Малоинвазивные вмешательства при панкреатите
Авторами проанализированы результаты хирургического лечения 344 больных панкреонекрозом, с использованием малоинвазивных технологий. Представлены возможности видеолапароскопических и чрескожных вмешательств. Показано, что методы малоинвазивных вмешательств имеют большие преимущества даже в случаях наличия множественных жидкостных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Minimally invasive surgery in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis
Produced the analysis of the results of surgical treatment using minimally invasive techniques of 344 patients with necrotizing pancreatitis. The paper presents the possibilities of laparoscopic and percutaneous interventions too. It is shown that the minimally invasive techniques have great advantages even in cases of having multiple liquid formations in the retroperitoneal space and in the peritoneal cavity.
Диагностика и хирургическое лечение больных с острым панкреатитом являются одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии. Это обусловлено ростом числа больных с данной патологией, разнообразием проявлений, как самого заболевания, так и послеоперационных осложнений [1, 2, 3]. Кроме того, у пациентов с панкреонекрозом, несмотря на внедрение новых методов лечения, наблюдается высокая летальность. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служат поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых, консервативных и хирургических мероприятий [2].
Вместе с тем, в настоящее время произошел положительный сдвиг в решении этих проблем. Позитивная роль в этом отводится внедрению новых диагностических и лечебных технологий [3]. Широкое использование видеолапароскопии, современных лучевых методов диагностики и малоинвазивного лечения больных панкреонекрозом в сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами позволило снизить послеоперационную летальность при деструктивных формах панкреатита до 12,5% [4].
Цель исследования: определить возможность применения различных вариантов малоинвазивных вмешательств в хирургическом лечении больных панкреонекрозом и его осложнениями.
Материалы и методы.
В работе представлена результаты анализа хирургического лечения 344 больных панкреонекрозом находившихся в клинике хирургии № 1 КГМУ на базе РКБ МЗ РТ за период с 2007 по 2012 гг. В зависимости от стадии панкреонекроза и видов осложнений, пациентам выполняли различные варианты и сочетания хирургических вмешательств. Малоинвазивные операции законченным видом хирургического лечения явились у 118 (34,3%) больных, этим пациентам проведено 455 малоинвазивных хирургических вмешательств, включающие диагностические операции (диагностическая видеолапароскопия, диагностические пункции под лучевым контролем). Большинству больных проведено комбинированное хирургическое лечение, сочетание малоинвазивных методик и открытых операций — 199 (57,9%) пациентов. Открытые операции, без применения малоинвазивных методик, выполнены 27 (7,8%) больным. Показаниями в этих случаях были распространенный гнойный перитонит 17 (4,9%), билиарный панкреонекроз 9 (2,9%) случаев.
В фазу панкреатогенной токсемии и стерильного панкреонекроза малоинвазивные хирургические вмешательства проведены 295 (88,5%) больным. Показаниями к операции считали прогрессирование или сохранение симптомов интоксикации и полиорганной недостаточности в соответствии со шкалой SAPS. У данной группы больных при ультразвуковой диагностики выявляли значительное количество свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости. В фазу инфицированного панкреонекроза малоинвазивные вмешательства проведены 144 (41,8%) пациентам, остальные больные в этой стадии панкреатита прооперированы открытым способом.
Результаты и их обсуждение.
При поступлении больных с клиникой острого панкреатита лечебно-диагностический алгоритм, в зависимости от характера течения заболевания, заключался в следующих этапах:
1. Определение распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, наличие или отсутствие перитонита.
2. Выявление степени вовлечения в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства.
3. Определение тяжести синдрома полиорганной недостаточности.
4. Установление наличие инфицирования.
Лучевая диагностика и малоинвазивные операции проводились с помощью аппарата IU 5000 фирмы Филипс и 64х — срезового компьютерного томографа High Speed фирмы General Electric. Видеолапароскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса и инструментария фирмы «Эндомедиум» и «Карл Шторц».
