Лучевая диагностика хронического панкреатита

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Главный проток поджелудочной железы (ГППЖ)

• Общий желчный проток (ОЖП)

2. Определения:

• Прогрессирующее необратимое воспалительное и фиброзирующее заболевание поджелудочной железы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Расширенный главный проток, содержащий конкременты

• Локализация:

о Диффузное или очаговое поражение паренхимы поджелудочной железы

• Размеры:

о Обычно атрофичная

о Фокальное увеличение на 30-40%, особенно головки железы; может симулировать аденокарциному

• Морфология:

о Воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризуемое необратимыми нарушениями морфологии и функции

о Кальцинаты поджелудочной железы:

— У 40-60% пациентов с алкогольным панкреатитом

— Около 90% кальцифицирующего панкреатита связано с алкоголизмом

о Псевдокисты формируются почти в 40% случаев

2. УЗИ при хроническом панкреатите:

• УЗИ в черно-белом режиме:

о Информативность только лишь ультразвукового исследования ограничена:

— Кальцинаты/конкременты: акустические тени частично скрывают поджелудочную железу и прилегающие структуры

— Края нечеткие, определение контуров железы затруднено о На ранних стадиях или во время обострений хронического панкреатита железа может быть увеличена; увеличение железы бывает фокальным или диффузным о Гетерогенная эхо-структура:

— Гипоэхогенная: воспаление

— Гиперэхогенная: фиброз и кальцификация

о Расширенный главный проток поджелудочной железы (контуры неровные, гладкие или четкообразные)-до 90% случаев

о Кальциноз поджелудочной железы:

— Конкременты в просвете протоков: отложения карбоната кальция во внутрипротоковых белковых пробках

— Кальцинаты паренхимы

о Неровные контуры поджелудочной железы

о Псевдокисга: однокамерная, анэхогенная, с четкими контурами

о Расширение общего желчного протока: 5-10%:

— Постепенное сужение гладких стенок, в отличие от аденокарциномы (резкое пресечение протока)

• Цветовая допплерография:

о Воротно-селезеночный венозный тромбоз: 5%

о Образование артериальной псевдоаневризмы

УЗИ, КТ при хроническом панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются кальцинаты паренхимы увеличенной головки поджелудочной железы. Отмечается расширение протоков атрофичных тела и хвоста железы. Также обратите внимание на расширенный общий желчный проток. Края поджелудочной железы неразличимы.

(Правый) При КТ у этого же пациента определяется увеличенная головка поджелудочной железы с многочисленными кальцинатами паренхимы. Перипанкреатический отек BE и исчезновение четких контуров железы указывают на обострение хронического панкреатита.

3. Рентгенография при хроническом панкреатите:

• Мелкие кальцинаты неправильной формы (локальные или диффузные)

• Дилатация желудка вследствие обструкции двенадцатиперстной кишки

4. Рентгеноскопия при хроническом панкреатите:

• Верхние отделы ЖКТ:

о Утолщенные неправильной формы складки слизистой двенадцатиперстной кишки

о Стриктура и дилатация проксимального отдела двенадцатиперстной кишки

о Увеличение фатерова сосочка (симптом Поппеля)

• Эндогенная ретроградная холангиопанкреатография:

о Четкообразно расширенный деформированный главный проток поджелудочной железы и его боковые ветки

о Дефекты заполнения главного протока поджелудочной железы: внутрипротоковые конкременты

о Общий желчный проток может быть расширен и сужаться в дистальном направлении

5. КТ при хроническом панкреатите:

• Атрофия железистой ткани, кальцинаты паренхимы

• Расширенный главный проток поджелудочной железы, внутрипротоковые конкременты

• Интра- и перипанкреатические кисты

• Гетерогенное контрастирование

• Очаговое образование пониженной плотности (фиброз и некроз жировой клетчатки) вариабельной контрастности

6. МРТ при хроническом панкреатите:

• Т1-ВИ:

о Снижение интенсивности сигнала вследствие утраты белкового субстрата

• Т2-ВИ с подавлением жира:

о Псевдокиста, зоны некроза: гиперинтенсивны

о Конкременты желчного пузыря, внутрипротоковые конкременты: исчезновение сигнала в просвете протоков

• Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира:

о Гетерогенный характер контрастирования вследствие воспаления и фиброза

о Тромбоз сосудов: дефект заполнения или окклюзия

• МР холангиопанкреатография:

о Расширенный главный проток поджелудочной железы, обычно постепенно сужающийся

о В тяжелых случаях-расширение боковых ветвей протоков

о Деструкция протоков: главный проток поджелудочной железы сообщается с псевдокистой, кишкой или плевральной полостью

