Локальная гипотермия при панкреатите
Несмотря на большое количество имеющихся современных методов диагностики и лечения острого панкреатита, лечение больных с этой патологией остается одной из самых сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии, а послеоперационная летальность при деструктивных формах панкреатита остается неприемлемо высокой и колеблется в пределах от 20 до 85%. Кроме того, из года в год наблюдается неуклонный рост заболеваемости данной патологией. Все эти факторы обуславливают необходимость поиска новых подходов к схеме лечения этого грозного заболевания.
В последние годы среди специалистов занимающихся проблемой лечения деструктивного панкреатита отдается предпочтение консервативно-выжидательной тактике лечения этой патологии. Позднее обращение пациентов за медицинской помощью приводит к тому, что медикаментозную терапию приходится начинать на фоне уже развившихся деструктивных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Эффективность воздействия лекарственных препаратов в такой ситуации сопряжена со значительными трудностями по причине грубого нарушения микроциркуляции в панкреато-дуоденальной зоне. Основной задачей лечения является прекращение дальнейшей деструкции тканей поджелудочной железы и создание условий для купирования воспалительного процесса.
Одним из эффективных способов лечения является использование препаратов способных тормозить скорость протекания биохимических процессов. Такими возможностями обладают препараты – цитостатики. Однако они обладают выраженным повреждающим эффектом на системном уровне.
Другим способом является метод физического воздействия на течение деструктивного процесса в поджелудочной железе — гипотермия поджелудочной железы.
Наряду с общим охлаждением, все возрастающее значение приобретала локальная гипотермия. В частности, она нашла широкое применение в нейрохирургии, отоларингологии, урологии, гинекологии. В настоящее время гипотермия стала самостоятельным и перспективным направлением в медицине.
Многочисленными исследованиями было показано, что лечебное действие холода на поджелудочную железу при остром панкреатите обусловлено следующими факторами:
1. Снижением уровня метаболических процессов в поджелудочной железе и как следствие, снижением экзокринной функции поджелудочной железы (снижением продукции ферментов железы, снижением продукции секрета)
2. Антигипоксическим эффектом (уменьшением потребления кислорода тканями железы; улучшением микроциркуляции, так как на фоне снижения температуры снижается активность ряда факторов свертывания крови, что способствует предотвращению образования сосудистых слайджей)
3. Анальгетическим эффектом
4. Временным фактором (т.е. возможностью выиграть время для проведения адекватной патогенетической терапии.)
Локальная гипотермия поджелудочной железы представляет собой неспецифический метод торможения внутриорганного синтеза и активации биологически-активных субстанций, в том числе и панкреатических ферментов (уменьшение патологического влияния на организм и деструкцию поджелудочной железы). Общая температура организма не должна снижаться при этом вообще или быть не ниже 34,5-35оС (уровень поверхностной гипотермии), а температура охлаждаемого органа соответственно достигать средней и глубокой степени охлаждения. В экспериментальных исследованиях было показано, что трансжелудочная гипотермия водой температуры +1 — +4оС в течение 8-10 часов не вызывает в органах брюшной полости подопытных животных значительных морфологических изменений. Развивающиеся в них слабо выраженные признаки нарушения циркуляции крови связаны с рефлекторным спазмом сосудов вследствие воздействия холода. Выявленное снижение степени базофилии главных клеток фундальных желез желудка можно объяснить вымыванием из них секреторных гранул при открытой циркуляции воды в просвете желудка, а уменьшение содержания гликогена в гепатоцитах — повышением уровня обменных процессов в организме животных, возникших в ответ на охлаждение.
Согласно ранее принятой классификации выделяют следующие методы локальной гипотермии:
А) неинвазивный (наружный)
Б) инвазивный (внутрижелудочный, сальниковый, внутрисосудистый)
А также:
1. непрерывный (проводят до достижения стойкого положительного клинико-лабароторного эффекта).
2. сеансовый (суммарное действие его зависит от кратности и частоты повторения сеансов).
В зависимости от способов проведения локальной гипотермии желудка при остром панкреатите выделяют:
А) открытый способ
Б) закрытый способ
При открытом способе охлаждающая смесь по одному из каналов двухпросветного зонда попадает в полость желудка, а по другому удаляется из него.