Видеолапароскопические вмешательства с лечебно-диагностической целью были выполнены 198 (57,5%) пациентам, непосредственно после этих операций было 3 (1,5%) летальных исхода. Как законченное хирургическое вмешательство видеолапароскопия оказалась в 49 (24,7%) наблюдениях. В 24 (12,1%) случаях первичные видеолапароскопические операции завершились конверсией, в связи с распространенным гнойным перитонитом, обширным поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
Основными показаниями к видеолапароскопическим вмешательствам являлись:
— ферментативный перитонит,
— наличие свободной жидкости в брюшной полости и по данным лучевых методов диагностики;
— необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
— стерильный панкреонекроз с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне адекватной интенсивной терапии
Противопоказаниями к видеолапароскопии были следующие состояния:
— нестабильная гемодинамика,
— выраженная дыхательная недостаточность,
— распространенный гнойный перитонит,
— внутрибрюшное кровотечение.
Относительным противопоказанием следует считать состояние после многочисленных операций на органах брюшной полости, послеоперационные вентральные грыжи.
Задачи, которые ставились при выполнении видеолапароскопической операции, определялись как диагностические, прогностические и лечебные.
Задачи лапароскопической операции:
— подтверждение диагноза острого панкреатита или соответственно, исключение других заболеваний органов брюшной полости.
— санация и дренирование брюшной полости и полости малого сальника
— вскрытие, дренирование забрюшинной клетчатки при распространении отека на паракольную клетчатку и наличие геморрагического пропитывания по ходу толстой кишки.
— дренирование желчных путей при наличии билиарной гипертензии;
При диагностической видеолапароскопии наиболее часто встречались отек, кровоизлияния малого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки, наличие выпота с высокой активностью амилазы, очаги стеатонекроза. Признаками тяжелого панкреатита были геморрагический характер ферментативного выпота, распространенные очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.
Лапароскопическая санация с дренированием брюшной полости выполнена у 152 (76,8%) больных. Основными областями дренирования являлись правое подреберье и полость малого таза. Жидкость из брюшной полости отправляли на биохимическое и микробиологическое исследование. Почти во всех наблюдениях выявлялось повышение уровня амилазы, при микробиологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Дренажи из брюшной полости удаляли на 3–5 сутки после прекращения отделения экссудата. В 29 (14,6%) случаях, наличие патологического экссудата в полости малого сальника, потребовало его вскрытие с последующей аспирацией выпота и дренированием.
В связи с распространением патологического процесса на паракольную, забрюшинную клетчатку у 21 (10,6%) больного возникла необходимость вскрытия, дренирования забрюшинного пространства с мобилизацией ободочной кишки.
При прогрессирующей билиарной гипертензии, с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии, при напряженном и увеличенном желчном пузыре, без признаков холедохолитиаза выполняли лапароскопическую холецистостомию – 16 (8,1%). У 21 (10,6%) больного при билиарном панкреатите с деструктивным холециститом, выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием внепеченочных желчных протоков.
В раннем послеоперационном периоде в одном случае (0,5%) возникло внутрибрюшное кровотечение, из аррозии сосуда мезоколон, что потребовало выполнения лапаротомии. Осложнений связанных непосредственно с видеолапраоскопическими операциями не было.
Малоинвазивные технологии с применением лучевой навигации проводили на всех этапах лечения панкреонекроза, и во всех фазах заболевания, так как они позволяют значительно снизить фактор операционный травмы. Диагностическое чрескожное пункционное вмешательство дает возможность определить наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность процесса деструкции и способствует выведению больного из эндотоксического шока.
Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрезкожным вмешательствам при панкреатогенных органных и внеорганных жидкостных образованиях считались:
1. жидкостные скопления в сальниковой сумке, в области селезенки и в паракольном пространстве
2. формирующиеся постнекротические псевдокисты
3. сформированные псевдокисты при наличии небольших тканевых включений и при отсутствии интрапанкреатической гипертензии.
