Механическая желтуха при панкреатите патогенез

Синдром
механической желтухи при остром
панкреатите является одним из ведущих
и уступает по частоте проявлений лишь
болевому.

Одна
из причин — увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее
к сдавлению прилежащего отдела холедоха,
причём степень выраженности
гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения
головки поджелудочной железы.

При
механической желтухе, обусловленной
увеличением головки поджелудочной
железы при остром панкреатите лечебная
тактика сводится к проведению инфузионной
терапии с элементами форсированного
диуреза, где на фоне приёма диуретиков,
предпочтительно К-сберегающих, происходит
прогрессивное уменьшение отёка головки
поджелудочной железы, подтверждающееся
сонографически.

Ещё
одной причиной механической желтухи
при остром панкреатите нередко выступает
холедохолитиаз — 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ.

Операции
на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической
желтухой, имеют свои особенности:

необходимо
произвести тщательную ревизию
внепечёночных желчных путей,
которую
во всех случаях целесообразно дополнить
интраоперационной холангиографией;
независимо
от наличия или отсутствия патологических
изменений холедоха необходимо выполнять
наружное дренирование общего желчного
протока, чаще всего осуществляемое по
методу Холстеда-Пиковского через культю
пузырного протока, (в наших наблюдениях
подобное оперативное вмешательство
выполнено 5 пациентам (38,5%);
при
наличии стриктуры терминального отдела
холедоха необходимо наложение
билиодигестивного анастомоза. В
исследуемой группе в 3 случаях операция
закончилась наложением
холедоходуоденоанастомоза по Юрашу,
в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз
по Ру;
необходимо
произвести тщательную ревизию
поджелудочной железы, учитывая что в
15,4 % в исследуемой группе выявлен
мелкоочаговый панкреонекроз, требующий
дополнительно дренирования сальниковой
сумки;
во
всех случаях острого панкреатита при
ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую
блокаду;
необходима
адекватная инфузионная и антибактериальная
терапия в послеоперационном периоде.

67.Методы исследования при хроническом панкреатите.

Диагностика
основывается
на оценке жалоб больных(болевой синдром,
нарушение внешне- и внутрисекреторной
функций), данных анамнеза и объективного
обследования.Последнее включает
пальпацию зоны поджелудочной железы
для выявления опухолевидного образования
и типичных болевых точек. При
хроническом панкреатите находят
болезненность в зоне Шоффара—Риве
(на линии,соединяющей пупок и подмышечную
впадину справа),на 5 см выше пупка в точке
Мейо-Робсона — в левом реберно-позвоночном
углу, в точке Губергрица, соответствующей
зоне Шоффара—Риве, но слева, френикус-симптом
слева, атрофию подкожно-жирового слоя
в области проекции поджелудочной железы
(симптом Гротта), зону гиперестезии в
XIII-IX сегментах слева (симптом
Кача).Проводится
биохимическое исследование крови:
амилаза,трипсин, липаза. Эти же ферменты
определяются в

моче,
дуоденальном содержимом. Обязательны
копрологическое исследование с выявлением
креатореи (повышенное содержание в кале
непереваренных мышечных волокон),стеатореи
(наличие в кале неусвоенного жира в виде
капелек), амилореи (присутствие в кале
большого количества крахмала). Вместе
с тем полученные результаты имеют
относительную ценность, так как они
наблюдаются и при энтеритах, колитах.Кроме
целенаправленного обследования
выполняются обычные общеклинические
исследования (развернутый анализ крови,
мочевина в крови, уровень аминотрансфераз),
а при наличии желтухи — весь комплекс
исследований для установления ее
сущности (паренхиматозная или
механическая:билирубин (общий, связанный
и свободный),ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза
и др.). Оценивается общесоматическое
состояние больных: центральная и
периферическая гемодинамика (ЭКГ, АД,
пульс), дыхательная функция. Определяется
соответствие массы тела росту
больного.Важную роль в диагностике
заболеваний поджелудочной железы играет
рентгенологическое исследование.

