Малоинвазивное лечение хронического панкреатита
№ 3 — 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-002.191-089
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
И. В. Карюхин
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Рязань)
Проведен анализ результатов перкутанного пункционно-дренирующего лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите у 34-х пациентов за период с 2008 по 2012 год. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (6), или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). Минимальноинвазивные пункционно-дренирующие манипуляции оказались эффективными у 31-го пациента. У 4-х больных пришлось прибегнуть к открытым операциям в связи с неэффективностью малоинвазивного лечения.
Ключевые слова: киста поджелудочной железы, УЗИ, пункционно-дренирующие
вмешательства, лечение.
Карюхин Илья Вячеславович — очный аспирант кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (915) 627-45-54, е-mail: Homer04@yandex.ru
Введение. За последние два десятилетия вследствие неукротимого роста заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, увеличения доли деструктивных и осложненных форм заболеваний, а также все более активного внедрения современных инструментальных методов диагностики (УЗИ, магнитно-резонансная томография — МРТ, компьютерная томография — КТ, ретроградная холангиопанкреатография — РХПГ) число выявляемых пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы значительно возросло [9]. При этом у специалистов отсутствует единое мнение в вопросах хирургической тактики при панкреатических кистах [2, 6].
Техническая простота выполнения чрескожной пункции полости кисты поджелудочной железы под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малоинвазивного вмешательства независимо от степени тяжести состояния пациента привлекает внимание многих хирургов к данной группе методик у пациентов с кистозными процессами поджелудочной железы [7].
Существует ряд работ, показывающих, что результаты, полученные при длительном перкутанном дренировании кистозных полостей, лучше подобных, полученных при тонкоигольных неоднократных пункциях панкреатических кист [1, 3, 8].
Некоторые авторы, получившие неудовлетворительные результаты при пункционно-дренирующих малоинвазивных вмешательствах в лечении панкреатических кист, рассматривают данный способ как паллиативное вмешательство, которое имеет место для применения в случаях подготовки к оперативному лечению и не имеет самостоятельного существенного значения [5].
Отдаленные результаты пункционного малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, по данным литературы, противоречивы и несколько разочаровывают, так как уровень рецидивирования кистоносительства достигает 40-70 % [4].
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Анализ неудовлетворительных результатов, а именно возникновения осложнений и рецидивирования заболевания, привел к выводу о низкой эффективности пункционной малоинвазивной методики при панкреатических кистах, сообщающихся с главным панкреатическим протоком (ГПП).
Цель работы: улучшить результаты лечения кист поджелудочной железы при
хроническом панкреатите с помощью малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы. Обобщены результаты лечения 34-х пациентов в возрасте от 24 до 70 лет (в среднем 41,8 ± 9,2 года) с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2012 год. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем ультразвукового аппарата (УЗА) (6), или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем УЗА, приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 26 (76,5 %), женщин — 8 (23,5 %). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит — у 15-ти пациентов (44,1 %) или же перенесенный панкреонекроз — у 19-ти пациентов (55,9 %).
У 13-ти (38,2 %) пациентов кисты располагались в области головки поджелудочной железы, у 19-ти (55,9 %) — в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2-х (5,9 %) локализация затрагивала все отделы поджелудочной железы. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 12-ти недель до 21го месяца. У 32-х (94,1 %) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 2-х (5,9 %) — интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 28-ми (82,3 %) пациентов, у 6-ти (17,7 %) больных количество панкреатических кист было 2 и более. Размер кистозного образования колебался от 37 до 146 мм, в среднем 67 ± 14,6 мм.
У 9-ти (26,5 %) пациентов с панкреатическими кистами имели место осложнения кистоносительства: нагноение — у 2-х (5,9 %), состоявшееся кровотечение в полость кисты — у 2-х (5,9 %), механическая желтуха — у 1-го (2,9 %), субкомпенсированная дуоденальная непроходимость — у 3-х (8,8 %), реактивный плеврит — у 1-го (2,9 %).
Чрескожную пункцию кистозного образования проводили под ультразвуковым контролем бимануальным способом. Диаметр кисты более 5 см являлся показанием для
одномоментной установки дренажа в виду невозможности добиться полного ее опорожнения.
Результаты и их обсуждение. Тенденции хирургии на сегодняшний день к малоинвазивным органосохраняющим вмешательствам могут быть реализованы посредством перкутанных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗА.
Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования.