4. рецидивные и резидуальные псевдокисты и жидкостные скопления брюшной полости
5. абсцессы поджелудочной железы
6. наличие жидкости в забрюшинном пространстве
7. билиарная гипертензия
Противопоказаниями для проведения оперативных вмешательств под лучевым наведением считались:
1. крупные секвестры c минимальным жидкостным компонентом
2. признаки кровотечения в полость жидкостного образования
3. отсутствие четкой визуализации зоны поражения
4. признаки панкреатической гипертензии
5.»организованный» панкреонекроз без жидкостного компонента
6. распространенный гнойный перитонит
Полученный опыт показывает, что сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра, с регулярной заменой дренажей с увеличением их диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом, позволяет избежать открытых операций.
В первую очередь, пункционно-дренирующие методы используются у пациентов с панкреонекрозом при нарастающей полиорганной недостаточности и крайне сомнительной переносимости открытой операции. Кроме того, применение малоинвазивных процедур позволяет устранить септические проявления, и в дальнейшем выбрать более подходящее время для открытого оперативного вмешательства в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
У 69 (20,1%) больных использование вмешательств под лучевым наведением, оказались законченным хирургическим пособием. Этим пациентам выполнено 155 операций: пункция и аспирация острых жидкостных образований — 39, дренирование полости малого сальника — 34, дренирование абсцессов поджелудочной железы и забрюшинного пространства – 37 , паракольных пространств – 39, абсцессов брюшной полости- 6.
При малоинвазивных операциях под лучевым наведением использовался метод свободной руки, то есть без пункционных адаптеров. Метод свободной руки позволяет применять пункционные иглы и дренажи любой толщины, что является определяющим при секвестрировании и гнойном расплавлении тканей при панкреанекрозах. Кроме того, метод свободной руки дает возможность обходить петли кишечника, отодвигать их с помощью инфильтрации тканей новокаином, и достигать, таким образом, абсцессов, расположенных за кишечником, в таких случаях особое значение имеет высокое разрешение ультразвукового аппарата экспертного класса и использование предустановки “bowel”, то есть программы для ультразвукового исследования кишечника с использованием высокочастотного конвексного датчика C7-4 Мгц.
При обнаружении жидкости в полости малого сальника, парапанкреатической, паракольной клетчатке, в брюшной полости проводилась диагностическая пункция, задачей которой является определение контаминации и удаления токсического экссудата. Для оценки степени инфицирования экссудата проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам.
Острые жидкостные скопления не более 5 см (по данным УЗИ) аспирировали при тонкоигольной пункции (диаметр иглы не менее 18G), при необходимости возможна многократная аспирация. В случае стерильных жидкостных скоплениях в полости малого сальника или забрюшинном пространстве более 5 см, применяли кратковременное дренирование, сроком от 2 до 3 суток, с просветом дренажей 12 — 15 Fr (4-5 мм). Контроль за состоянием брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляли ежедневным ультразвуковым сканированием, при затрудненной визуализации — рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) или магниторезонансной томографией (МРТ).
При проведении дренирующих перкутанных операций были использованы методы: стилет-катетер (одноэтапный), двухэтапный, троакарный. Выбор методики дренирования производили в зависимости от топографии, размеров и характера патологического очага. Так, если предполагается прохождение траектории через брюшную полость, применяли первые две методики. Траектория введения дренажа определяется с учетом адекватности оттока отделяемого, возможности замены дренажа по мере необходимости. Первичное дренирование осуществляется дренажами 12-15 Fr. На третьи — четвертые сутки проводили замену дренажей с проcветом 16-18 Fr и далее до 30 Fr
Для дренирования забрюшинного пространства, без контакта с брюшной полостью, предпочитаем троакарный способ, позволяющий одномоментно установить дренажи большого диаметра и «гильзы» ретроперитонеостомы. Через ретроперитонеостомические отверстия осуществляем лапароскопический осмотр, санацию забрюшинного пространства и удаление секвестров корзинкой Дормиа. Данный вид хирургического вмешательства проведен 17 (24,6%) пациентам, при этом 9 больным, вмешательство выполняли от 2 до 4 раз.
