Медицинские статьи хронический панкреатит

После обильных застолий у многих людей обостряются желудочно-кишечные заболевания. Избыток жирной, калорийной пищи, а также большое количество алкоголя наносят существенный вред поджелудочной железе и вызывают её воспаление.

О панкреатите, причинах его возникновения и лечении рассказывает заведующая гастроэнтерологическим отделением МБУЗ ГКБ No 1 Татьяна Васильевна Антипина.

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Бывает как острым, так и хроническим. Острый панкреатит развивается тогда, когда активированные ферменты поджелудочной железы проникают в ткань самой железы, возникает отек и воспаление органа. Проявляется выраженными болями в верхней части живота (подложечная область, правое или левое подреберье), чаще опоясывающего характера. Нередко отмечается рвота, нарушение стула, снижается артериальное давление, значительно ухудшается общее самочувствие. Присоединение инфекции приводит к инфекционному воспалению под- желудочной железы.

Хронический панкреатит чаще всего развивается после перенесенного острого панкреатита, а также при заболеваниях печени, атеросклерозе, заболеваниях щитовидной железы, гемохроматозе, язвенном колите. Как острый, так и хронический панкреатит требует незамедлительного лечения. Поражение поджелудочной железы может проявляться от незначительных болевых ощущений до тяжелейшего шока. Среди больных преобладают женщины — это связано с более высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных — лица пожилого и старческого возраста.

Причины панкреатита:

Лечение панкреатита

При подозрении на острый панкреатит обязательна госпитализация в хирургическое отделение. При хроническом панкреатите очень важно рациональное полноценное питание. Но самое главное в лечении — устранение причины данного заболевания. Для этого и требуется тщательное комплексное обследование. Применяются лекарственные препараты, улучшающие функцию поджелудочной железы, ферменты, спазмолитики. Лечение панкреатита на ранней стадии повышает вероятность восстановления как функции, так и структуры поджелудочной железы.

Лечебное питание при остром панкреатите

При остром панкреатите первые 4 — 5 дней больной получает питание внутривенно-капельно. Назначается также обильное щелочное питье: минеральная вода без газа. При стихании болезненных проявлений разрешается прием простокваши по 100 мл через каждые 30 минут (до литра в день при хорошей переносимости). На следующий день добавляется 200 — 250 граммов творога, затем постепенно вводят и другие продукты, выдерживая принцип максимального механического и химического щажения, так как отток поджелудочного сока у таких больных затруднен. Диета обогащается легкоусвояемыми белковыми продуктами. В питании ограничивается содержание жира, который обладает желчегонным действием, а желчные кислоты стимулируют выделение сока поджелудочной железы, усугубляя тем самым состояние больного. Ограничивается также прием углеводов (варенье, сахар, мед и т. д.), так как образующийся при брожении газ повышает внутри- кишечное давление, усиливая боли и нарушая свободный отток панкреатического сока. Питание дробное (небольшими порциями), частое, до 6 раз в сутки.

Принципы диетического питания при обострении хронического панкреатита

При обострении хронического панкреатита питание такое же, как при стихании острого панкреатита. Пища дается в протертом виде, и лишь при улучшении состояния можно переходить к менее строгой кулинарной обработке продуктов, но при этом исключается жарение. Пища готовится вначале на пару, а затем допускаются блюда в отварном виде. Питание шестиразовое, запрещаются обильные порции. В состав диеты при хроническом панкреатите входит 120 — 140 г белков, из них большинство (60 — 70 процентов) животного происхождения, в основном это молочные продукты (протертый свежий творог), нежирное мясо или рыба. Количество жира ограничивается до 50 — 60 г, а углеводов до 300 — 500 г. Калорийность такой диеты 2400 — 2800 ккал.

Питание при хроническом панкреатите в период ремиссии

В период ремиссии (вне обострения) в питание больных включается белый хлеб, каши (гречневая, овсяная, рисовая, манная и др.) — варить на воде, можно добавить немного молока, морковное и картофельное пюре, паровые котлеты из мяса и овощей, нежирная отварная рыба, вываренное мясо, чай с сахаром или медом. Овощи (картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки и тыква) лучше сначала отварить, затем протереть и запечь. Сливочное или растительное масло можно добавлять в готовые блюда, но не более 20 г в сутки. В качестве первых блюд рекомендуются овощные и крупяные супы (также протертые). На второе можно употреблять нежирное отварное мясо, курицу, рыбу. Рекомендуется употребление свежих фруктов, ягод, киселей, компотов. На ужин можно есть отварной картофель, морковь, рыбу, омлет из яичного белка, каши и т. д. Перед сном — стакан кефира или простокваши. Такая диета рассчитана на щажение функции поджелудочной железы, торможение ее секреции, уменьшение газообразования в кишечнике и своевременное опорожнение.