Показания к перкутанным пункционно-дренирующим вмешательствам определяются на основании таких данных, как локализация, размер и взаимоотношение с протоковой системой поджелудочной железы. По нашему мнению, при наличии небольшого кистозного образования (до 5-7 см диаметром), не связанного с ГПП, наиболее целесообразным методом вмешательства являются лечебные чрескожные пункции образования под контролем УЗА. Но также необходимо помнить, что кисты небольшого размера, расположенные интрапаренхиматозно, особенно часто имеют связь с ГПП, и при наличии у пациента клиники хронического панкреатита операциями выбора будут резекционные методики.
У 2-х (5,9 %) пациентов после пункции получили содержимое с примесью измененной крови, что свидетельствовало о кровотечении, состоявшемся в полость кисты.
Наличие в кистозной полости некротических масс и секвестров, обнаруженных при УЗИ, МРТ и цистографии, не явилось техническим препятствием для выполнения пункционного лечения ни в одном из случаев. У 5-ти (14,7 %) пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите при повторных пункциях были выявлены признаки клинически не проявившегося кровотечения в кистозную полость. Но так как вмешательства выполнялись с применением дуплексного сканирования малотравматичными иглами, объем кровоизлияния был незначительным и был связан, скорее всего, с нарушением целостности грануляционной ткани стенки кисты. Такого рода осложнения не требовали открытого оперативного вмешательства и не являлись противопоказанием к дальнейшим малоинвазивным вмешательствам.
У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора является длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными (ПВХ) трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Постоянная аспирация содержимого кистозной полости может дополняться введением в полость антибактериальных препаратов и промыванием ее растворами антисептиков, а также введением склерозантов. Недостатками перкутанного наружного дренирования под контролем УЗА по сравнению с пункционными методами лечения являются возможность миграции дренажной трубки и попадания содержимого кисты в брюшную полость, а также длительное нахождение дренажа в кистозной полости может привести к возникновению гнойно-септических осложнений.
Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 5-ти (14,7 %) наших пациентов: у одного возникло нагноение кисты, у второго возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фистулоцистографии и его попаданием в протоковую систему поджелудочной железы. У 2-х (5,9 %) из них
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В первом случае имело место выпадение трубки наружу, в другом же при трансгастральном дренировании имела место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования.
Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 1-го (2,9 %) пациента, купировался через 3 пункции.
Пациентам, у которых выявлялось сообщение полости панкреатической кисты с протоковой системой поджелудочной железы, выполнялись открытые оперативные вмешательства. В то же время при выявлении цистопанкреатических сообщений перкутанное наружное дренирование полости кисты может применяться для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 4-х (11,8 %) пациентов.
Выраженность клинической симптоматики дуоденальной непроходимости у 3-х (8,8 %) пациентов, обусловленная сдавлением панкреатической кистой, имеющей связь с протоковой системой поджелудочной железы, уменьшилась, однако в дальнейшем потребовалось прибегнуть к оперативному лечению (резекционные методы).
Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 7-ми месяцев до 5-ти лет. Всего было исследовано 34 пациента после выполнения пункционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных УЗИ показал, что после применения перкутанных пункционно-дренирующих оперативных пособий лечения панкреатических кист полное их отсутствие наблюдалось у 31-го (91,2 %) пациента. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита.
Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Выводы
1. Эффективность лечения кистозных образований при хроническом панкреатите может быть повышена за счет правильного выбора показаний к пункционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения.
2. Перкутанные пункционно-дренирующие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите высокоэффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП; при наличии такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами.
3. Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих хроническим панкреатитом.
Список литературы
1. Архангельский В. В. Лечение ложных кист поджелудочной железы / В. В. Архангельский, А. В. Шабунин, А. Ю. Лукин // Анналы хирург. Гепатологии. —
1999. — Т. 4, № 1. — С. 44-48.
2. Багненко С. Ф. Хронический панкреатит / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Н. В. Рухляда [и др.]. — СПб. : Питер, 2000. — 416 с.
3. Белокуров С. Ю. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / С. Ю. Белокуров, М. С. Могутов, М. П. Потапов [и др.]. — Ярославль, 2003.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
4. Григоров Н., Даменов Д., Главинчева Н., Николова С. // Хирургия. — 1990. — № 11. — С. 111-113.
5. Данилов М. В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. — М., 2003. — 424 с.
6. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров.
— М. : Медицина, 1995. — С. 335-372.
7. Иманалиев М. Р., Михайлусов С. К., Приказчиков А.В. [и др.]. Проблемы неотложной хирургии : сб. трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. — М., 1998. — № 6. — 31 с.