Из-за неодновременного формирования секвестров и, возможно, неадекватного дренирования забрюшинного пространства после традиционных операций, довольно часто образуются абсцессы. Именно в этих случаях, при необходимости многократных дренирований вновь возникающих абсцессов, роль малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ становится решающей, так как дренирование проводится под местным обезболиванием, и легко переносится тяжелыми больными.
В абсцессы объемом более 60 мл обычно устанавливаем два и более дренажа. Большинству пациентов дренирование проводили сразу из различных точек, которые выбираем с учетом возможно большего охвата дренируемого объема и адекватности дренирования. Последующая замена дренажей на более крупный диаметр позволяет сохранять адекватность дренирования. При наличии секвестров проводим замену на дренажи с просветом до 30 Fr, что позволяет удалять крупные фрагменты некротических тканей. 20 больным в стадии гнойных осложнений, с наличием забрюшинной флегмоны, в виду тяжести состояния нами проведено первичное дренирование забрюшинного пространства. Дренирование производим из различных точек, которые выполняем как с учетом возможно большего охвата дренируемого объема, так и адекватности дренирования.
Необходимо отметить важность РКТ контроля, при динамическом наблюдении за малоинвазивным лечением при панкреонекрозе, так как, не всегда удается четко оценить состояние забрюшинного пространства и поджелудочной железы при помощи УЗИ. При затруднении ультразвуковой визуализации в 3 (4,3%) случаях дренирование и замену дренажей проводили под контролем РКТ в реальном времени.
Осложнения наблюдались у 4 (5,8%) пациентов: толстокишечные свищи — 1 (1,4%), дислокация холецисто-холангиостомы у — (1,4%), внутрибрюшинное кровотечение — 2 (2,8%) случая. В одном наблюдении возникла ложная аневризма селезеночной артерии, что в последующем потребовало проведения дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией.
После вмешательств под лучевым наведением летальность составила 2,8% (2 пациента). Причинами смерти были прогрессирующая полиорганная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения.
Заключение. Методы малоинвазивных вмешательств имеют большие преимущества даже в случаях наличия множественных жидкостных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости. В то же время считаем, ошибочно преувеличивать значимость лапароскопических и чрескожных дренирующих операций, в качестве основного метода лечения больных панкреонекрозом. Для достижения положительного результата лечения, в случае их неэффективности, следует своевременно склоняться в пользу традиционного вмешательства.
А.В.Абдульянов, М.А.Бородин, А.М. Имамова, А.В. Захарова
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница МЗ РТ
Абдульянов Айдар Васылович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1
Литература:
1. Бородин М.А., Терегулова Л.Е., Зайнуллин И.В., Фаррахов А.З. Опыт применения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым наведением //Здравоохранение Башкортостана. – 2004.- №3. – С.13.
2. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения [Текст]: методические рекомендации / под ред. B.C. Савельева. — М., 2005.- с.120
3. Закиров, И.А. Оптимизация лечения острого панкреатита с применением миниинвазивных технологий [Текст]: автореферат дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 160 с.
4. Pattern of Necrosis Predicts Outcome from Acute Necrotising Pancreatitis [Text] / A. Dhebri, R. Ali, S. Connor [et al.] // Pancreatology. — 2003. — Vol. 3. -P. 533-547.
Источник
В настоящее время заболеваемость, инвалидизация и смертность от острого панкреатита и панкреонекроза занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии у лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола. Одна из характерных черт последнего времени – заболевание отмечается у трудовостребованных лиц, что сопряжено с удовлетворительным материальным положением пациента и, вследствие этого, перееданием, злоупотреблением алкоголем и повышенной массой тела, что в свою очередь является пусковым механизмом заболевания и факторами, усложняющими все виды лечения и отягчающими прогноз заболевания. По литературным данным общая летальность от острого деструктивного панкреатита превышает 30%, а при развитии тяжелых форм осложнений достигает 100%.