Что нужно исключить из диеты больному панкреатитом

Нельзя употреблять продукты, которые могут усугубить течение хронического воспалительного процесса. К ним относятся наваристые мясные, рыбные, куриные, грибные супы и бульоны, жирные сорта говядины, баранины, свинины, гусиное и утиное мясо, грибы, консервы, копчености, соленья, маринады, лук, чеснок, редис, бобовые, белокочанная капуста, жареные блюда, торты, пирожные, шоколадные конфеты. Не стоит пить газированные напитки, крепкий чай и кофе. Очень опасно употребление спиртных напитков!

Хронический панкреатит (лат. Chronic pancreatitis) – это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, сохраняющийся после устранения причины, которая его вызвала, и приводящий к постепенному замещению органа тканью, недостаточно выполняющей свои функции.

Хронический панкреатит – причины (этиология)

Хронический панкреатит в большинстве случаев встречается у женщин в возрасте от 30 до 70 лет. Он может развиться после перенесенного острого панкреатита (см. Острый панкреатит) либо непосредственно как хронический вследствие тех же этиологических факторов, что и острый.

Основными причинами развития заболевания являются злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. Алкогольные панкреатиты встречаются у 25-60% заболевших, в основном у мужчин. Панкреатиты, возникающие на фоне болезней желчного пузыря, охватывают 25-40% больных и бывают чаще у женщин. К другим причинам, приводящим к развитию хронического панкреатита, относятся заболевания двенадцатиперстной кишки, различные травмы, прием токсичных лекарственных средств, инфекции, включая гепатиты В и С (см. Вирусный гепатит), вирус паротита (см. Эпидемический паротит (Свинка)), повышенное содержание жиров в крови, сахарный диабет, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком. Существуют наследственно обусловленные панкреатиты.

Хронический панкреатит – механизм возникновения и развития (патогенез)

В основе патогенеза панкреатита, вне зависимости от этиологических факторов, лежит преждевременная активация в поджелудочной железе трипсиногена с превращением его в трипсин. Активация трипсиногена происходит как внутриклеточно, так и в протоках, в результате чего под воздействием трипсина происходит аутолиз ткани поджелудочной железы. В зависимости от причины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе хронического панкреатита.

При хроническом панкреатите, связанным с нарушением оттока желчи (билиарный панкреатит) трипсиноген активируется в результате заброса желчи в панкреатические протоки. Рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток возникает из-за повышения давления в билиарной системе, дуоденального стаза, изменений в зоне большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди. Развиваются участки фиброза поджелудочной железы (обычно без образования кальцификатов и камней), и как результат – сокращение площади тех участков железы, которые осуществляют экзокринную секрецию.

При алкогольном панкреатите алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит образование белковых гранул в мелких, а затем – и в более крупных протоках, и создаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде пробок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Обструкция протоков ведет к повышению в них давления и активации ферментов, что вызывает аутолиз тканей железы. Как исход – возможно образование ретенционных кист и псевдокист.

Хронический панкреатит нередко протекает с образованием кальцификатов в тканях поджелудочной железы, особенно часто при алкогольном генезе хронического панкреатита. Кальцификации способствует недостаток стабилизатора кальция – так называемого белка панкреатических камней (литостатин – PSP), что вызывает дестабилизацию панкреатического сока, который в норме насыщен карбонатом кальция. Указанный дефицит приводит к денатурации белка и выпадению бикарбоната кальция в осадок.

При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин. Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении 132 молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это изменяет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

Хронический панкреатит – патологическая анатомия

При хроническом панкреатите морфологические изменения выражаются в отеке железы, мелких кровоизлияниях, некрозе и разрастании соединительной ткани с постепенной атрофией клеточных элементов железы. Одновременно при хроническом панкреатите наблюдаются процессы репарации органа в виде участков гиперплазии с образованием аденом. Склерозирующий процесс при хроническом панкреатите развивается как в межуточной ткани, так и в паренхиме железы, поэтому и клетки островкового аппарата, долго остающиеся неизмененными, в дальнейшем атрофируются и подвергаются склерозированию. Если в начальном периоде болезни поджелудочная железа лишь немного увеличена и уплотнена, то в дальнейшем возникают рубцовые изменения, обызвествления и нарушение проходимости протоков. При хроническом панкреатите, размеры железы уменьшаются, и она приобретает плотную, хрящевую консистенцию.

