Марсельская классификация острого панкреатита
Международные
классификации панкреатита
Отсутствие
классификации, пригодной для клинического
применения стало причиной созыва первой
международной конференции в Марселе
(1963), инициатором которой был Sarles H.
Результатом работы интернациональной
группы экспертов-панкреатологов стала
первая международная классификация,
включающая в основном клинические
категории. Она отличалась простотой и
получила широкое признание за рубежом.
Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего
углубления представлений об остром
панкреатите, возникла необходимость
ее пересмотра на международных
конференциях в Кембридже в 1983 году и
вновь в Марселе — в 1984 .
Международная Марсельская (1963)
классификация панкреатита
В
соответствии с соглашениями, принятыми
на этой конференции, рассматриваются
4 формы панкреатита: острый, рецидивирующий,
хронический рецидивирующий и хронический.
Таблица
1. Подразделение
форм панкреатита в соответствии с
решениями международных конференций
МЕЖДУНАРОДНЫЕ | |
Марсель, | Кембридж, |
|
|
Марсель, | Атланта, |
|
|
Международные
классификации отличаются не только
рубрикацией спектра форм панкреатита,
но и их определениями, приведенными в
таблице 2.
На
Кембриджской конференции основное
внимание участников было сфокусировано
на характеристике анатомических
структур поджелудочной железы при
хроническом поражении этого органа.,
способах их выявления и объективной
оценки, применения полученных данных
для категоризации патологического
состояния.
Участники
Кембриджской конференции не смогли
сформулировать определение промежуточной
– рецидивирующей формы, но отметили,
что острый панкреатит может рецидивировать
и что у больного хроническим панкреатитом
могут возникать обострения.
В
Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы
близкие по содержанию клинические
описания острого панкреатита. В Кембридже
в определение тяжелого ОП введено
понятие «system failure» – «недостаточность
систем органов». Ни одна из этих
конференций не выработала определений
осложнений острого панкреатита,
соответствующих потребностям клинической
практики.
В
1988 г. Glazer G. сформулировал основные
проблемы, классификации ОП:
Морфологические
изменения, не всегда дают надежное
указание о вероятном исходе;Макроскопическая
или радиологическая семиотика поражений
ПЖ не всегда соответствуют гистологическим
изменениям и бактериологическим
данным;Объективным
критериям для разграничения «легкого»
и «тяжелого» ОП, отражающим «системные
нарушения», недостает точности и
градации интенсивности указанных
нарушений, как в целом, так и по-системно;В
определениях местных осложнений
используются недостаточно четко
определенные термины «абсцесс» и
«инфицированные скопления жидкости».
Вместе
с тем, Марсельские и Кембриджская
конференции обозначили «смену вех» в
панкреатологии и, прежде всего – в
классификациях острого и хронического
панкреатита. На смену многоцветному
«калейдоскопу» терминов были предложены
взвешенные, согласованные международными
группами экспертов, критериально
определенные категории, предопределяющие
выбор подхода к лечению этих заболеваний.
Следует
признать, что эти классификации еще
далеки от совершенства, недостаточно
знакомы отечественным авторам, чему
способствует недостаточная информация
о них в панкреатологической литературе
на русском языке.
Попытка
устранить эти недостатки предпринята
Glazer G. в предложенной им в современной
клинико-морфологической
классификации,
отвечающей принципам, используемых
международными группами экспертов.
Анализ
классификаций острого панкреатита
показывает, что наиболее противоречивым
моментом в них является определение
гнойных форм. Для их характеристики
используются 12 терминов. Путаница
усугубляется добавлением терминов
“первичный” и “вторичный”, попытками
учета морфологических и топографо-анатомических
вариантов инфекционной патологии ПЖ,
тяжести клинического течения в ранние
сроки заболевания, размеров и расположения
абсцессов, выделения групп с различными
путями проникновения инфекции в
патологический очаг. С другой стороны,
терминологический “калейдоскоп”
обусловлен изменением свойств патологии,
увеличением ее частоты, разнообразия
и тяжести в зависимости от характера
лечения в ранние сроки заболевания.