По данным департамента здравоохранения Краснодарского края («Основные показатели здоровья и здравоохранения Краснодарского края за 6 месяцев 2005 года») демографическая ситуация в крае, как и в целом по РФ, остается сложной, вследствие нарастающей депопуляции населения. В общей структуре, смертность от болезней пищеварения увеличилась на 10,2 %. Рост общей смертности произошел за счет населения в трудоспособном и старше трудоспособного возрастах. Следует отметить рост смертности от болезней органов пищеварения в Краснодарском крае, превышает показатели по ЮФО в целом. Показатель выхода на инвалидность в крае в 2004 году увеличился в сравнении с 2002-2003 г.г. и составил 84,2 на 10 тыс. населения, превысив российский показатель на 11%. В структуре смертности по краю за 5 месяцев 2004-2005 г.г. от панкреатита умерло 274 пациента.
По данным медицинских учреждений, занимающихся проблемой деструктивного панкреатита, существенного прогресса и улучшения результатов лечения от повсеместного применения общепринятой тактики и методов хирургического лечения не наблюдается.
Считается, что основными элементами комплексного лечения острого панкреатита и панкреонекроза являются: интенсивная терапия и многочисленные открытые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и брюшной полости, в том числе, направленные на санацию гнойно-некротических очагов. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии в клиниках края и отсутствие необходимого внимания со стороны руководителей учреждений здравоохранения обуславливают стабильность неутешительных показателей смертности и инвалидизации пациентов данной группы на протяжении последних десятилетий.
Более чем 13-летний опыт работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (ФГУ «РЦФХГ Росздрава»), на базе которого курировались тяжелейшие пациенты с острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, а так же литературные данные, свидетельствуют о необходимости внесения в базовые элементы комплексного лечения существенных дополнений, без которых невозможно преодолеть кризис в проблеме лечения этой патологии.
Наличие собственных научных фундаментальных, экспериментальных, клинических и практических разработок, квалифицированных врачебных кадров, способных выполнять весь спектр современных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, проводить анестезиологическое пособие и интенсивную терапию, в сочетании с новейшими техническими достижениями инструментостроения, позволило ученым ФГУ «РЦФХГ Росздрава» сформировать новую функциональную единицу – «Инновационный Центр неотложной панкреатологии».
Центр по лечению неотложных состояний, связанных с патологией поджелудочной железы, является результатом сформировавшихся функциональных взаимодействий между клиническими и научными подразделениями ФГУ «РЦФХГ Росздрава», что обеспечивает постоянное обновление за счет непрерывного внедрения научных разработок и технических усовершенствований. Являясь структурной основой для применения современных медицинских технологий в лечении деструктивного панкреатита, инновационный центр аккумулирует основные инструменты визуализации и интраскопического манипулирования.
В основу панкреатологического центра положена измененная коренным образом идеология лечения деструктивного панкреатита, в основании которой следующие принципы:
Принцип минимальной инвазивности.
Основным хирургическим вмешательством является малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под интраскопическим контролем (ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим).
Как известно, лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и люмботомия (вскрытие забрюшиного прстранства) требовались для вскрытия гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, удаления некротизированных тканей и секвестров. Лапаротомия завершалась, обычно, формированием лапаростомы (швы на рану не накладывались, брюшная полость оставалась открытой), после чего обеспечивался отток воспалительного экссудата и панкреатического секрета, через лапаротомическую рану осуществлялся повторный доступ к железе для последующих секвестрэктомий (удаление некротезированных участков железы) и других санирующих процедур.
В настоящее время все эти задачи, возможно, решить, не прибегая к открытому вмешательству, а лапаротомия, люмботомия и лапаростомия перестают быть основой хирургии острого деструктивного панкреатита. Отказ от выполнения открытых вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и непосредственно на поджелудочной железе является основным психологическим барьером для всех хирургических учреждений, который потребовалось преодолеть. Именно сама лапаротомия, как тяжелейший травматический фактор на фоне имеющейся катастрофы и полиорганной недостаточности, многочисленные осложнения виде кишечных свищей и кровотечения от прямого открытого вмешательства на измененных тканях и органах, являются одними из основных причин неблагоприятного исхода.