Формы хронического панкреатита.

Существуют различные классификации заболевания. Одна из них представляет собой перечень следующих форм:

1. Рецидивирующая. Она встречается в 55-60 % случаев. При этой форме периоды ремиссии сменяются обострениями патологического процесса.
2. Постоянная болевая. Данная форма обнаруживается гораздо реже (в 20 % случаев). При ней больные жалуются на постоянные боли, локализующиеся в верхней половине живота и иррадиирующие в спину.
3. Псевдоопухолевая (желтушная). Частота встречаемости этой формы хронического панкреатита составляет 10 %. Для патологического процесса характерно развитие воспаления в головке поджелудочной железы и сдавливание общего желчного протока.
4. Безболевая (латентная). Форма выявляется в 5-6 % случаев. Боль при заболевании слабо выражена или вообще не чувствуется. Периодически возникают диспепсические расстройства из-за нарушения функционирования поджелудочной железы.
5. Склерозирующая. При этой форме боли возникают в верхней половине живота. Они усиливаются после приемов пищи. Боли сопровождаются тошнотой, жидким стулом, снижением веса. При проведении ультразвукового исследования специалисты замечают уменьшение размеров и уплотнение поджелудочной железы.

Второй вариант классификации хронического панкреатита (Марсельско-Римская): кальцифицирующая форма, обструктивная форма, паренхиматозная и фиброз.

• При первой из них наблюдается неравномерное лобулярное поражение поджелудочной железы. В протоках появляются псевдокисты, кисты, кальцинаты, камни.
• При обструктивной разновидности заболевания внутренний орган поражается равномерно. Камни не образуются, наблюдается обструкция главного протока поджелудочной железы.
• При паренхиматозной форме в паренхиме развиваются очаги воспаления. Кальцификаты не образуются, протоковая система не поражается.
• Для фиброза характерно замещение паренхимы внутреннего органа соединительной тканью. Из-за этого процесса прогрессирует экзо- и эндокринная недостаточность.

Хронический панкреатит – симптомы (клиническая картина)

Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли приступообразного или постоянного характера. У больных хроническим панкреатитом, чаще боли возникают в верхней половине живота или в подложечной области и иррадиируют влево, в левое плечо, лопатку, шею или вниз в левую подвздошную кость. Иногда боли при хроническом панкреатите, могут носить опоясывающий характер, распространяясь из подложечной области вдоль левого реберного края до позвоночника. У больных хроническим панкреатитом, боли не имеют четкой связи с приемом пищи, но значительно усиливаются после приема жирной пищи. Больных хроническим панкреатитом беспокоят также потеря аппетита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, иногда слюнотечение, поносы, а в некоторых случаях запоры, похудание. Очень характерным симптомом хронического панкреатита является выделение обильного кашицеобразного, сероватого и зловонного «жирного» кала (стеаторея), что связано с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, развивающейся при далеко зашедшем патологическом процессе.

Температура тела у пациента может быть субферильной. Иногда у больного хроническим панкреатитом наблюдается желтушная окраска кожных покровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При глубокой пальпации живота больного хроническим панкреатитом, отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы, а у истощенных больных хроническим панкреатитом с тонкой брюшной стенкой иногда удается прощупать железу в виде плотного тяжа, передающего пульсацию брюшной аорты. Выявляются также зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегментов слева.

При исследовании крови в тяжелых случаях заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. Содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче в период обострения воспаления увеличивается, а при атрофическом процессе в железе остается нормальным или даже пониженным. Содержание ферментов при хроническом панкреатите, в панкреатическом соке при тяжелом поражении железы понижено. В некоторых случаях хронического панкреатита могут наблюдаться нестойкая гипергликемия, гликозурия и нарушение характера сахарной кривой в пробах с нагрузкой глюкозой. Копрологическое исследование выявляет у больных хроническим панкреатитом признаки расстройства переваривания белков и жиров (стеаторея, креаторея и секреции и др.), связанного с недостаточностью панкреатической секреции. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки больного хроническим панкреатитом в условиях искусственной гипотонии (дуоденография) отмечаются расширение и деформация ее петли, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы.

Течение хронического панкреатита обычно затяжное, но с периодическими ремиссиями. Вместе с тем прогноз при хроническом панкреатите обычно благоприятен при отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких, как сахарный диабет и др.