8. Лотов А. Н., Машинский А. А., Ветшев П. С. Врачебная газета. — 2002. — № 9.
9. Нестеренко Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю. А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов. — М., 2004. — 304 с.
LOW-INVASIVE METHODS OF TREATMENT OF PANCREATIC CYSTS AT CHRONIC PANCREATITIS
I. V. Karyukhin
SBEIHPE «Ryazan State Medical University» Ministry of Health of the Russian Federation
(Ryazan c.)
The analysis of results of percutaneous puncture-draining treatment of pancreatic cysts is carried out at 34 patients with chronic pancreatitis from 2008 till 2012. A percutaneous fine needle aspiration puncture of cyst cavity contents of a under control of the ultrasonic device (6) or installation of a drainage tube in a cyst cavity for long term (28) was carried out as the first stage of treatment. Minimum invasive puncture-draining manipulations
were effective at the 31 patients. Open operations was necessary at 4 patients because of inefficiency of low-invasive treatment.
Keywords: pancreatic cyst, ultrasonography, puncture-draining interventions, treatment.
About authors:
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Karyukhin Ilya Vyacheslavovich — internal post-graduate student at SBEI HPE «Ryazan State Medical University» Ministry of Health of the Russian Federation, office phone: (915) 627-4554, e-mail: Homer04@yandex.ru
List of the Literature:
1. Arkhangelsky V. V., Shabunin A. V., Lukin A. Y. // Annals of surg. hepathology. —
1999. — V. 4, № 1. — P. 44-45.
2. Bagnenko S. F. Chronic pancreatitis / S. F. Bagnenko, A. A. Kurygin, N. V. Rukhlyada [etc.]. — SPb.: St. Petersburg, 2000. — 416 P.
3. Belokurov S. Y. Postnecrotic pancreatic cysts and the complication / S. Y. Belokurov, M. S. Mogutov, M. P. Potapov [etc.]. — Yaroslavl, 2003.
4. Grigorov N., Damenov D., Glavincheva N., Nikolova S. // Surgery. — 1990. — № 11. — P.111-113.
5. Danilov M. V. Repeated and reconstructive pancreatic diseases operations / M V. Danilov, V. D. Fedorov. — M, 2003. — 424 P.
6. Danilov M. V. Pancreas surgery / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. — M: Medicine, 1995.
— P. 335-372.
7. Imanaliyev M. P, Mikhaylusov S. K. Prikazchikov A. V. [etc.] // Problems of urgent surgery: col. works of the conference devoted to the 90 anniversary since the birth of academician V. I. Struchkova. — M, 1998. — V. 6 . — P. 31.
8. Lotov A. N, Mashinsky A. A. Vetshev P. S. Medical newspaper. — 2002. — № 9.
9. Nesterenko Y. A. Diagnostics and treatment of destructive pancreatitis / Y. A. Nesterenko, V. V. Laptev, S. V. Mikhaylusov. — M, 2004. — 304 P.
Источник
Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация. Современные миниинвазивные методы лечения.
Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного жирового или геморрагического некроза. В большинстве случаев (около 75%) наблюдают незначительный аутолиз тканей, сопровождаемый только отеком поджелудочной железы и умеренными болями. В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический некроз ткани с тяжелыми метаболическими нарушениями, гипотензией, секвестрацией жидкости, полиорганной недостаточностью. После перенесенного острого панкреатита функции поджелудочной железы, как правило, приходят к норме. При хроническом панкреатите сохраняются остаточные явления с нарушением функций поджелудочной железы и периодическим обострением.
Этиология и патогенез
Существует более 40 причин развития острого панкреатита. Из них наиболее существенными являются 2 фактора: желчнокаменная болезнь и хронический алкоголизм, на долю которых приходится до 80-90% случаев всех причин возникновения острого панкреатита.
Другие факторы воспаления поджелудочной железы: наследственный панкреатит, стенозирующий папиллит, гиперкальциемия, гиперлипидемия, окклюзия верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, портальная гипертензия, а также лекарственные повреждения (тиазидами, диуретиками, эстрогенами, азатиоприном, сульфонамидами, нитрофуранами).
Первые два этиологических фактора являются причиной аутолиза паренхимы поджелудочной железы, возникающего обычно на фоне гиперстимуляции экзокринной функции, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Остро развивающаяся внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активизации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрации паренхимы и аутолиза ткани поджелудочной железы.