Таблица
2. Определения
форм панкреатита в соответствии с
решениями международных конференций
МЕЖДУНАРОДНЫЕ |
Марсель, |
|
Кембридж, |
|
Марсель, |
|
Атланта, |
|
Не
меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается
и при описании «геморрагического
панкреатита».
Неточность
нозологических определений форм и
осложнений острого панкреатита,
сдерживающая развитие методов их
лечения, стала предметом рассмотрения
международной конференции в Атланте
(1992) (таблицы 1 и 2). Решением конференции
рекомендовано различать две формы
инфекционных осложнений при ОП:
«Инфицированный
некроз» (Infected necrosis)
— подвергающийся колликвации и/или
нагноению, бактериально обсемененный
инфильтрированный некротический
массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки,
не имеющий отграничения от здоровых
тканей».«Панкреатический
абсцесс» (Pancreatic abscess) —
отграниченное внутриабдоминальное
скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ,
не содержащее некротических тканей
или содержащее их в незначительном
количестве и возникающее как осложнение
острого панкреатита ».
Следует
отметить, что по определению, и
характеристикам, установленным в ходе
последующих исследований, термин
«инфицированный некроз» значительно
ближе к термину «гнойно-некротический
панкреатит», широко используемому в
отечественной литературе с начала 70х
гг., чем к более популярному на Западе
термину «панкреатический абсцесс».
Участники
конференции в Атланте также утвердили
определения «острого панкреатита»,
«тяжелого острого панкреатита», «легкого
острого панкреатита», «острых скоплений
жидкости», «панкреатического некроза»
и «острой псевдокисты». Не рекомендовано
употребление терминов, допускающие
неоднозначное толкование, например,
таких как «флегмона» и «геморрагический».
В отечественной литературе мы не нашли
публикаций, знакомящих с этими
определениями, в связи с чем приводим
их по материалам «United Kingdom guidelines for the
management of acute pancreatitis», опубликованными
Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей
группы Британского общества
гастроэнтерологов.
«Острый
панкреатит
— острый воспалительный процесс
поджелудочной железы с разнообразным
вовлечением других региональных тканей
или отдаленных систем органов».«Тяжелый
острый панкреатит (Severe acute pancreatitis)
— сопровождается недостаточностью
органов и/или местными осложнениями,
такими как некроз (с инфекцией), ложной
кистой или абсцессом. Чаще всего это
является следствием развития некроза
поджелудочной железы, хотя и больные
отечным панкреатитом могут иметь
клинические признаки тяжелого
заболевания».«Легкий
острый панкреатит (Mild acute pancreatitis)
— связан с минимальными нарушениями
функций органов и беспрепятственным
выздоровлением. Преобладающим
проявлением патологического процесса
является интерстициальный отек
(поджелудочной) железы».«Острые
скопления жидкости (Acute fluid collections)
— возникают на ранних стадиях развития
острого панкреатита, располагаются
внутри и около поджелудочной железы
и никогда не имеют стенок из грануляционной
или фиброзной ткани».«Панкреатический
некроз (Pancreatic necrosis)
— диффузная или очаговая зона (зоны)
нежизнеспособной паренхимы поджелудочной
железы, которая (которые), как правило,
сочетаются с некрозом перипанкреальной
жировой клетчатки».«Острая
ложная киста (Acute pseudocyst)
— скопление панкреатического сока,
окруженное стенкой из фиброзной или
грануляционной ткани, возникающее
после приступа острого панкреатита.
Формирование ложной кисты продолжается
4 и более недель от начала острого
панкреатита».
Практическое
значение решений конференции в Атланте
состоит в том, что приведенные дефиниции
касаются патологогических состояний,
являющихся «узловыми точками»
лечебно-тактических и диагностических
алгоритмов. «Определения» включают
лишь важнейшие — отличительные свойства
понятия — его дискриминанты, на выявление
которых нацеливаются методы диагностики.
Эта
международная классификация позволяет
формировать более однородные группы
в контролируемых исследованиях, четче
оценивать результаты применения
лечебно-профилактических мер,
разрабатывать методы прогнозирования,
лечения и профилактики осложнений.