Рентгенологическими
симптомами
хронического панкреатита являются:1)
обызвествление в железе, которое
выявляется у 70-75% больных с далеко
зашедшим хроническим панкреатитом.Оно
может быть в виде: а) единичных камней
различной величины, расположенных в
относительно крупных

панкреатических
протоках; б) множественных кальцификатов,
локализующихся как в железе, так и в
протоках;в) диффузного обызвествления
железы;2) расширение или разворот петли
двенадцатиперстной кишки;3) сдавление
двенадцатиперстной кишки увеличенной
головкой поджелудочной железы наподобие
стеноза;4) изменения медиального контура
двенадцатиперстной кишки и прежде всего
медиальной ее стенки — бугристость,дефект
заполнения;5) появление над и под большим
дуоденальным сосочком симметричных
вдавлений, создающих на внутренней
стенке нисходящей части двенадцатиперстной
кишки картину,напоминающую перевернутую
на 180“ цифру 3(симптом Фростберга);6)
выраженная гипермоторная функция
двенадцатиперстной кишки;7) деформация
желудка и двенадцатиперстной кишки,смещение
луковицы вверх увеличенной поджелудочной
железой;8) увеличение расстояния между
желудком и позвоночником(ретрогастрального
пространства), обусловленное увеличенной
поджелудочной железой и определяемое
при боковом просвечивании (в норме оно
равняется 4—6 см);9) нарушение эвакуации
(главным образом замедленное)из желудка
и двенадцатиперстной кишки, дуоденальный
илеус, наличие уровня жидкости в
двенадцатиперстной кишке;10) сосочковый
признак — рентгенологическое определение
большого сосочка двенадцатиперстной
кишки в результате перехода на него
воспалительного отека с поджелудочной
железы;11) явления остеопороза костей,
развивающегося в связи с недостаточным
всасыванием кальция из кишечника
вследствие диареи и неполноценного
переваривания жира.Более информативными
являются данные УЗИ и компьютерной
томографии.
При ультрасонографии
у больных с обострением хронического
панкреатита выявляются увеличение
поджелудочной железы, наличие неровных
контуров и уменьшение эхоструктуры
окружающей

поджелудочную
железу клетчатки. Вне обострения
поджелудочная железа имеет нормальные,
слегка

увеличенные
или уменьшенные размеры с неровны-тетания.
Поэтому с улучшением состояния больного
и прекращением приступов суточное
количество жира снова повышается до
70—80 г в день.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
19.02.201643.77 Mб64Kaplan.pdf
#
#
#
#
#
#

Источник

Механическая желтуха — это визуальный симптом, возникшей по той или иной причине непроходимости желчевыводящих путей. Она выражается в желтушности кожных покровов, белков глаз и слизистых оболочек.

Механическая форма заболевания вызвана возникновением в желчных путях какого-либо новообразования (камень, опухоль и др.). Болезнь поражает как новорожденных детей, так и взрослых.

Причины

Многие задавались вопросом, о том почему появляется механическая желтуха.

Самыми распространенными причинами этого заболевания у новорожденных и взрослых считают:

Раковые опухоли. Патогенез желтухи определяют в следующих случаях:
- при раке желчного пузыря, его протоков и путей;
- при раке печени с образованием метастаз;
- при раке поджелудочной железы;
- при раке желудка локальной формы.
  При раке какого-либо органа ставиться такой диагноз, как механическая желтуха опухолевого генеза.
Образование камней в желчном пузыре. Они способны образовываться как в самом органе, так и в желчных протоках. В результате камни представляют собой мощное препятствие для нормального оттока желчи. Они травмируют стенки выводящих путей, образуя рубцы. Эта причина нехарактерна для новорожденных.
Панкреатит. Стать причиной именно механической желтухи может его псевдотуморозная форма, когдапатогенез заболевания кроется в воспалении головки поджелудочной железы и ее сильном увеличении в объеме. Следствием этого является препятствие головки органа нормальному оттоку желчи.
Дегенеративные изменения и воспаление большого дуоденального сосочка. Эта патология встречается как увзрослых, так и новорожденных.
Врожденные патологии желчных протоков. С такой проблемой специалисты часто сталкиваются у новорожденных.
Опухоль Клацкина.
Заболевания в области ворот печени.
Синдром Миррици.
Отек поджелудочной железы.
Холангит.
Опухоли головки поджелудочной железы. Могут возникать вследствие неправильной работы органа как увзрослых, так и у новорожденных.

Симптомы

Клиника заболевания зависит от патогенеза и причин возникновения желтухи.

