Малигнизация язвы желудка презентация

Слайд 1

Язвенная болезнь

Слайд 2

Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще всего H. pylori-ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).

Слайд 3

Эпидемиология
Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследовании
На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск)
В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению.
Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение М:Ж = 2-4:1

Слайд 4

Клиника
Болевой синдром

Синдром желудочной и кишечной диспепсии

Слайд 5

Диагностика
Эндоскопический метод с определением рН желудоч-ного содержимого, множественной прицельной биопси-ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсеменен-ности Нр, проводить дифференциальную диагностику.
Рентгенологическое исследование с BaSO4. Преимуще-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-чения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и перипроцессов.
Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ная рН-метрия).

Слайд 6

Оценка рН-метрии желудка
Щелочной желудок (рН 7,0 и более)
Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0)
Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0)
Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0)
Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9)
Патологические рН-граммы:
1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции)
2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0)
3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менное ощелачивание, затем исходное рН)

Слайд 7

Диагностика (продолжение)
Реакция Грегерсена
Исследование на Нр материала биопсии слизистой оболочки желудка:
— быстрый уреазный тест
— фазово-контрастная биопсия
— иммуно-пероксидазный тест
— экспресс-диагностика

Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегдняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.

Слайд 8

Дифференциальный диагноз по болевому синдрому на передней брюшной стенке
с хроническим гастритом
с хроническим панкреатитом
с хроническим холециститом и ЖКБ
с грыжей белой линии живота
с хроническим аппендицитом
с диафрагмальной грыжей
с опухолью желудка
язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки между собой

Слайд 9

Классификация ЯБ (МКБ-10)
К-25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка
— пилорического отдела желудка
К-26 Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-перстной кишки
— постпилорическая
К-28 Гастроеюнальная язва или эрозия
— анастомоза
— гастроинтестинальная
— гастроинтестинальная
— еюнальная
— маргинальная
— язва стомы

Слайд 10

Клиническая классификация ЯБ
1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного дефекта)
— язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального или пилорического отдела, тела)
— язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные)
2. Этиология:
— Нр-позитивная
— Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы — гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические)
— смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)

Слайд 11

Клиническая классификация ЯБ (продолжение)
3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся)
4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения
— локализация и активность гастрита и дуоденита
— наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки
— наличие и степень кишечной или желудочной метаплазии
— наличие эрозий и полипов
— наличие ГЭРБ
— характеристика секреторной и моторной функции
5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)

Слайд 12

Примеры формулировки диагноза
Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией

Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией

Слайд 13

Экзогенные факторы ульцерогенеза
Нарушение питания (ритмичность)
Вредные привычки (курение, алкоголь)
Нервно-психическое перенапряжение
Профессиональные факторы и образ жизни
Лекарственное воздействие:
— НПВС (аспирин, индометацин, панадол)
— кортикостероиды
— антибиотики
— дигоксин
— теофиллин
— резерпин
— препараты железа, калия

Слайд 14

Эндогенные факторы ульцерогенеза
Генетическая предрасположенность
Хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия и 12-перстной кишки
Гиперпродукция НCl и пепсина
Нарушение гастродуоденальной моторики
Персистенция Нр
Возраст, пол

Слайд 15

Соотношение факторов агрессии и защиты (весы Шея)
N N

Защитные факторы
1. Слизисто-бикарбонатный
барьер Агрессивные факторы
2. Достаточный кровоток 1. Повышение HCl и
3. Регенерация эпителия пепсина
4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики
5. Простагландины 3. Нр персистенция

Слайд 16

Слайд 17

Основные этапы дуоденального язвообразования
Антральный гастрит H. pylori
Избыточное освобождение гастрина

Увеличение массы париетальных клеток

Гиперпродукция соляной кислоты

Желудочная метаплазия в 12-перстную кишку

Колонизация клеток желудочного типа, бактериемия Нр

Дуоденит

Дуоденальная язва

Слайд 18

Осложнения ЯБ
Кровотечение (в 10-15%).
Перфорация (в 6-20%).
Пенетрация.
Стенозирование привратника (в 6-15%).
Малигнизация язвы желудка.
Висцериты.

Слайд 19

Алгоритм курации при желудочном кровотечении
Признаки желудочного кровотечения – гематомезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в кале

Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, антибиотиков

Плановая ФЭГДС

Выявление источника кровотечения

Язва 12-п. кишки или желудка

Медикаментозная терапия язвенной болезни.
Эрадикация Нр

Повторная ФЭГДС

Слайд 20

Больных с острым кровотечением необходимо госпитализировать в стационар!
Цели при остановке кровотечения
Остановка кровотечения.
Борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы).
Борьба с ДВС синдромом.
Борьба с шоком и коллапсом.
Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию.