5
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Виды панкреатита. Разбираемся в вопросе, какие виды панкреатита встречаются, их описание и проявления.
Содержание этой страницы:
Классификаций панкреатита существует много. По упрощенной классификации можно выделить следующие виды панкреатита:
Виды панкреатита
- АЛКОГОЛЬНЫЙ ПАНКРЕАТИТ Читайте также по теме: Алкоголь при панкреатите
- БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
- РЕАКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
- Реактивный панкреатит у ребенка
Виды панкреатита.
Международная классификация заболеваний поджелудочной железы.
Заболевания поджелудочной железы (МКБ-10)
Виды панкреатита:
- К 85 Острые панкреатиты
— Абсцесс поджелудочной железы
— Некроз поджелудочной железы (острый, инфекционный)
— Панкреатит (острый, рецидивирующий, геморрагический, подострый, гнойный).
- К 86 Другие болезни поджелудочной железы
- К 86.0. Алкогольный хронический панкреатит
- К 86.1. Другие формы хронического панкреатита
- К 86.2. Киста поджелудочной железы
- К 83.3. Псевдокиста поджелудочной железы
- К 86.8. Другие заболевания поджелудочной железы
- К 90.1. Панкреатическая стеаторея
В основу современной классификации панкреатитов положена Международная Марсельская классификация, которая выделяет пять основных групп панкреатитов: острый, острый рецидивирующий (с клиническим и биологическим восстановлением поджелудочной железы), хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с острыми атаками, подобными острому панкреатиту с неполным восстановлением ткани поджелудочной железы), обструктивный (с наличием камней, стриктур, окклюзии и расширений в протоковой системе железы) и необструктивный хронический (с анатомическими и функциональными поражениями поджелудочной железы) и как разновидность необструктивного хронического — кальцифицирующий — панкреатит с отложением кальцинатов в местах предшествующих мелких панкреонекрозов.
На II Международном симпозиуме по проблеме панкреатита, состоявшемся в Марселе в 1983 г., были выделены два клинико-морфологических варианта хронического панкреатита.
Хронический необструктивный панкреатит характеризуется локальным некрозом с сегментарным или диффузным фиброзом, деструкцией экзокринной ткани, расширением протоков поджелудочной железы, клеточной воспалительной инфильтрацией, часто — с формированием псевдокист. Панкреатические островки при этой форме хронического панкреатита поражаются меньше ацинарнои части. Описанные изменения поджелудочной железы приводят к прогрессирующему снижению экзо-, а иногда и эндокринной функций, что может происходить и после устранения этиологических факторов заболевания.
Хронический обструктивный панкреатит характеризуется наличием камней в дуктулярной системе и/или расширением протоков поджелудочной железы проксимальнее места окклюзии в сочетании с атрофией, диффузным ее фиброзом.
В качестве самостоятельной формы 1-го варианта хронического необструктивного панкреатита выделен хронический кальцифицирующий панкреатит, патогенез которого связан с деструкцией, чаще панкреонекрозом и последующей кальцификацией паренхимы поджелудочной железы. Данный вид панкреатита является необструктивным, поскольку кальцинаты расположены вне протоков поджелудочной железы в отличие от хронического обструктивного (кальцифицирующего) панкреатита, когда камни находятся в протоках поджелудочной железы.
Основными этиологическими факторами хронического кальцифицирующего (необструктивного) панкреатита являются злоупотребление алкоголем либо аденоматоз паращитовидных желез, сопровождающийся повышением уровня в крови паратгормона и кальция.
Учитывая этиологические факторы, которые обычно сопровождают эту форму панкреатита, перед врачом стоит делема в выборе тактики лечения больного: хирургическая резекция головки поджелудочной железы с последующим развитием экзокринной недостаточности либо выжидательная тактика, которая может быть весьма рискованной, так как эта форма заболевания склонна к обострению и осложнениям (панкреонекрозам), угрожающим жизни больного.
