Лунд тест при панкреатите
Еще полтора десятка лет назад первые места среди острых хирургических заболеваний брюшины занимали холецистит и аппендицит, сегодня же сомнительная пальма первенства принадлежит острому панкреатиту. Сбои в работе поджелудочной железы, вырабатывающей необходимый для пищеварения панкреатический сок и гормоны глюкагон и инсулин, которые регулируют уровень глюкозы в крови, чреват серьезными последствиями и сказывается на деятельности всех органов человеческого организма.
С целью выявления и последующего эффективного лечения таких недугов, как панкреатиты, кисты, камни в протоках, некрозы и злокачественные новообразования, а также возникающих на их фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки, желудка, кишечника и печени, необходимо тщательно и своевременно обследовать поджелудочную железу.
В современной медицинской практике для этого применяются различные анализы и методы, каждый из которых, имея свои особенности, целесообразен при определенной патологии.
Схема диагностики
Для того чтобы провести обследование данного органа, необходимо обратиться к терапевту, а затем к гастроэнтерологу или эндокринологу Врач, выслушав жалобы пациента и исследуя при осмотре и пальпации поджелудочную железу, уделит внимание желудку и печени, после чего назначит соответствующие диагностические процедуры. Как правило, при остром панкреатите и других заболеваниях органа среди лабораторных методов диагностики используются такие анализы и исследования, как:
- биохимический анализ крови для определения уровня панкреатической амилазы;
- анализ кала на наличие непереваренных остатков пищи и стеатореи (повышение нейтральных жиров);
- биохимический анализ мочи, выявляющий уровень диастазы;
- ультразвуковое исследование для определения формы и величины поджелудочной железы, а также наличия кист и опухолей;
- рентген, МРТ и КТ поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки и желудка, позволяющие выявить косвенные признаки патологии органов;
- анализы биопсии;
- диагностические тесты.
Проведение диагностических тестов
Рентгенологическое и ультразвуковое исследования поджелудочной железы зачастую комбинируют с тестами, позволяющими обследовать и оценить экзокринную функцию органа, которые, однако, в диагностических целях могут применяться и самостоятельно. Их можно условно разделить на такие группы, как:
- тесты, которые требуют введения кишечного зонда;
- беззондовые или неинвазивные тесты.
Преимущества последних заключаются в значительном комфорте и отсутствии риска для пациента при их применении, а также в невысокой стоимости. Основанные на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, такие тесты, однако, имеют недостаточную чувствительность и специфичность и результативны только при значительном снижении ферментативной секреции.
Зондовые и беззондовые методы обследования не являются обязательными для каждого пациента с патологией поджелудочной железы, кишечника, желудка или печени, выбор делается в каждом конкретном случае индивидуально.
Среди диагностических тестов наибольшее распространение получили такие, как:
- панкреозимин-секретиновый;
- солянокислый;
- тест Лунда;
- эластазный.
Панкреозимин-секретиновый тест
Большинство медиков считают использование панкреозимин-секретинового теста золотым стандартом выявления нарушений экзокринной функции поджелудочной железы. При его проведении под контролем рентгеноскопии больному натощак вводят двухпросветный зонд, осуществляя при этом постоянную аспирацию. Последовательные пробы дуоденального и желудочного содержимого собирают необходимое число раз после внутривенных инъекций секретина и панкреозимина. Анализы аспирата исследуют, измеряя концентрацию бикарбонатов, скорость секреции и активность трипсина.
При панкреатите у пациента отмечается:
- значительное снижение секреции;
- сниженная концентрация бикарбонатов;
- повышенная концентрация ферментов.
Обнаруженная ферментная недостаточность свидетельствует о хроническом панкреатите. Если же в результате панкреозимин-секретинового теста выявляется бикарбонатная щелочность, пациента необходимо обследовать в онкологическом диспансере, поскольку такие показатели свойственны как при хроническом панкреатите, так и при злокачественном новообразовании головки поджелудочной железы. Получение ложноположительных результатов возможно при сахарном диабете, билиарной дисфункции, циррозе печени и гепатите.