Современный уровень развития медицинской техники (технологический прогресс) позволяет применять исключительно оборудование для закрытых вмешательств на всех органах. Возникающие в процессе малоинвазивного хирургического лечения кишечные, желчные, панкреатические свищи не требуют выполнения открытых хирургических вмешательств, а доступны консервативному лечению.
Таким образом, осуществляется перевод открытых вмешательств на брюшной полости и органах забрюшинного пространства при данной патологии из ранга основных во второстепенные.
Принцип опережения
Малоинвазивное хирургическое вмешательство с установкой дренажных систем в область преимущественного поражения поджелудочной железы осуществляется в максимально ранние сроки госпитализации, а не в фазу гнойных осложнений, как принято в большинстве лечебных учреждений.
Принцип обязательной панкреатической протоковой декомпрессии
Эндоскопические методы восстановления пассажа панкреатического сока в 12-перстную кишку (рассечение большого дуоденального сосочка, рассечение главного панкреатического протока, удаление камней из желчного протока) являются ключевыми факторами успешного лечения, поскольку без устранения протоковой гипертензии нет возможности прервать патологический процесс в поджелудочной железе или заживить панкреатические свищи.
Принцип индивидуальной курации
При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента. Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.
Принцип параллельности
Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме с первых часов поступления пациента в стационар, не дожидаясь результатов от воздействия одного, отдельно взятого, из примененных методов (хирургической детоксикации, эфферентной детоксикации и т.д.).
Принцип каскадности
Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.
Развитие постнекротических осложнений рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс, а определяющей лечебную тактику особенностью течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и терапевтических мероприятий:
Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений (дыхательная аппаратура нового поколения — Пуритан, Пульмонетик и т.д.), лечение шока и полиорганной недостаточности.
Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики – плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, ультрафильтрация).
Антибиотикотерапия выбора — последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны (пефлоксацин) + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры.
Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное питание.
Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.
При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под ультразвуковым контролем (превентивное «мелкокалиберное» парапанкреатическое «дренирование») выполняется с целью хирургической детоксикации и профилактики гнойно-септических осложнений. При этом возможно введение лекарственных веществ через дренажные трубки, осуществление объективного контроля зоны патологических изменений по наличию и изменению характеристик экссудата. Посредством превентивных «мелкокалиберных» дренажей осуществляется первичный отток воспалительного экссудата.
В случае, когда заболевание у пациента при поступлении в центр уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.
Интраскопические хирургические технологии
При ультразвуковом исследовании выявляют скопления ферментативного выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и характерные для каждой формы поражения зоны пропитывания забрюшинной клетчатки.
В указанные области устанавливают дренажи диаметром 3 мм по принципу «не менее двух в один объект дренирования».
После фистулографии, на которой производится оценка характера распространения процесса в фазе некроза, под рентгенологическим контролем выполняют замену дренажей на двухпросветные большего диаметра. Данную процедуру необходимо повторять ежедневно, через день-два, в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. В конечном итоге, в зависимости от размера дренируемых полостей, дренажи могут достигать диаметра 5 – 20 мм.
В дальнейшем, при помощи видеоэндоскопа, выполняется чресфистульная санация забрюшинных некротических полостей, секвестральных «полей», с коррекцией и заменой дренажей. При этом удаляются некротизированные ткани и сформировавшиеся секвестры.
Чем больше количество «мелкокалиберных» (тонких – 1,5 – 3,3 мм диаметром) дренажей первично устанавливается в каждую область распространения экссудата и некроза, тем легче в дальнейшем выполнять санирующие процедуры, т.к. не всегда расположение трубки позволяет изменить ее направление или заменить «крупнокалиберной» (более широкой – 5 – 20 мм). К тому же, в случае возникновения свища полого органа от пролежня, один из дренажей можно удалить без ущерба для дренирования данной полости.