Выделяют следующие характерные симптомы:

Окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек в желтый цвет. Этот симптом характерен как для взрослых, так и для новорожденных, он может появляться резко или постепенно. По прошествии определенного времени желтуха снижается и нарастает вновь, а иногда держится долго.
Кожный зуд. Патогенез его заключается в скапливании в кожных покровах желчных пигментов. Часто этотсимптом нарастает в ночное время суток.
Повышение температуры тела до фебрильных единиц. Этот симптом говорит о воспалительном процессе, присутствующем в организме. Он может свидетельствовать о дегенеративных изменениях в желчной пузыре и об увеличении головки поджелудочной железы.
Моча окрашивается в яркий насыщенный цвет, напоминающий пиво. Стул становится гораздо светлее и практически обесцвечивается. Такие признаки характерны для новорожденных детей и взрослых людей.
Частым сопровождающим симптомом является боль в правом подреберье. Как правило, она характерна для желчнокаменной болезни и представлена резкими спазматическими приступами. В случае когда увеличенаголовка поджелудочной железы боль может носить опоясывающий характер.
Диспепсические расстройства. Они могут сопровождать желтуху, когда речь идет о панкреатите, увеличенииголовки поджелудочной железы и воспалительных заболеваниях органов пищеварения. Появляется такиесимптомы, как диарея и вздутие живота, но не из-за повышенного газообразования, а из-за скопления жидкости.
Эмоциональная истощенность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Уменьшение массы тела на фоне снижения аппетита.
Симптом Курвуазье. Это значительное увеличение желчного пузыря в размерах.

Диагностика

Диагностика направлена на выявление причины заболевания и включает:

Визуальный осмотр, пальпация и перкуссия брюшной стенки у новорожденных и взрослых. Этот методдиагностики проводят с целью определения увеличения печени, поджелудочной железы и ее головки, желчного пузыря. Это один из способов дифференциальной диагностики. При пальпации может быть выявлен симптом Курвуазъе. Он свидетельствует о болезненности и воспаленности желчного пузыря. Применяют методы Ортнера и Мерфи, которые выявляют болезненность печени.
Консультации специалистов. В ряде случаев для подтверждения дифференциальной диагностики может понадобиться осмотр новорожденных детей и взрослых людей следующими специалистами:
- хирург;
- эндокринолог;
- уролог;
- нефрогог.
  После дифференциальной диагностики больной направляется на аппаратные, инструментальные и лабораторные методы исследования.
Исследования крови. Механическая желтуха у новорожденных характеризуется повышением в биохимическом анализе крови билирубина и щелочной фосфатазы. Этот же признак характерен для всех возрастных групп.
Анализ крови является необходимым методом диагностики, так как с помощью него уже можно поставить предварительный диагноз и выбрать направление дальнейшего исследования. Биохимический анализ кровиможет выявить уровень АСТ и АЛТ. В случае патологических изменений в печени эти ферменты будут повышены.
Общий анализ крови выявляет наличие в организме патологического воспалительного процесса, а также возможные потери крови. Об этом будет свидетельствовать уровень эритроцитов и гемоглобина.
Определение глюкозы в крови может выявить патологические изменения в поджелудочной железе и развитие сахарного диабета. Все анализы крови сдаются строго натощак.
Общий анализ мочи. Этот метод диагностики выявляет отрицательную пробу на желчные пигменты.
Определение скорости СОЭ крови и развития анемии.
Исследования иммунной системы. Этот метод диагностики выявляет антитела в крови, характерные для халангита.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной и грудной полости. Позволяет выявить возможную локализацию воспалительного процесса, опухоли, камней, а также причину закупорки желчных путей. УЗИ может определить размеры головки поджелудочной железы, состояние желчного пузыря и его протоков.
Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет определить состояние поджелудочной железы, ее головки и дуоденальных сосочков.
Холангиография. Это современный метод диагностики, позволяющий с помощью контрастных веществ определить проходимость желчных путей. После такого процедуры высок риск развития осложнения(перитонит).
Ультрасонография с помощью эндоскопа. Позволяет прицельно оценить состояние органов брюшной полости и сделать забор необходимого материала для детального микроскопического исследования (биопсия). Это современный метод диагностики, имеющий минимум осложнений.
Гистологическое исследование. Выявляет характер опухолевого образования.
Компьютерная томография органов брюшной полости. Позволяет детально изучить состояние желчного пузыря, его протоков, поджелудочной железы и ее головки.
Дуоденография. Представляет собой рентгенологическое исследование кишечника и поджелудочной железы.
Ретроградную холангиопанкреатография. Исследование дополняется использованием эндоскопа и позволяет точно определить локализацию камней, рубцов и опухолей.
Ангиография. С помощью нее можно прицельно обследовать сосуды, связанные с печенью.
Лапароскопия. Является ценным методом диагностики, который позволяет визуализировать картину брюшной полости и изъять кусочек ткани на биопсию. Особенно это уместно при раке какого-либо органа. Единственный минус — лапароскоп вводится в полость через проколы на передней брюшной стенке. Возможные осложнения заключаются в повреждении сосудов на стенке брюшной полости. Высок риск развития воспалительного процесса.