При соблюдении всех требуемых технических условий показатели диагностической точности метода очень высоки. К его недостаткам можно отнести лишь обременительность для пациента дуоденального зондирования, сложность лабораторных работ и достаточно высокую стоимость стимуляторов.
Солянокислый тест
В качестве стимулятора панкреатической секреции при проведении данного теста применяется 0,5% раствор соляной кислоты, который вводится интрадуоденально через зонд, с добавлением оливкового или подсолнечного масла. Методика забора и анализы панкреатического секрета соответствует той, как и в случае применения вводимых внутривенно стимуляторов.
Данный метод обследования достаточно прост и доступен, однако, точность полученных в результате его проведения данных несколько ниже, нежели при проведении предыдущего теста. В силу этого и учитывая, что одновременно проводить 2 теста недопустимо, лучше будет начать именно с панкреозимин-секретинового.
Тест Лунда
Данный тест, описанный Лундом в 1962 году, основан на сборе тонкокишечного содержимого при помощи интубации после приема пробы стандартной пищи и направлен на оценку внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Утром натощак больному вводят выполненный из поливинила рентгеноконтрастный зонд с прикрепленным к его концу ртутным или стальным грузом и дают стандартную пищевую смесь, включающую растительное масло и сухое молоко с добавлением декстрозы. После приема смеси дуоденальный аспират собирают на протяжении 2-х часов, помещая анализы в контейнеры со льдом.
Подобное обследование поджелудочной железы направлено на определение уровня амилазы, который чаще всего завышен при панкреатите. К преимуществам данного метода можно отнести простоту, доступность и отсутствие необходимости во внутривенных инъекциях, к недостаткам – возможную погрешность результатов вследствие неизбежного присоединения желудочного сока и желчи. Ложноположительные результаты получают у больных с сахарным диабетом, гастростомой, некоторыми заболеваниями печени.
Эластазный тест
В отличие от известных неинвазивных тестов, данный метод позволяет обнаружить эндокринную недостаточность поджелудочной железы при панкреатите уже на ранней стадии. Анализы с обнаруженной ферментной недостаточностью свидетельствуют о хроническом воспалении органа. Данное обследование, показаниями для которого является диагностика заболевания при хроническом или остром панкреатите, а также эффективность проводимого лечения, заключается в определении эластазы в кале пациента.
Исследование эластазы кала показано как при хроническом панкреатите, так и при сахарном диабете, желчнокаменной болезни и некоторых заболеваниях печени.
Поджелудочная железа, являясь одним из самых важных органов человеческого организма, требует бережного отношения и постоянного контроля. Все ее заболевания требуют незамедлительного адекватного лечения, которое возможно только при своевременном обследовании и правильном диагностировании. И в этом пациенту призваны помочь заботливые руки врачей и современные методы обследования.
Автор: Загороднюк Михаил Петрович,
специально для сайта Zhkt.ru
Видео рекомендации доктора при обследовании органов пищеварения
Изменить город
Клиники Москвы
Он Клиник
Многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — низкая
МедЦентрСервис
медицинская клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
Источник
Методы исследования экзокринной функции
О.А. Саблин, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников
Панкреозимин-секретиновый тест
Секрет поджелудочной железы получают методом дуоденального зондирования с использованием двух- или трехканального зонда, который позволяет аспирировать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое. Зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находилась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Правильность нахождения зонда подтверждает выделение из дуоденального канала зонда содержимого кишки с примесью желчи. Желудочный и дуоденальный секрет получают путем активной аспирации. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 30 мин.