Применение видеофиброэндоскопа позволяет визуализировать пораженное забрюшинное пространство, поджелудочную железу и объективно оценить адекватность удаления некротизированных тканей с возможным проведением следующего двухпросветного «крупнокалиберного» дренажа в труднодоступный «карман», даже под острым углом к траектории первого «мелкокалиберного» дренажа.
По мере очищения полостей и уменьшения их размера, происходит обратный процесс замены дренажей на меньший диаметр и постепенное их удаление до закрытия свищевых ходов.
Одновременно с внедрением новых технологических приемов, требуется перестройка врачебного и сестринского ухода, изменение некоторых ключевых принципов формирования медицинского персонала и инструментального обеспечения:
Принцип высококвалифицированной врачебной универсальности.
Новые технологии лечения требуют проведения врачом практически ежедневных малоинвазивных хирургических вмешательств (основных хирургических вмешательств) по санации очагов некроза и нагноения под сочетанным сонографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем в условиях рентгеноперационной под общей анестезией. Таким образом, врач, осуществляющий лечение деструктивного панкреатита по современным методикам, должен в совершенстве владеть несколькими специальностями – хирургия, интенсивная терапия, ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопия.
Иной подход – несколько специалистов, каждый из которых владеет только своей специальностью, не позволяет проводить лечение на требуемом современном уровне, сохранять преемственность этапов лечения и целостность понимания проблем пациента со скрытой от достоверной визуализации патологией забрюшинного пространства. Использование для решения поставленных задач одного универсального специалиста отвечает требованиям интенсивного технологического подхода к комплексному минимально инвазивному хирургическому лечению панкреонекроза.
Принцип манипуляционной иерархии.
Малоинвазивная технология лечения деструктивного панкреатита требует проведения ежечасных санационных хирургических манипуляций в палате интенсивной терапии (вспомогательных хирургических вмешательств). Данная хирургическая манипуляция основана на санации дренажных систем, установленных у пациента в очагах некроза и гнойного процесса. В промежутках времени между врачебными хирургическими вмешательствами проводится промывание, санация зон поражения, коррекция дренажных систем медицинским персоналом палаты.
Для этих целей требуется высокоспециализированный помощник врача. В его роли может выступать: медицинская сестра со специальным хирургическим образованием (в настоящее время формируется система получения средним медперсоналом высшего медицинского сестринского образования на базе медицинских ВУЗов); помощник врача (хирургическая сестра с высшим образованием; студент медицинского ВУЗа 3-6 курсов); младший врач (интерн, клинический ординатор, аспирант, врач на стажировке, врач со стажем до 3 лет). Особенностью хирургического ухода является контроль и проведение активных фракционных и постоянных дренажно-промывных и корригирующих процедур в течение 24 часов с минимальным перерывом 30-60 мин.
Принцип инструментальной аккумуляции.
Поскольку методики малоинвазивного лечения панкреонекроза требуют комбинации нескольких способов интраскопии, оснащение операционной и всего лечебного процесса должно отвечать современным стандартам. Основное инструментальное оборудование операционной для манипуляций под интраскопическим контролем включает хирургический ультразвуковой сканер, рентгентелевизионную установку и эндоскопическую стойку с системой жестких и гибких эндоскопов.
В комплекс средств визуализации требуемых технологией лечения панкреонекроза в обязательном порядке входят компьютерная или магнитнорезонансная томографии, как незаменимый этап диагностики некоторых зон некротического и гнойного поражения, не доступных сонографическим методикам.
Необходимым условием осуществления вышеуказанных принципов является изменение психологии врача для приобретения навыков малоинвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе под комбинированным интраскопическим контролем.
Объективным результатом работы новой функциональной единицы в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» явилось неуклонное снижение летальности. В период превалирования открытых методов хирургического лечения панкреонекроза, при несущественной доле малоинвазивных технологий, летальность в этой группе пациентов была более 50%. При этом треть пациентов погибала в первые 10 суток после госпитализаци?