Лечение

Выбор терапии при механической желтухе зависит от причины ее вызвавшей, от развития и течения заболевания. Как правило, оно проводится несколькими специалистами в стационаре. Лечение основано на дифференциальной диагностике и аппаратных исследованиях организма.

Медикаментозная терапия

Она направлена на снятие острой симптоматики и включает:

Противовоспалительные средства. Их применение уместно, когда желтуха вызвана нарушениями в работе желчного пузыря, поджелудочной железы, в случае опухоли и отека ее головки и других органах пищеварения. Препараты могут быть прописаны как в таблетированной форме, так и в виде инъекций и капельниц.
Антибактериальная терапия. Ее применяют в случае обнаружения в организме и крови бактерий, повлекших за собой воспалительные и дегенеративные изменения.
Противоглистное лечение. Уместно, когда непроходимость желчных путей обусловлена наличием паразитов в организме.
Ферментная и заместительная терапия. Проводится в случае неправильной работы поджелудочной железы при панкреатите и патологиях головки органа.
Снятие интоксикации организма. Показано в случае ее имеющихся симптомов. Для этого применяют раствор Гемодез с последующим введением диуретиков. Терапия проводится с целью очищения крови.
Витаминотерапия.
С целью восстановления функции печени применяют Эссенциале. Его вводят внутривенно под строгим контролем медицинского персонала.
Обезболивающие препараты и спазмолитики. Их применяют для купирования болевого синдрома и снятия спазма с гладкой мускулатуры (Но-шпа).
Детоксикационная терапия. Уместна в случае, когда механическая желтуха вызвана холангитом. Применяется препарат Вибрамицин.
Антигистаминные препараты. Используют при выраженном кожном зуде.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение показано в большинстве случаев. Оно направлено на устранение причины желтухи и включает:

Восстановление проходимости желчных протоков. Здесь идет речь об удалении камней, полипов, кист, головки поджелудочной железы и различных опухолей. При патологиях желчных протоков у новорожденных показана экстренная операция.
Уменьшение нагрузки на стенки желчного пузыря и его протоков. Выполняется следующими способами:
- постановка дренажа в желчный пузырь с целью оттока секреции;
- дренирование протока желчного пузыря;
- бужирование желчного протока.
Восстановление нормального функционирования желчного пузыря и его протоков. Может осуществляться путем постановки зонда в районе желчевыводящих путей.
Когда выявлены патологии дуоденального сосочка проводят папиллосфинктеротомию. Это эндоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого его суженую часть рассекают.
Литотрипсия с помощью эндоскопа. Проводится с целью измельчения или полного удаления имеющихся камней.
Протезирование путей оттока желчи. Такое лечение показано при опухолевых образованиях или рубцовой деформации желчевыводящих путей.
Холицистэктомия. Это иссечение всего желчного пузыря совместно с камнями.
Когда механическая желтуха вызвана злокачественными новообразованиями, то проводится тотальная резекция пораженного органа вместе с близлежащими лимфоузлами. При раке головки поджелудочной железы производят ее иссечение.
Поддерживающая терапия. Применима в крайне тяжелых случаях при не операбельности больного. Ее суть заключается в создании искусственных путей для оттока желчи.
Правильное питание. Оно необходимо для того, чтобы снять лишнюю нагрузку с печени. Питание предусматривает употребление углеводов в виде сладкого компота или чая, большого количество жидкости и продуктов богатых растительной клетчаткой. Жирные, жареные и копченые блюда исключаются. Свежие овощи и фрукты можно есть сколько угодно. Питание направлено на химическое и механическое щажение органов пищеварения.

Механическая желтуха не заразна, поэтому нет необходимости изолировать пациента. Прогноз заболевания зависит от причин ее вызвавших.

Механическая желтуха является крайне опасным заболеванием и, зачастую, свидетельствует о серьезном нарушении в работе какого-либо органа или всего организма. При возникновении заболевания необходима срочная консультация специалиста. Зачастую прогноз и исход болезни зависит от своевременности оказанной помощи.

Автор: Петрунина Светлана Сергеевна,
медсестра палаты интенсивной терапии,
специализация-острые отравления, реанимация,
специально для сайта moizhivot.ru