Хронический панкреатит – лечение

Большое значение имеет своевременное лечение заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении хронического панкреатита (болезни желчных путей и др.). В период обострения болезни ведущее значение имеет покой, рационально построенная щадящая диета, лишенная стимулирующего влияния на панкреатическую секрецию, но полноценная, с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. Для ликвидации воспалительного процесса при хроническом панкреатите применяют антибиотики, а для подавления внешнесекреторной функции железы – антиферментные препараты (трасилол и др.).

Немедикаментозное лечение

В терапии хронического панкреатита важную роль играет питание. При выраженных обострениях показаны голодные дни (1-3 и более) и обильное щелочное питье. По показаниям назначается парентеральное или энтеральное (введение нутриентов в толстую кишку с помощью специального зонда) питание. Благодаря этой мере удается остановить секрецию поджелудочной железы, уменьшается интоксикация и становится более слабым болевой синдром.

После нормализации состояния больные люди переводятся на пероральное питание. Приемы пищи должны быть частыми, дробными. Ежедневное меню составляется из слизистых супов, овощных пюре, жидких протертых молочных каш. Из напитков разрешены компоты, кисели, некрепкий чай, минеральная вода, отвар шиповника.

Обязательно исключаются следующие продукты:

1. провоцирующие метеоризм;
2. имеющие в своем составе грубую клетчатку;
3. стимулирующие выработку пищеварительных соков;
4. богатые экстрактивными веществами.

Также нужно убрать из своего меню специи, мороженое и алкоголь.

Во время ремиссий рацион немного изменяется. Людям с диагнозом «хронический панкреатит поджелудочной железы» разрешается есть макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, мягкие неострые сыры, печеную рыбу. Протертые супы можно заменить обычными вегетарианскими (капусту из ингредиентов необходимо исключить).

Фармакотерапия

Задача лекарственной терапии на первом этапе заключается в обеспечении функционального покоя поджелудочной железы. Это достигается за счет:

Приема больших доз современных полиферментных средств. К таким лекарствам относят Мезим-форте, Креон, Панцитрат.

Максимального торможения кислой желудочной секреции с помощью блокаторов H2-рецепторов гистамина (Ранитидина, Фамотидина) или ингибиторов протонной помпы (Омепразола, Эзомепразола). Препараты вводятся парентерально или принимаются внутрь.

Введения Октреотида или Сандостатина. Эти препараты являются синтетическими аналогами гормона соматостатина. Благодаря им уменьшается гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы, а за счет этого ослабляется и купируется боль.

Если лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, не оказывают обезболивающего действия, врачи выписывают ненаркотические или наркотические анальгетики (Анальгин, Кетопрофен, Парацетамол). Из препаратов, относящихся к наркотическим анальгетикам, могут быть выбраны Промедол, Трамал, Фортрал.

Лечение хронического панкреатита у взрослых также может включать в себя заместительную полиферментную терапию. Показания для ее назначения — выделение с калом более 15 г жира за сутки, понос, стремительное снижение массы тела. Полиферментными препаратами являются Абомин, Форте-Н, Креон, Панкреатин, Фестал, Панкреофлат, Дигестал, Вобэнзим.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях при хроническом панкреатите требуется оперативное вмешательство. Показаниями служат:

1. боли, которые не купируются с помощью лекарственных средств и диеты;
2. наличие абсцессов и кист в поджелудочной железе;
3. обструкция желчных протоков, которую невозможно разрешить с помощью эндоскопического метода;
4. стеноз двенадцатиперстной кишки;
5. свищи в поджелудочной железе с развитием плеврального выпота или асцита;
6. подозрение на онкологическое заболевание, не подтвержденное цитологически или гистологически.

Хронический панкреатит – профилактика

Профилактика сводится к рациональному лечению острого панкреатита с последующим диспансерным наблюдением за больными и рекомендацией в продолжение двух-трех месяцев придерживаться диетического режима.

Большое значение в предупреждении хронического панкреатита имеет систематическое лечение хронических заболеваний других отделов системы пищеварения: хронические воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных путей, желчнокаменная болезнь (см. Холецистит), хронический гепатит (см. Хронический гепатит), цирроз печени (см. Цирроз печени), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), гастрит (см. Острый гастрит) и энтерит (см. Острый гастроэнтерит). Настойчивое лечение хронических заболеваний желчных путей, вплоть до оперативного вмешательства в случае желчнокаменной болезни, является одним из действенных мероприятий по предупреждению панкреатита.