У больных желчнокаменной болезнью временное затруднение оттока желчи приводит к повышению давления и рефлюксу ее в панкреатический проток. Эти изменения связывают с миграцией мелких конкрементов или песка (микролитиазом). Благоприятное условие для желчной гипертензии — наличие общего канала (ампулы) для оттока желчи и панкреатического сока. В поддержку этой теории можно привести тот факт, что общий канал (ампула) по данным холангиографии у лиц, болевших панкреатитом, наблюдают почти в 90%, а у лиц с желчнокаменной болезнью, не имевших в анамнезе эпизодов панкреатита, — всего в 20-30% случаев.
Часто причина острого панкреатита — чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи. Известно, что алкоголь усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди. Это может послужить причиной затруднения оттока экзокринного секрета поджелудочной железы и повышения давления в мелких протоках. Экспериментальными исследованиями доказано, что энтеральное введение алкоголя повышает давление в протоках поджелудочной железы и увеличивает проницаемость стенок мелких протоков для макромолекул панкреатического сока. Имеются сообщения, что крупные молекулы белка могут вызвать затруднение оттока панкреатического сока. Алкоголь усиливает секрецию желудочного сока и продукцию соляной кислоты, которая стимулирует продукцию секретина, вызывающего экзокринную гиперсекрецию поджелудочной железы, создает предпосылки для повышения давления в протоках. Таким образом, создаются условия для проникновения энзимов в паренхиму, активации протеолитических ферментов и аутолиза клеток поджелудочной железы.
В зависимости от причины внутрипротоковой гипертензии различают билиарный и алкогольный панкреатит. Эти разновидности панкреатита составляют 90% всех панкреатитов. Каждый из них имеет определенные особенности в клиническом течении и исходе болезни. К более редким причинам развития острого панкреатита относят открытые и закрытые травмы живота, интраоперационные повреждения ткани железы, атеросклеротическую окклюзию висцеральных ветвей абдоминального отдела аорты, портальную гипертензию, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, эстрогенные контрацептивы и антибиотики тетрациклинового ряда).
Некроз панкреоцитов и клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы в самом начале процесса происходит под влиянием липазы. Липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5-4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Содержание фосфолипазы А и лизолецитина в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите существенно увеличивается. Это свидетельствует о ее роли в аутолизе ткани железы. Под воздействием липолитических, активированных протеолитических ферментов появляются микроскопические или макроскопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникают обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический. Таким образом, протеолитическая и липолитическая фазы развития острого деструктивного панкреатита взаимосвязаны друг с другом.
К очагам первичного некроза устремляются лейкоциты. Скопление лейкоцитов вокруг очагов некроза означает развитие защитной воспалительной реакции, сопровождаемой гиперемией и отеком. Для отграничения очагов некроза и элиминации некротической ткани макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия выделяют провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и антивоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.) ИЛ, активные кислородные радикалы. Небольшие очаги некроза в результате этой реакции отграничиваются, подвергаются лизису с последующей элиминацией продуктов распада. Эти процессы вызывают в организме умеренную местную реакцию на воспаление.
При обширном некрозе макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты подвергаются избыточной стимуляции, продукция ИЛ и кислородных радикалов возрастает, выходит из-под контроля иммунной системы. Изменяется соотношение про- и антивоспалительных ИЛ. Они повреждают не только ткани железы, но и другие органы. Некроз тканей вызывают не столько сами ИЛ, сколько активные кислородные радикалы, NO и наиболее агрессивный пероксинитрил. ИЛ лишь подготавливают почву для этого: снижают тонус венозных капилляров, повышают их проницаемость, вызывают тромбоз капилляров. Изменения в микроциркуляторном русле вызываются преимущественно NO. Воспалительная реакция прогрессирует, зона некроза расширяется. Местная реакция на воспаление превращается в системную, развивается ССРВ. Тяжесть состояния больного коррелирует с высоким содержанием в крови ИЛ-6, ИЛ-8. При повышенной концентрации их в крови с высокой степенью вероятности можно прогнозировать полиорганную дисфункцию и недостаточность внутренних органов.
Изменения в микроциркуляторном русле приводят к перемещению значительной части жидкости организма в интерстициальное пространство. Происходит обезвоживание, снижается ОЦК, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние. На фоне повышенной концентрации ИЛ и гиперферментемии появляются очаги некроза на сальнике и брюшине. Выпот в брюшной полости содержит амилазу и другие энзимы поджелудочной железы в высокой концентрации. Токсичные продукты, циркулирующие в крови, оказывают прямое токсическое действие на сердце, почки, печень, ЦНС. Тяжесть синдрома системного ответа на воспаление возрастает в соответствии с нарастающей ишемией, увеличением концентрации NO, цитокинов, гипоксией и дистрофией в жизненно важных органах. Интоксикация в сочетании с гиповолемией быстро приводит к развитию шока. Возникают диссеминированное внутрисосудистое свертывание и полиорганная недостаточность.