Отличие острого, острого рецидивирующего и хронического рецидивирующего панкреатита (острой атаки хронического панкреатита) состоит в том, что после острого панкреатита происходит полное восстановление ткани поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит сопровождается остаточными структурно-функциональными нарушениями. Таким образом, все формы хронического панкреатита вызывают необратимые изменения.
В 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме в Марсельскую классификацию были внесены уточнения, и ее стали называть Марсельско-Римской. В течение года эту классификацию дорабатывала группа ведущих панкреатологов мира, после чего она была опубликована. Отличием этой классификации от Марсельской является отсутствие понятий острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий панкреатит. При этом ученые-панкреатологи исходили из того, что этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика и лечение острого и острого рецидивирующего панкреатитов сходны, т.е. нет необходимости выделять острый рецидивирующий панкреатит как самостоятельный вариант заболевания. Хронический рецидивирующий и хронический панкреатит объединены в единое понятие «хронический панкреатит», так как они являются стадиями одного процесса.
Основные формы хронического панкреатита.
Современная Марсельско-Римская классификация (1989)
Виды панкреатита:
Кальцифицирующий хронический панкреатит. Эта форма заболевания составляет 45-90% всех случаев. Характеризуется морфологически неравномерным распределением поражения, различающимся по интенсивности в соседних дольках, атрофией и стенозированием протоков. Патогенез в значительной степени связан с недостатком секреции литостатина (белка панкреатических камней — PSP), предотвращающего образование кристаллов солей кальция.
Обструктивный хронический панкреатит — результат обструкции главного панкреатического протока. Поражение развивается дистальнее места обструкции, оно равномерно (в отличие от кальцифицирующего). Характерны диффузная атрофия и фиброз экзокринной части поджелудочной железы при сохраненном протоковом эпителии в месте обструкции, отсутствие кальцификатов и камней поджелудочной железы. Подлежит хирургическому лечению.
Воспалительный хронический панкреатит характеризуется атрофией паренхимы поджелудочной железы, замещающейся участками фиброза, инфильтрированного мононуклеарами (хронический фиброзно-индуративный панкреатит).
Фиброз поджелудочной железы — диффузный (пери- и интралобулярный), сопровождается потерей значительной части паренхимы. Характеризуется прогрессирующей внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы и является исходом других форм хронического панкреатита. Если перилобулярный фиброз, иногда сочетающийся с интралобулярным, не сопровождается атрофией экзокринной паренхимы, то его не следует считать признаком хронического панкреатита.
В классификации в качестве самостоятельных форм хронического панкреатита выделены ретенционные кисты и псевдокисты поджелудочной железы, а также абсцессы органа, хотя чаще в литературе их трактуют как осложнения панкреатита.
Формулирование диагноза панкреатита по Марсельско-Римской классификации в пересмотре 1989 г. требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы, ЭРХПГ. Эти методы, особенно первый, на практике мало доступны. Поэтому, несмотря на явные достоинства этой классификации, в дальнейшем при изложении материала будет использована терминология Марсельской классификации 1983 г.: острый, острый рецидивирующий, хронический и хронический рецидивирующий панкреатиты. Постановка диагноза возможна для практического врача при анализе клиники и результатов доступных лабораторно-инструментальных исследований. Принципиально важным является то, что выбор медикаментозного лечения определяется чаще всего именно постановкой диагноза по Марсельской классификации.
Под острым панкреатитом можно понимать воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся вследствие ферментативного аутолиза ее ткани.
Классификации острых форм панкреатита, предложенные хирургами, не всегда приемлемы для терапевтической практики, так как часто хирурги выставляют диагноз, определяющий форму деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства. Для терапевтов и гастроэнтерологов, врачей смежных специальностей целесообразно острый панкреатит классифицировать по степени тяжести.
Выделяют затяжной острый панкреатит, который аналогичен тяжелому персистирующему или подострому панкреатиту
Классификация острого панкреатита по степени тяжести.