Слайд 21

При консервативном лечении в первые 2 дня рекомендуют голод, жидкость вводят в/в (изотонический р-р или 5% глюкоза), затем жидкая пища с кусочками льда (№ 1, диета Мейленграхта)

Слайд 22

1. Замороженная плазма (500-1000 мл в/в струйно или достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения). 2. Ингибиторы фибринолиза, чаще -аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в. 3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл физ. р-р или в/м. 4. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра. 5. Борьба с гиповолемией и шоком : полиглюкин (400-1000 мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaCl) – 400-800 мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат. 6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина. 7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. 9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.

Слайд 23

Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% -аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином). Обработка язвы пленкообразующими препаратами. Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция. Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen M. et al., 1985). При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).

Слайд 24

Принципы лечения ЯБ
Эрадикация язвы.
Лечение язвы.
Лечение эвакуаторно-моторных нарушений.
Цитопротекторная терапия.

Слайд 25

Лечение язвенной болезни
Антисекреторные препараты:
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:
— циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед сном 4-6 недель)
— ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель)
— фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели)
Ингибиторы протонной помпы:
— омепразол (20 мг утром не более 3 недель)
— ланзопразол (30 мг утром, длительно)
Селективные блокаторы М1-холинорецепторов:
— гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)

Слайд 26

Лечение язвенной болезни (продолжение)
Антисекреторные препараты: (продолжение)
Неселективные периферические М-холинолитики:
— атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день
— метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в день
— платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день)
Антациды:
— альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день)
— фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день)
— маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день)
Антагонисты кальция:
— верапамил (40-80 мг 3 раза в день)
— нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)

Слайд 27

Препараты для уничтожения Helicobacter pylory:
Препараты, содержащие висмут (де-нол, бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сном
Метронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день)
Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик-лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 дней
Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию:
Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов:
— метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день)
— сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день
Ганглиоблокаторы:
— бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день)
— бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора)
Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию:
— соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день)
— даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)

Слайд 28

Гастроцитопротекторы:
Препараты, повышающие защитные свойства слизи:
— сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до еды и 4-й раз вечером
— мезопростол (200 мкг 4 раза в день)
— энпростил (0,1 мг 4 раза в день)
— карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели
Репаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недель

Слайд 29

Причины успеха ингибиторов протонной помпы
Четко установленный механизм действия.
Самый сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %).
Не требует повышения доз в процессе лечения.
Антихеликобактеный эффект.
Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки).
Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении.
Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.

Слайд 30

Кого лечить при наличии Нр-инфекции? (Маастрихтский консенсус 02.2000, 21-22.09.2000) Показания к обязательному исполнению рекомендаций:
Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1)
MALTома (2)
Атрофический гастрит (2)
После резекции по поводу рака желудка (3)
Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3)
Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4)

Слайд 31

Как лечить Нр-инфекцию? (Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.)
Терапия первой линии
Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день
+
Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день
+
Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней

Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании второй линии терапии

Слайд 32

Терапия второй линии (резервная)
Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день
+
Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
+
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день
+
Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)

Слайд 33

Причины неудачного лечения язв
Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев)
Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратами
Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori)
Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве
Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия
Сочетанная этиология язвы у пациента

Слайд 34

Причины неполной эрадикации Нр –инфекции
Первичная или вторичная резистентность Нр –инфекции
Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков)
Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного
Применение малоэффективных препаратов – генериков

Слайд 35

Виды противорецидивной терапии
Длительная поддерживающая терапия (Long-term treatment)
Терапия по требованию (On-demand treatment)
Прерывистая терапия (Intermittent therapy)
Терапия в выходные дни (Week-end therapy)

Слайд 36

Недостатки М-холиноблокаторов
Слабый и кратковременный антисекреторный эффект (блокируют только мускариновые рефепторы) и язвозаживляющий эффект.
Узкий диапазон терапевтических доз.
Многочисленные клинически значимые побочные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишок и др.).
Не предупреждают рецидивирования.

Слайд 37

Причины успеха Н2-гистаминоблокаторов
Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2-рецепторов париетальных клеток).
Высокая дозозависимая антисекреторная активность.
Широкие терапевтические границы.
Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв)
Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс.
Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.

Слайд 38

Недостатки Н2-гистаминоблокаторов
Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на 50 %).
Около 15020 % больных резистентны к лечению.
Быстрое развитие толерантности и потеря антисекреторного эффекта.
Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения.
Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.)
Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция).
Не предупреждают рецидивов.

Слайд 39

Преимущества и недостатки солей висмута
Преимущества
Антихеликобактерное действие
Цитопротективные эффекты
Образование защитной пленки на поверхности язвы
Способствуют преодолению метронидазол-резистентности
Недостатки
Неудобства приема (4-5 раз в день)
Маскировка мелены
Окрашивание языка, губ и десен
Кумуляция в организме при длительном применении