В последующем (у некоторых пациентов с массивным панкреонекрозом) через 10-15 дней наступает фаза секвестрации и расплавления омертвевших участков. Секвестры и накопившаяся вблизи них жидкость могут некоторое время оставаться асептическими. Инфицирование и нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов происходят в связи с транслокацией бактерий из просвета парализованного кишечника, возникающей в ответ на патологические изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В позднем периоде в зоне некроза могут образовываться ложные кисты поджелудочной железы.
Классификация
По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют:
• отечный, или интерстициальный, панкреатит;
Отечная, или абортивная, форма панкреатита развивается на фоне незначительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1-2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдают смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями (рис. 14-2).
В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субтотальный и тотальный панкреонекроз.
По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через 10-15 дней.
Малоинвазивный метод — эндовидеохирургия/лапараскопия
1. Применение современных малоинвазивных технологий в различных комбинациях улучшает результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.
2. Эндовидеохирургические вмешательства являются операциями выбора при прогрессирующем ферментативном перитоните.
3. Использование пункционно-дренирующих операций с диагностической и лечебной целями оправдано в случаях формирования забрюшинных очагов деструкции при остром деструктивном панкреатите.
4. Малоинвазивные вмешательства при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом в большинстве случаев являются эффективными и окончательными методами лечения. При необходимости они могут успешно дополнять традиционное лечение.
5. Пункционно-дренирующие операции являются самостоятельным и в большинстве случаев окончательным методом лечения псевдокист поджелудочной железы, в том числе и осложнённых. Традиционные оперативные вмешательства как операции резерва должны применяться только при неэффективности малоинвазивного лечения.
(РЕБРОВ Антон Александрович
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ Санкт-Петербург 2007 автореферат)
Использованные источники:cyberpedia.su
Применение малоинвазивных технологий в лечении тяжелого острого панкреатита
В. А. Бомбизо, П. Н. Булдаков, А. Ю. Бердинских, А. В. Берестенников
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)
Цель: внедрение малоинвазивных технологий в работу хирургического стационара как наиболее результативных в лечении острого панкреатита. Материалы и методы.Проведено сравнительное изучение оперативных вмешательств у 390 пациентов с тяжелым острым панкреатитом в период с 2011 по 2013 год. Результаты.Более благоприятное течение у пациентов в группе оперированных малоинвазивными методами. Снижение среднего койко-дня на 14,2 дня. Применение малоинвазивных методик позволило снизить летальность.Выводы. Использование малоинвазивных технологий делает более достоверной диагностику при остром панкреатите, уменьшает количество традиционных вмешательств.
Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, панкреонекроз, лечение, малоинвазивные технологии.
Актуальность. Острый панкреатит, особенно его деструктивные формы, является тяжелым заболеванием органов брюшной полости, занимающим лидирующие позиции в клиниках неотложной хирургии [1, 2]. За острым панкреатитом прочно утвердилось третье место в структуре абдоминальной патологии — около 12,5 % [2]. Неуклонно растет количество деструктивных форм, и в настоящее время оно составляет до 5–10 % пациентов хирургического профиля. Отмечается старение пациентов с острым панкреатитом, в частности за последние 10 лет. Количество пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) увеличилось на 30 % (данные авторов). Стабильно высокой остается летальность при тяжелом остром панкреатите — 20–45 %. При развитии инфекционных осложнений панкреонекроза летальность достигает 85 % [2, 3].
Одной из ключевых проблем является отсутствие точного алгоритма действий и единого подхода к лечению острого панкреатита на разных стадиях заболевания.
Цель исследования: разработка оптимального диагностического и лечебного подхода при остром панкреатите, позволяющего в кратчайшие сроки и с максимальной достоверностью определить тактический индивидуальный план ведения каждого пациента, внедрение малоинвазивных технологий в работу хирургического стационара как наиболее достоверных и результативных в лечении острого панкреатита.
Материалы и методы. В Краевой клинической больнице скорой медицинской помощи г. Барнаула в период с 2011 по 2013 год находились на лечении 390 пациентов с деструктивным панкреатитом (панкреонекрозом) (табл. 1).
Количество пациентов в Краевой клинической больнице скорой медицинской помощи
Использованные источники:www.medinfo22.ru
загрузка…
Источник