Виды панкреатита по степени тяжести и клинические признаки:
Степень тяжести панкреатита | Клинические признаки | Биохимические нарушения |
1-я, отечный панкреатит | Жалобы: боль в надчревной области (+) рвота (+) Физические данные: болезненность в надчревной области (+) напряжение мышц живота (+) желтуха (+) нормальное артериальное давление тахикардия (до 100 в 1 мин) Течение: быстрое выздоровление под влиянием лечения | Отсутствие значительных изменений концентрации глюкозы, кальция и мочевины в крови, гематокрита; гиперамилазурия, гиперлипаземия, гиперамилаземия, гипертрипсинемия. Наличие ПРФ в крови (+) С-реактивный белок (+) Уменьшение концентрации а2-макроглобулина в крови Нормализация изменений под влиянием лечения |
2-я, ограниченный панкреонекроз | Жалобы: боль в надчревной области (++) рвота (+) Физические данные: диффузная болезненность живота с максимальной чувствительностью в надчревной области (++) напряжение мышц живота (+) метеоризм (+) кишечная непроходимость (+) желтуха (++) легкая артериальная гипотензия (13,3 кПа, или 100 мм рт.ст.) тахикардия (более 100 в 1 мин) лихорадка (температура тела 38°С) Течение: незначительное улучшение состояния под влиянием лечения или без изменений | Гипергликемия (нерезко выраженная), гипокальциемия, азотемия, гиперамилаземия, гиперамилазурия, гиперлипаземия, гипертрипсинемия Наличие ПРФ в крови (++) С-реактивный белок (++) Лейкоцитоз > 15*109/л Гематокрит < 30% Уменьшение концентрации агмакроглобулина в крови Перитонеальный экссудат-коричневатая жидкость, богатая энзимами Незначительное изменение нарушенных показателей, несмотря на проводимое лечение |
3-я, диффузный панкреатонекроз | Жалобы: как при 2-й степени тяжести Физические данные: шок (++), олигурия (++) дыхательная недостаточность (++), энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение (+) артериальная гипотензия (менее 13,3 кПа, или 100 мм рт.ст.) тахикардия (140 в 1 мин) лихорадка (температура тела выше 38°С) Течение: прогрессирующее ухудшение, несмотря на проводимое лечение | Гипергликемия (выраженная), гипокальциемия (выраженная), метаболический ацидоз, гипоксия и гипокапния, гиперамилаземия, гиперлипаземия, трипсинемия, наличие ПРФ в крови, гипертрансаминаземия, повышенная азотемия, лейкоцитоз > 20*109 /л гематокрит < 30% Прогрессирующее ухудшение показателей, несмотря на проводимое лечение |
4-я, тотальный панкреатонекроз | Исчезновение жалоб, нарастание интоксикации | Уменьшение ферментемии, нарастание ацидоза |
Затяжной острый панкреатит по существу представляет собой острый панкреатит, но только с хроническими осложнениями. В его основе лежат остатки воспаления или некроза — инфильтрат, секвестр, флегмона, псевдокиста (или киста).
Рабочая классификация панкреатитов известного панкреатолога P.G. Lankisch et al. (1997).
Острые панкреатиты подразделяются:
- Острое воспаление экзокринной части поджелудочной железы;
— течение легкой и средней тяжести; отечный панкреатит
— тяжелые формы: некротизирующий панкреатит; панкреонекроз
- В большинстве случаев интенсивная абдоминальная боль в верхней половине живота;
- Повышение уровня сывороточной амилазы и липазы;
- Полное выздоровление (80%) или выздоровление с последующей трансформацией в хронический панкреатит (20%).
- Хронические панкреатиты подразделяются:
- Хроническое воспаление экзокринной части поджелудочной железы;
— фиброз с деструкцией паренхимы (острая атака хронического панкреатита)
— часто наличие осложнений
- Часто с рецидивирующей болью в верхней половине живота;
- Без выздоровления, зачастую с прогрессирующей функциональной недостаточностью поджелудочной железы.
В заключение следует заметить, что любые виды панкреатита – это есть воспаление поджелудочной железы, которое нужно лечить (или уменьшить), если правильно питаться. В помощь вам предлагаю:
ПАМЯТКУ для больных панкреатитом;
ПЕРЕЧЕНЬ БЛЮД, рекомендованных в лечебном питании при панкреатите.
Источник