Основными стимуляторами секреции поджелудочной железы являются секретин и панкреозимин (холецистокинин). При этом секретин стимулирует выделение бикарбонатов ацинозной тканью поджелудочной железы, а панкреозимин способствует выделению панкреатических ферментов. Исходя из вышеуказанного, целесообразно вводить вначале панкреозимин, а затем секретин. При этом, под действием панкреозимина, в протоковую систему железы поступает богатый ферментами секрет, который после введения секретина обильным током щелочного сока «вымывается» в двенадцатиперстную кишку.
Внутривенно вводят раствор панкреазимина в дозе 1,5 ед./кг и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще 3 порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. При этом важно учитывать, что при внутривенном введении секретина и панкреозимина у ряда больных возможно развитие аллергических реакций.
В каждой из 5 порций содержимого определяют:
- Его количество, отражающее объем секреции.
- Бикарбонатную щелочность (методом обратного титрования).
- Концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу — по методу Смит-Рое, липазу — по Титца, трипсин — по Хэвербеку — Эрлангеру.
Нормальные значения вышеуказанных показателей при проведении секретин-панкреазиминового теста:
- объем секреции — 184±19,2 мл/ч (3,6+0,2мл/(кг*ч));
- бикарбонаты — 85,4±16,3 ммоль/л (15,6+3,2 ммоль/ч);
- амилаза — 111,1±13.6 нкат;
- липаза — 61,2±9,73 нкат/кг;
- трипсин — 4,86 нкат/кг.
Объем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами чаще снижен, имеется тенденция к понижению и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Повышенная концентрация ферментов нередко отмечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпителия панкреатических канальцев.
Выделяют ряд типов патологической панкреатической секреции, встречающихся при различной патологии поджелудочной железы (Dreiling D., 1975):
- Общую недостаточность секреции — снижение объема секреции, бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов, обычно наблюдающееся как следствие обтурации протока поджелудочной железы в области ее головки при локализации опухоли в этой зоне и при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита.
- Сниженный объем секреции при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что более характерно для частичной обструкции панкреатических протоков, чаще всего на почве опухолевого поражения тела железы.
- «Качественное снижение секреции» — понижение концентрации бикарбонатов, а иногда и ферментов при неизменном объеме секрета, что обычно свойственно хроническому панкреатиту.
- Редкие случаи изолированной ферментной недостаточности при хроническом панкреатите, возникшем на почве нарушений питания, в частности, при малокалорийной диете с низким содержанием белка в пище.
Солянокислый тест
В качестве естественного стимулятора панкреатической секреции используется 0,5% раствор хлористоводородной кислоты (в дозе 30 мл), вводимой через зонд интрадуоденально, а также оливкового или подсолнечного масла (25 мл). Действие этих раздражителей на панкреатическую секрецию опосредовано через выделение кишечных гормонов: секретина под влиянием хлористоводородной кислоты и панкреозимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводородной кислоты в основном способствует выделению бикарбонатов, а оливкового масла — ферментовыделению. Методика забора и изучения панкреатического секрета в целом соответствует таковой после применения внутривенно вводимых стимуляторов.
Несмотря на простоту и доступность данного варианта исследования, оно позволяет получать менее точные данные, особенно при использовании в качестве стимулятора хлористоводородной кислоты, чем проба с секретином и панкреозимином. Одновременное применение этих двух естественных стимуляторов внешней секреции поджелудочной железы затруднительно и потому возникает необходимость в проведении двухэтапного исследования — более обременительного для больного.
Тест Лунда
Упрощенный тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы предложил G. Lundh (1962). Метод заключается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина — естественного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержание трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы.
К достоинствам теста Лунда относится его простота и доступность, отсутствие необходимости внутривенного введения дорогостоящих гормональных препаратов. Недостатком теста является получение при зондировании панкреатического секрета в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.
Анализ проведенных исследований результативности тестов Лунда и секретин-панкреозиминового, свидетельствует о сравнимости получаемых данных в относительно далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания последний тест оказывается более чувствительным.
Определение химотрипсина в кале
О нарушениях секреции панкреатических ферментов у больных хроническим панкреатитом можно судить и путем химического определения ферментов в кале. Одним из наиболее стойких среди протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы является химотрипсин, который сохраняется в кале при комнатной температуре до 2 недель.
Исследование производят спустя 3 дня после отмены всех пероральных ферментных препаратов. Предпочтительным является взятие небольшого количества (1 г) из суточного объема кала. Принцип метода основан на расщеплении химотрипсином М-ацетил-тирозин-этилового эфира с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают щелочью.
При выраженных нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы тест обнаруживает значительное снижение содержания химотрипсина. Вместе с тем, при умеренных функциональных нарушениях отмечается довольно значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В связи с этим определение химотрипсина кала признается большинством авторов ориентировочным тестом выявления выраженных экзокринных нарушений функции поджелудочной железы различной природы.
Определение перевариваемости ингредиентов пищи
Как правило, при этом используют непрямые способы. О состоянии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качественное копрологическое исследование, проводимое в условиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержанием жира и мясных продуктов.
Обычно в течение 3 дней назначают диету Шмидта, включающую 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов. У лиц не переносящих подобную диету, выполнение этого исследования невозможно.
Признаками, свидетельствующими о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются повышенное содержание в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное содержание в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохраненным поперечнополосатым рисунком и острыми концами.
Более точным является количественное определение химическими способами содержания жира в кале. При проведении теста необходим ежедневный прием 100 г жира в течение 2-3 дней накануне исследования и 3 дней проведения теста. Средняя суточная потеря свыше 6% жира с калом является признаком стеатореи и заставляет предполагать недостаточность панкреатической секреции.
Указанные тесты не являются высокочувствительными, т.к. стеаторея возникает лишь в случаях, когда продукция панкреатической липазы становится ниже 10% от нормальной. Они не позволяют также различать стеаторею «панкреатическую» и на почве мальабсорбции (нарушения всасывания жира в кишечнике). Количественное определение стеато- и креатореи химическим способом довольно сложно технически и обременительно для больного необходимостью довольно длительно соблюдать обильную жиром диету.
Радиоизотопный метод
Количественную оценку стеато- и креатореи более удобно проводить радиоизотопным методом. При этом необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике. При наличии мальабсорбции, нарушенным оказывается всасывание всех видов жира, который в повышенном количестве выделяется с калом. При поражении поджелудочной железы, в частности при хроническом панкреатите, нарушается всасывание только тех липидов, которые предварительно должны быть расщеплены липазой.
Для выявления стеатореи, обусловленной дефицитом панкреатической липазы, используется тест с триолеатом глицерина, меченным 131I. Препарат принимают в дозе 0,15 мкКю/кг массы тела, разводя его в 30 мл растительного масла. Затем в течение 3 суток собирают каловые массы. Радиоактивность собранного кала подсчитывают с помощью сцинтилляционного счетчика в процентах ко всему количеству введенного изотопа. Выделение со стулом свыше 6% радиоактивного изотопа свидетельствует о наличии стеатореи, а при радиоактивности выведенного изотопа препарата, превышающей 10%, можно говорить о довольно тяжелой стеаторее.
Определение уровня креатореи проводят по сходной методике, обычно с помощью альбумина, меченного 131I. За критический уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, принимается 5% выделенного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10% и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.
ПАБА-тест
К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы относят определение степени расщепления бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кислоты — РАВА-тест (Imondi A. et al., 1972). Принцип данного диагностического метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. Отщепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количественно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.
Для проведения теста перорально принимается 1 г бензоил-тирозил-парааминобензойной кислоты (содержащей 340 мг парааминобензойной кислоты). Обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алкоголя. После приема препарата, содержащего парааминобензойную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензойную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78% принятой парааминобензойной кислоты.
При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину. ПАБА-тест позволяет определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзокринной панкреатической функции. Данный тест целесообразно использовать как метод массового обследования для первичного выявления поражений поджелудочной железы.
Эластазный тест
В отличие от существующих неинвазивных тестов, эластазный тест позволяет выявить эндокринную недостаточность поджелудочной железы уже на ранних стадиях заболевания. Эластаза в кале наиболее достоверно отражает экзокринную недостаточность поджелудочной железы, т.к. в отличие от остальных ферментов не инактивируется при транзите по кишечнику.
Стандартный эластазный копрологический тест содержит моноклональные антитела к панкратической эластазе человека. В отличие от тестов, основанных на поликлональных антителах он чувствителен и специфичен только в отношении панкреатической эластазы 1 человека.
В таблице 6 приведены колебания содержания панкреатической эластазы в кале.
Таблица 6. Содержание панкреатической эластазы в кале.
| Здоровый человек | 200 — 500 мкг/г кала |
| Умеренная и легкая степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы | 100 — 200 мкг/г кала |
| Тяжелая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы | < 100 мкг/г кала |
Эластазный тест более специфичный и чувствительный по сравнению с рутинными способами оценки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (табл. 7).
Таблица 7. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности различных методов определения недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы.
X | Определение жиров в кале | Определение эластазы в кале |
| Специфичность | Повышение жира в кале характерно не только для экзокринной недостаточности поджелудочной железы | Снижение эластазы в кале характерно только для экзокринной недостаточности поджелудочной железы |
| Чувствительность | Регистрирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы или нарушения всасывания в тонком кишечнике в 30% случаев | Регистрирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы в 93% случаев |
| Диагностические возможности | Повышение жира в кале определяется только при снижении функционирующей ткани поджелудочной железы до 10% от первоначального (остальная замещена) | Определяется экзокринная недостаточность поджелудочной железы в начале заболевания — легкие и умеренные формы |
Показания к назначению копрологического эластазного теста:
- диагностика острого и хронического панкреатита;
- количественная оценка степени снижения экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
- оценка эффективности проводимого лечения (вместо эмпирического подбора доз ферментозаместительной терапии).
Исследование эластазы кала показано при заболеваниях, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы: хроническом панкреатите, муковисцидозе, желчнокаменной болезни, сахарном диабете, состояниях после гастрэктомии, резекций желудка и кишечника, для дифференциальной диагностики «острого живота».
Эластазу также можно определять в сыворотке крови. Важная особенность эластазного сывороточного теста состоит в том, что он регистрирует факт появления ферментов поджелудочной железы в крови (так называемое «уклонение ферментов»), которое происходит при остром воспалении поджелудочной железы. При этом происходит активация ферментов уже в поджелудочной железе, а затем, вследствие разрушения мембран ацинарных клеток и эндотелия сосудов, поступление их в кровоток.
При этом определение эластазы в сыворотке крови имеет ряд преимуществ по сравнению с определением амилазы крови (табл. 8).
Таблица 8. Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности методов диагностики панкреатической ферментемии.
X | Амилаза сыворотки крови | Эластаза сыворотки крови |
| Специфичность | Кроме острого панкреатита повышена при болезнях почек, слюнных желез и печени | Специфична, определяется только при остром панкреатите |
| Чувствительность | Регистрируется у 35% больных острым панкреатитом | Регистрируется у 100% больных острым панкреатитом |
Для исследования необходимо следующее оборудование:
- спектрофотометр для ИФА (длина волны 405 нм);
- автоматическая 8-канальная пипетка;
- лабораторные весы.
ИФА-набор «Шебо-Биотек» для определения эластазы 1 в кале рассчитан на исследование 41 образца. Продолжительность исследования эластазы 1 в кале не более 4-х часов. Хранение образцов возможно при температуре 4-8 градусов до 3-х суток, при минус 20оС до года. Герметично упакованные образцы кала можно транспортировать при комнатной температуре в течение нескольких дней, в т.ч. по почте.
Источник
