дротаверин, Папаверин, Эуфиллин, Но-шпа, Риабал, Спазмолин) – назначают для купирования болевого синдрома.
Антибактериальные препараты (Амоксилав, Азитромицин, Абактал, Сумамед) – применяют для устранения бактериальной микрофлоры, которая может быть причиной инфекции. Антибиотики уничтожают полностью всю микрофлору в кишечнике, поэтому их используют в комплексе с пробиотиками (Линекс).
Холинолитики – Хлорозин, Метацин, Платифиллин, Антопит. Лекарства этой группы приводят в норму пищеварительную функцию.
Антисекреторные средства – Омепразол, Лансопразол, Омез. Лекарства существенно уменьшают боль, подавляют секрецию соляной кислоты, снижаю воспалительные процессы.

Профилактика

Профилактические меры при любом виде панкреатита несложные. Чтобы предупредить возникновение воспаления, нужно придерживаться следующих правил:

Избавиться от вредных привычек. Свести к минимуму или вовсе отказаться от употребления спиртных напитков, курения.
Вести активный образ жизни, заниматься легкими видами спорта (к примеру, дыхательной гимнастикой).
Любителям кофе разрешают пить не больше 1 чашки в день. Предпочтение стоит отдавать натуральным продуктам.
Соблюдать режим дня, не есть ночью и перед сном.
Стоит ограничить употребление в пищу фастфуда, жирных, копченых, острых, жареных блюд.
В умеренном количестве употреблять сахаросодержащие блюда.
Питаться нужно дробно, небольшими порциями, есть свежеприготовленные блюда.
Перед застольем необходимо принимать ферментные лекарства (Панкреатин, Мезим, Фестал).

Видео

Поджелудочная железа. Это надо видеть…

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник