Механическая желтуха при хроническом панкреатите

Питание при остром панкреатите

Примерно в трети случаев причину острого панкреатита установить не удается. К наиболее известным факторам, провоцирующим заболевание, относят:

• Неправильное питание: переедание острой, жирной или жареной пищи;
• Употребление алкоголя;
• Камни в желчных протоках и протоках поджелудочной железы;
• Острые вирусные инфекции (вирусный паротит, гепатит);
• Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки);
• Травмы живота;
• Оперативные вмешательства, которые были проведены на желудке или желчном пузыре;
• Желчнокаменная болезнь;
• Прием некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики, гормоны);
• Сужение протока поджелудочной железы;
• Новообразования;
• Изменение гормонального фона;
• Нарушения обмена веществ;
• Глистные инвазии;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы;
• Наследственность.

Диета при остром панкреатите, имеет свои особенности. Больного переводят на нее сразу же после лечебного голодания. Пациенту в течение полугода можно есть только низкокалорийную пищу.

Пищу нужно употреблять небольшими порциями, до 5 раз в сутки. В первые 2 недели не рекомендуется использовать соль. По консистенции блюда должны быть жидкими или полужидкими. Также их необходимо подогревать, чтобы они были теплыми.

Вводить калорийные блюда в меню нужно постепенно. В дальнейшем соль рекомендуется использовать в минимальных количествах (это предотвращает отек поджелудочной железы и снижает выработку желудочного сока).

Блюда нужно употреблять паровые, отварные или запеченные в духовке. Правильного питания стоит придерживаться в течение года.

Обязательно необходимо следить за работой кишечника и своевременным его опорожнением. Для того чтобы ее нормализовать в рацион вводят молочнокислые продукты и сухофрукты. При необходимости и по согласованию с врачом используют слабительные препараты на основе сены.

Симптомы

Болезнь может развиваться постепенно, симптомы ее нарастают и становятся более выраженными:

• Острая боль. Это один из самых выраженных симптомов. Она может быть настолько интенсивной, что у пациентов наступает болевой шок. Боль может локализоваться в подреберье или носить опоясывающий характер;
• Изменения на лице. При остром панкреатите у пациента заостряются черты лица, кожа становится бледной и приобретает землистый оттенок;
• Тошнота и рвота желчью не приносящая облегчения;
• Сухость во рту и икота;
• Уменьшение количества мочи;
• Диарея. Стул при остром панкреатите пенистый, зловонный с кусочками не переваренной пищи;
• Запор. Может возникать вначале приступа и сочетаться с метеоризмом;
• Вздутие живота. При остром панкреатите желудок и кишечник не сокращаются, при этом мышцы брюшного пресса напряжены;
• Желтый налет на языке;
• Одышка;
• Потливость. Пот при этом липкий с неприятным запахом;
• Изменение цвета кожных покровов. В области поясницы или вокруг пупка на животе могут появиться синие пятна, который придают коже вид мраморной. Если кровь из воспаленной железы проникает под кожу, то в области паха, кожные покровы приобретают синий оттенок;
• Желтуха. Вследствие сдавливания желчного протока, при остром панкреатите может возникать механическая желтуха. При этом кожа и склеры глаз становятся желтого оттенка;
• Высокая температура. Резкое повышение температуры может сочетаться с другими симптомами;
• Скачки артериального давления. При заболевании давление может повышаться или резко падать;
• Плохое самочувствие. При остром панкреатите состояние здоровья пациента резко ухудшается, может возникать предобморочное состояние или потеря сознания.

Осложнения

Если вовремя не начать лечение возможно появление осложнений, которые условно подразделяют на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относят:

• Шок;
• Ферментативный разлитой перитонит;
• Желтуха;
• Пневмония;
• Психоз интоксикационного характера;
• Острая почечная недостаточность;
• Острая печеночная недостаточность;
• Тромбоз сосудов;
• Гнойные осложнения.

Они возникают по истечению 10 – 12 суток, при присоединении вторичной инфекции:

• Гнойный панкреатит;
• Абсцессы брюшной полости;
• Флегмона забрюшинной клетчатки;
• Свищи поджелудочной железы;
• Кровотечения;
• Кисты поджелудочной железы.

Практически всегда последствием острого панкреатита является хронический панкреатит.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому.

Одна из причин — увеличение головки поджелудочной железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы.

При механической желтухе, обусловленной увеличением головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически.

Ещё одной причиной механической желтухи при остром панкреатите нередко выступает холедохолитиаз — 6 случаев (15,4 %), являющийся проявлением ЖКБ.

необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей,

которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;

независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);

при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Диагностика основывается на оценке жалоб больных(болевой синдром, нарушение внешне- и внутрисекреторной функций), данных анамнеза и объективного обследования.Последнее включает пальпацию зоны поджелудочной железы для выявления опухолевидного образования и типичных болевых точек. При хроническом панкреатите находят болезненность в зоне Шоффара—Риве (на линии,соединяющей пупок и подмышечную впадину справа),на 5 см выше пупка в точке Мейо-Робсона — в левом реберно-позвоночном углу, в точке Губергрица, соответствующей зоне Шоффара—Риве, но слева, френикус-симптом слева, атрофию подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы (симптом Гротта), зону гиперестезии в XIII-IX сегментах слева (симптом Кача).Проводится биохимическое исследование крови: амилаза,трипсин, липаза. Эти же ферменты определяются в

моче, дуоденальном содержимом. Обязательны копрологическое исследование с выявлением креатореи (повышенное содержание в кале непереваренных мышечных волокон),стеатореи (наличие в кале неусвоенного жира в виде капелек), амилореи (присутствие в кале большого количества крахмала). Вместе с тем полученные результаты имеют относительную ценность, так как они наблюдаются и при энтеритах, колитах.

Кроме целенаправленного обследования выполняются обычные общеклинические исследования (развернутый анализ крови, мочевина в крови, уровень аминотрансфераз), а при наличии желтухи — весь комплекс исследований для установления ее сущности (паренхиматозная или механическая:билирубин (общий, связанный и свободный),ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза и др.).

Рентгенологическими симптомами хронического панкреатита являются:1) обызвествление в железе, которое выявляется у 70-75% больных с далеко зашедшим хроническим панкреатитом.Оно может быть в виде: а) единичных камней различной величины, расположенных в относительно крупных

панкреатических протоках; б) множественных кальцификатов, локализующихся как в железе, так и в протоках;в) диффузного обызвествления железы;2) расширение или разворот петли двенадцатиперстной кишки;3) сдавление двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы наподобие стеноза;4) изменения медиального контура двенадцатиперстной кишки и прежде всего медиальной ее стенки — бугристость,дефект заполнения;

5) появление над и под большим дуоденальным сосочком симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину,напоминающую перевернутую на 180“ цифру 3(симптом Фростберга);6) выраженная гипермоторная функция двенадцатиперстной кишки;7) деформация желудка и двенадцатиперстной кишки,смещение луковицы вверх увеличенной поджелудочной железой;

8) увеличение расстояния между желудком и позвоночником(ретрогастрального пространства), обусловленное увеличенной поджелудочной железой и определяемое при боковом просвечивании (в норме оно равняется 4—6 см);9) нарушение эвакуации (главным образом замедленное)из желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденальный илеус, наличие уровня жидкости в двенадцатиперстной кишке;

10) сосочковый признак — рентгенологическое определение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в результате перехода на него воспалительного отека с поджелудочной железы;11) явления остеопороза костей, развивающегося в связи с недостаточным всасыванием кальция из кишечника вследствие диареи и неполноценного переваривания жира.

поджелудочную железу клетчатки. Вне обострения поджелудочная железа имеет нормальные, слегка

увеличенные или уменьшенные размеры с неровны-тетания. Поэтому с улучшением состояния больного и прекращением приступов суточное количество жира снова повышается до 70—80 г в день.

Диагностика

Диагностировать заболевание на ранней стадии достаточно сложно. Кроме визуального осмотра и сбора анамнеза, в этом случае используют инструментальные и лабораторные методы:

• Общий анализ крови (проводят, для того чтобы увеличение СОЭ или количества лейкоцитов);
• Анализ крови на сахар (может обнаружить повышение уровня глюкозы);
• Биохимический анализ крови (помогает выявить повышенный уровень ферментов);
• Анализ мочи (может выявить повышенное содержание фермента амилазы);
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (проводят, для того чтобы выявить изменения в поджелудочной железе);
• Гастроскопия (помогает определить, на сколько вовлечены в процесс воспаления желудок и двенадцатиперстная кишка);
• Рентген (позволяет выловить камни внутри протоков);
• Компьютерная томография (наиболее информативный метод, позволяющий выявить воспалительный процесс в поджелудочной железе и в окружающих ее органах).

Решающую роль играет определение активности энзимов поджелудочной железы: гиперамилаземия появляется с первых часов заболевания и амилаза задерживается на высоком уровне на протяжении 3-5 суток. Вследствие диффундирования амилазы она легко попадает в мочу, в результате чего наблюдается гипердиастазурия. Большое значение имеет гиперлипаземия; липаза труднее диффундирует из крови и дольше (6-8 дней) задерживается.

Рентгенологически устанавливают отложение кальция в железе, а иногда и расширение дуги двенадцатиперстной кишки.

Эхография позволяет обнаружить изменения в структуре железы, наличие псевдокист и кальцификатов.

Панкреатит у детей

У детей острый панкреатит встречается реже и протекает легче, чем у взрослых. Он может возникать из-за нарушения оттока панкреатического секрета, который возникает вследствие аномального развития выводных протоков поджелудочной железы, а также гельминтоза, болезней желудочно-кишечного тракта, тупых травм живота, погрешностей в питании, или тяжелых аллергических реакций.

Лечение панкреатита у детей, практически не отличается от того, которое получают взрослые пациенты. При легких формах заболевания, прогноз благоприятный.

При первых признаках заболевания нужно обратиться за консультацией к врачу. Если пациент испытывают сильную опоясывающую боль в области живота, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.