о Общий желчный проток может быть расширен, иметь гладкие стенки и сужающийся просвет

7. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Для выявления заболевания на ранних стадиях — эндоскопическое ультразвуковое исследование; для оценки морфологических изменений — МР холангиопанкреатография, КТ с контрастным усилением

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о МР холангиопанкреатография — наиболее информативный метод оценки главного протока поджелудочной железы и боковых ветвей

о МРТ с контрастированием помогает дифференцировать опухоль от увеличения железы вследствие воспаления

о КТ-наиболее информативный метод оценки распространенности кальциноза и воспалительных изменений при обострении хронического панкреатита

УЗИ, КТ при хроническом панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются множественные крупные кальцинаты тела поджелудочной железы. Паренхима атрофична и гетерогенна, края железы неразличимы.

(Правый) У того же пациента при КТ определяются кальцинаты головки и шейки поджелудочной железы, а также крупный конкремент в просвете дистального отдела главного протока поджелудочной железы. Увеличение головки поджелудочной железы может симулировать опухоль.

в) Дифференциальная диагностика хронического панкреатита:

1. Инфильтративная карцинома поджелудочной железы:

• Неправильной формы гетерогенное гипоэхогенное объемное образование

• Резкая обструкция и расширение протока поджелудочной железы

• Метастазы в регионарных лимфоузлах ворот селезенки и печени

• Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желудок, печень, брыжейку

2. Острый панкреатит:

• Диффузное/очаговое увеличение объема паренхимы

• Снижение эхогенности воспаленной паренхимы

• Расширение протоков поджелудочной железы наблюдается нечасто

• Отсутствие кальциноза поджелудочной железы

• Перипанкреатический отек и скопление жидкости

3. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелудочной железы:

• Низкозлокачественная опухоль, развивающаяся из главного протока поджелудочной железы или его ветвей

• Поражение главного протока поджелудочной железы может симулировать хронический панкреатит

• Расширение главного протока поджелудочной железы и атрофия паренхимы

4. Бороздковый панкреатит:

• Очаговый хронический панкреатит в области панкреатодуоденальной борозды

• Пласт фиброзной ткани между поджелудочной железой и утолщенной стенкой двенадцатиперстной кишки

• Сужение дистального отдела общего желчного протока с гладкими стенками

5. Аутоиммунный панкреатит:

• Фокальное или диффузное увеличение

• Суженный проток поджелудочной железы

• Отсутствие кальциноза и скоплений жидкости

УЗИ, МРТ при хроническом панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе визуализируется эхогенная атрофичная железа, внутрипротоковые и паренхимальные кальцинаты. Дистальная часть те-ла/хвост железы скрыты кишечными газами.

(Правый) У того же пациента на поперечной томограмме при Т2-взвешенной МРТ определяется расширение протоков тела и хвоста железы; эти изменения визуализируются лучше, чем при УЗИ. Внутрипротоковые конкременты определяются как очаги отсутствия сигнала.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Наиболее частая причина в США-злоупотребление алкоголем

о Гиперлипидемия, гиперпаратиреоз (гиперкальциемия), травма

о Идиопатический-до 40%

о Конкременты желчного пузыря не считаются фактором риска о Патогенез: хронический рефлюкс ферментов поджелудочной железы, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки и повышение давления в протоках:

— Блок главного или терминальных протоков поджелудочной железы

— Отек, спазм или недостаточность сфинктера Одди

— Перидуоденальный дивертикул или опухоль, вызывающие обструкцию

• Генетика:

о Кистозный фиброз

о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью

• Эмбриональная патология:

о Разделенная поджелудочная железа: малый сосок слишком мал, чтобы обеспечивать дренаж секрета поджелудочной железы, что приводит к хроническому стазу

о Кольцевидная поджелудочная железа: обструкция протоков и стаз секрета поджелудочной железы

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Тяжелая атрофия поджелудочной железы, расширенный главный проток железы, содержащий конкременты

• Участки множественных кальцинатов паренхимы

• Могут выявляться псевдокисты

3. Микроскопия:

• Атрофия и фиброз ацинусов и расширение протоков

• Мононуклеарная воспалительная реакция

• Иногда-плоская метаплазия эпителия протоков

д) Клинические особенности:

1. Проявления хронического панкреатита:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Рецидивирующие приступы болей в эпигастрии, иногда иррадиирующих в спину

о Диарея вследствие экзокринной недостаточности

о Потеря веса вследствие экзокринной дисфункции, болей или обструкции двенадцатиперстной кишки

• Клинический профиль:

о Пациент с хроническим алкоголизмом в анамнезе, рецидивирующими приступами болей в эпигастрии, диареей и потерей веса

о Диагноз обычно ставится лишь спустя несколько лет после появления первых симптомов

• Результаты лабораторных исследований:

о Анализы крови или кала нечувствительны или неспецифичны; они информативны лишь в далеко зашедших случаях

о На ранних стадиях заболевания информативны тесты гормональной стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы

2. Демография:

• Возраст:

о Средний возраст: пятое десятилетие жизни

• Пол:

о Мужчины > женщины

3. Эпидемиология:

о Чаще встречается в развивающихся странах

4. Течение и прогноз:

• Формирование псевдокист

• Сахарный диабет приблизительно у 1/3 пациентов

• Тромбоз селезеночной вены, портальная гипертензия

• Высокая частота рака поджелудочной железы: около 4% в течение 20 лет

• Высокая смертность: 30% в течение 10 лет, 55% в течение 20 лет

5. Лечение хронического панкреатита:

• Хирургическое или эндоскопическое вмешательство:

о Обструкция протоков и желудочно-кишечного тракта

о Желудочно-кишечные кровотечения

о Крупная псевдокиста или персистирующие жалобы

• При отсутствии серьезных осложнений — консервативное лечение (например, контроль болей, медикаментозное лечение сахарного диабета, и т.д.)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Необходимо дифференцировать от других причин, вызывающих дилатацию главного протока и атрофию поджелудочной железы

• Может быть трудно дифференцировать хронический панкреатит с очаговым фиброзом и фокальным увеличением железы от аденокарциномы поджелудочной железы

2. Советы по интерпретации изображений:

• Атрофия железы, расширение главного панкреатического протока и внутрипротоковые конкременты/кальцинаты паренхимы-основные признаки хронического панкреатита

ж) Список использованной литературы:

1. Choueiri NE et al: Advanced imaging of chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep. 12(2):114-20, 2010

2. Siddiqi AJ et al: Chronic pancreatitis: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features. Semin Ultrasound CT MR. 28(5):384-94,2007

3. Bruno MJ: Chronic pancreatitis. Gastrointest EndoscClin N Am. 15(1):55-62, viii, 2005

4. Lankisch PG: The problem of diagnosing chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 35(3):131-4, 2003

5. VargheseJCet al: Value of MR pancreatography in the evaluation of patients with chronic pancreatitis. Clin Radiol. 57(5):393-401, 2002

— Также рекомендуем «УЗИ, КТ при муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2019

Источник

Лучевая диагностика острого панкреатита

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Интерстициальный отечный панкреатит (interstitial edematous pancreatitis-IEP), панкреонекроз (necrotizing pancreatitis-NP)

• Острое скопление секрета поджелудочной железы (acute pancreatic fluid collection — APFC), ± инфекция

• Очаг острого некроза (acute necrotic collection — ANC), ± инфекция

2. Определения:

• Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, сопровождающийся вариабельным поражением местных тканей и отдаленных органов и систем

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Увеличенная поджелудочная железа, перипанкреатическое скопление жидкости, отек и облитерация слоев жировой клетчатки

• Размеры:

о Очаговое или диффузное утолщение

2. УЗИ при остром панкреатите:

• УЗИ в черно-белом режиме:

о При легком течении панкреатита УЗИ-симптоматика может быть не выражена или отсутствовать вовсе

о Увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа: интерстициальный отек

о Размытость контуров поджелудочной железы: отек железы и перипанкреатический экссудат

о Гетерогенность эхо-текстуры: интрапанкреатический некроз или кровоизлияние

о Абсцесс поджелудочной железы или очаги инфекционного поражения: с помощью УЗИ подтверждаются с трудом; толстостенные, чаще всего анэхогенные структуры, внутри которых определяются эхосигналы и детрит

о Конкременты желчного пузыря или желчных протоков

• Цветовая допплерография:

о Информативна при диагностике псевдоаневризм и воротно-селезеночного венозного тромбоза

УЗИ, КТ при остром панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости визуализируется гетерогенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Спереди от тела поджелудочной железы определяется ги-поэхогенная перипанкреатическая жидкость, соответствующая острому скоплению секрета поджелудочной железы.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется гетерогенная низкоконтрастная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Тело поджелудочной железы окружено зоной перипанкреатического отека; кроме того, в области хвоста железы определяется скопление секрета поджелудочной железы.

3. КТ при остром панкреатите:

• Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки

• Гомогенное или слегка гетерогенное усиление контраста (интерстициальный отечный панкреатит); очаговые или диффузные участки отсутствия контрастирования (некроз)

• Осложнения:

о Перипанкреатические очаги (острые скопления секрета поджелудочной железы и очаги острого некроза) не имеют четко выраженной стенки <4 недель после начала заболевания

о Поздние очаги имеют четкую контрастную стенку: псевдокисты-на месте скоплений секрета поджелудочной железы; отграниченный некроз — на месте очагов острого некроза

о Псевдоаневризма: кистозное сосудистое образование, контрастируемое также, как и прилегающие кровеносные сосуды

о Тромбоз воротной/селезеночной вен: контрастирования тромбированных вен не происходит

о Инфекция: наличие газа, за исключением случаев толстокишечного свища и проведения инвазивных вмешательств

4. МРТ при остром панкреатите:

• Т2-ВИ с подавлением жира

о Очаги, зоны некроза: гиперинтенсивны

о Перипанкреатический отек, инфильтрация жидкости: гиперинтенсивны

• Т1-ВИ с контрастным усилением

о Контрастирование: гомогенное или слегка гетерогенное (интерстициальный отечный панкреатит) по сравнению с очаговыми или диффузными участками отсутствия контрастирования (некроз)

о Окклюзии сосудов: дефекты заполнения или отсутствие контрастирования сосудов

• МР холангиопанкреатография:

о Расширенный или неизмененный главный проток поджелудочной железы (main pancreatic duct-MPD)

о Конкременты желчного пузыря, холедохолитиаз: дефекты заполнения желчного пузыря или общего желчного протока

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о КТ с контрастным усилением

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о УЗИ-оптимальный метод диагностики холелитиаза при остром панкреатите неясной этиологии

о КТ с контрастным усилением — наиболее информативный метод оценки распространенности воспаления, выявления некроза и осложнений в поздние фазы заболевания

о МРТ-наиболее информативный метод диагностики холедохолитиаза (МР холангиопанкреатография); также это исследование проводится пациентам, которым невозможно провести КТ с контрастным усилением

УЗИ, КТ при остром панкреатите
(Левый) На поперечном срединном УЗ срезе в ложе поджелудочной железы определяется гетерогенное скопление, содержащее нежидкостные фрагменты, что указывает на развитие некроза поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме наблюдается полное отсутствие контрастирования тела и хвоста поджелудочной железы, что характерно для панкреонекроза. Также определяется пери панкреатическое скопление жидкости, содержащее нежидкостные фрагменты, это указывает на острый некроз перипанкреатических тканей и формирование очага острого некроза.

в) Дифференциальная диагностика острого панкреатита:

1. Инфильтративный рак поджелудочной железы:

• Гетерогенное гипоэхогенное образование неправильной формы

• Резкая обструкция и расширение протока поджелудочной железы

• Метастазы в регионарных лимфоузлах: лимфоузлы ворот селезенки и ворот печени

• Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желудок, печень, брыжейку

2. Лимфома и метастазы:

• Узловатая массивная поджелудочная железа, увеличенная вследствие инфильтрации

• Забрюшинная лимфаденопатия

• Перипанкреатический инфильтрат (облитерация жировых прослоек)

3. Аутоиммунный панкреатит:

• Очаговое или диффузное увеличение в размерах

• Сужение протока поджелудочной железы

• Отсутствие кальцинатов или скоплений жидкости

4. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки:

• При пенетрации язвы может развиться инфильтрация переднего параренального пространства, симулирующая панкреатит

• <50% случаев выявляются признаки экстралюминального газа или скопления контрастного вещества

• Может вызывать поражение головки поджелудочной железы

5. «Шоковая» поджелудочная железа:

• Инфильтрация перипанкреатической и брыжеечной жировой клетчатки после эпизода падения артериального давления (например при тупой травме)

• Сама поджелудочная железа выглядит неизмененной или диффузно увеличена в размерах

УЗИ, КТ при остром панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что характерно для острого панкреатита. Спереди от железы определяется скопление жидкости. Наличие и распространенность некроза оценить трудно.

(Правый) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме большая часть поджелудочной железы не контрастируется, что указывает на развитие некроза; в хвосте железы определяется остаточная жизнеспособная ткань. Граница между передним краем поджелудочной железы и очагом острого некроза различима с трудом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Алкоголь/конкременты желчных путей/метаболические нарушения/инфекция/травма/употребление наркотиков/эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

о Патогенез: развивается вследствие рефлюкса ферментов поджелудочной железы, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки и повышения давления в протоках:

— Блокада главного или терминального протока поджелудочной железы

— Отек, спазм; недостаточность сфинктера Одди

• Генетика:

о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный, неполная пенетрантность

• Сопутствующая патология:

о Нарушения эмбриогенеза:

— Кольцевидная поджелудочная железа: нарушение миграции и слияния вентрального зачатка железы с дорсальным

— Разделенная поджелудочная железа (pancreas divisum): вентральный и дорсальный зачатки железы не слились; относительная обструкция малого сосочка

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Увеличение размеров железы, некроз, скопление жидкости

3. Микроскопия:

• Интерстициальный отечный панкреатит

о Отек, застой, лейкоцитарные инфильтраты

• Острый геморрагический панкреатит

о Деструкция ткани, некроз жировой клетчатки и кровоизлияния

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого панкреатита:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Острое начало, боли в эпигастрии, обычно иррадиирующие в спину

о Болезненность, повышение температуры тела, тошнота, рвота

• Клинический профиль:

о Диагноз ставится на основании минимум двух из трех приведенных ниже признаков:

— Боли в животе, характерные для панкреатита

— Уровень липазы или амилазы >3 раза превышает норму

— При КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ выявляются изменения, соответствующие острому панкреатиту

о Другие: гипергликемия, повышение активности лактатдеги-дрогеназы (lactate dehydrogenase-LDH), лейкоцитоз, гипо-кальциемия, снижение гематокрита, повышение азота мочевины крови (blood urea nitrogen-BUN)

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно у молодых и пациентов среднего возраста

• Пол:

о Мужчины > женщины

3. Течение и прогноз:

• Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита: ранняя фаза <1 недели, поздняя фаза > 1 недели:

о Ранняя фаза: тяжесть заболевания определяется исключительно клиническими параметрами (шкалы тяжести органной недостаточности APACHE II, Ranson, Marshall, синдром системной воспалительной реакции организма)

о Поздняя фаза: тяжесть состояния, кроме клинической картины, определяется результатами лучевых/морфологических исследований

• Клиническая: тяжесть определяется наличием органной недостаточности; три степени:

о Легкая: местные или системные осложнения отсутствуют, отсутствует органная недостаточность; обычно разрешается в раннюю фазу; летальные исходы очень редки

о Средней тяжести: транзиторная органная недостаточность (длительностью <48 часов); местные или системные осложнения; может разрешаться спонтанно; скопления жидкости и некроз могут потребовать длительного лечения

о Тяжелая: персистирующая органная недостаточность (длительностью >48 часов)

• Лучевые исследования: индекс тяжести по результатам КТ (СТ severity index-CTSI): балльная система оценки, основанная на распространенности некроза и выделяющая пять стадий (А-Е)

• Осложнения:

о Скопления секрета поджелудочной железы эволюционируют в псевдокисты, очаги острого некроза — в очаги отграниченного некроза (walled-off necrosis-WON); оба этих патологических образования могут инфицироваться

о ЖКТ: кровоизлияния, инфаркты, обструкция, кишечная непроходимость

о Желчные пути: механическая желтуха

о Сосудистые нарушения: псевдоаневризма, воротно-селезеночный венозный тромбоз, кровотечение

о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (disseminated intravascular coagulation-DIC), шок, почечная недостаточность

4. Лечение острого панкреатита:

• Интерстициальный отечный панкреатит: консервативное лечение; голод (nothing by mouth — NPO); декомпрессия желудка через зонд; анальгетики, антибиотики

• Осложненный интерстициальный отечный панкреатит: инфицированные или вызывающие обструкцию скопления экссудата требуют дренирования (хирургическим, эндоскопическим или чрескожным путем)

• Панкреонекроз: необходимость вмешательства определяется индексом тяжести по результатам КТ; инфицированный очаг некроза требует дренирования (хирургического/через катетер)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Исключите другую патологию, которая может вызывать «перипанкреатическую инфильтрацию»

2. Советы по интерпретации изображений:

• Массивная, неравномерно увеличенная поджелудочная железа в сочетании с облитерацией перипанкреатической жировой клетчатки, перипанкреатическими скоплениями жидкости и очагами некроза и формирующимися абсцессами

ж) Список использованной литературы:

1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1):102-11, 2013

2. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012

3. O’Connor OJ et al: Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 197(2):W221-5, 2011

4. Balthazar EJ: Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 223(3):603-13, 2002

— Также рекомендуем «УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2019

Источник