При закрытом способе хладагент циркулирует в баллоне, который крепится на конце двухпросветного зонда и помещается в желудок. При данном способе гипотермии поджелудочной железы хладагент непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается.
Эти методики имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществом открытой локальной трансжелудочной гипотермии поджелудочной железы является: простота метода, так как не требуется специальной аппаратуры, возможность постоянного контроля за содержимым желудка и кроме этого данный метод позволяет осуществлять своеобразный диализ — вымывать не только желудочный сок и соляную кислоту, но и токсические продукты, находящиеся в просвете желудка в результате нарушения его моторики.
К существенным недостаткам открытой локальной трансжелудочной гипотермии поджелудочной железы следует отнести такие как: метод не исключает возможного переполнения и перерастяжения желудка; возможна регургитация хладагента и его аспирация в связи с закупоркой отводящего зонда комочками слизи и остатками пищи. При использовании такого метода в кишечник попадает достаточно большое количество хладагента, что в свою очередь приводит к диарее и нарушению электролитного баланса (по причине этого известны случаи развития тетании вследствие снижения уровня хлоридов крови).
Что касается закрытой локальной трансжелудочной гипотермии поджелудочной железы, то к преимуществу этого метода можно отнести следующее: хладагент не соприкасается со слизистой желудка, что исключает вымывание микроэлементов и как результат этого — не нарушается электролитный баланс, нет опасности регургитации и аспирации хладагента, имеется возможность точного определения скорости циркуляции хладагента.
К недостаткам закрытой трансжелудочной гипотермии поджелудочной железы можно отнести то, что используемая при таком методе аппаратура достаточно сложна, а также недостаточно разработана и отработана тактика проведения метода и возможны разрывы баллона в желудке, причиной чего являются проблемы крепления баллона на зонде и качество материала, из которого изготавливается баллон. Существенным недостатком таких зондов является то, что они не обеспечивают декомпрессию желудка и 12-ти перстной кишки, что требует дополнительной постановки еще одного зонда.
При проведении локальной трансжелудочной гипотермии поджелудочной железы тем и другим методом возможно развитие следующих общих осложнений:
1. Рвота во время интубации желудка.
2.Озноб различной степени выраженности, сопровождающийся возбуждением, нарушением ритма дыхания и признаками гипоксии.
3. Воспалительные заболевания дыхательных путей.
Основываясь на результатах многих авторов, использующих локальную гипотермию поджелудочной железы в комплексном лечении острого панкреатита, можно с уверенностью сделать вывод, что снижение температуры в панкреато-дуоденальной зоне значительно уменьшает экзокринную функцию поджелудочной железы. Было убедительно доказано, что использование гипотермии поджелудочной железы является эффективной, патогенетически оправданной лечебной процедурой, позволяющей прекратить, либо приостановить дальнейшую деструкцию поджелудочной железы. В связи с чем этот метод является достаточно эффективным в лечении острого панкреатита.
Применения локальной трансжелудочной гипотермии, по данным литературы, у больных острым панкреатитом вызывало уменьшение интенсивности болевого синдрома а в ряде случаев его полное прекращение. Были выявлены и изменения лабораторных показателей. Уровень амилазы крови, диастазы мочи, трипсина, липазы, нормализовались или значительно снижались в более короткие сроки при использовании гипотермии поджелудочной железы в комплексном лечении острого панкреатита.
Но длительность анальгетического эффекта и интенсивность болевого синдрома через определенный промежуток времени после окончания сеанса гипотермии по данным различных источников литературы весьма разноречива. Существующие методики и устройства трансжелудочной гипотермии поджелудочной железы до настоящего времени не получили широкого распространения из-за наличия ряда следующих трудноустранимых недостатков: отсутствие возможности адекватного дренирования желудка и 12-ти п. кишки и проведения интрадуоденальной терапии острого панкреатита (разработанные методики главным образом осуществлялись при помощи двухпросветных зондов), использование в качестве хладагента этилового спирта (имеется опасность тяжелого отравления этанолом), отсутствие возможности равномерной циркуляции хладагента. Существенные конструктивные недостатки устройств и методические проблемы, затрудняющие осуществление гипотермии поджелудочной железы, стали основанием для возникших в последние годы у ряда исследователей этой проблемы сомнений в теоретической возможности осуществления эффективного снижения температуры в области поджелудочной железы при помощи таких устройств. Также до настоящего времени отсутствует теоретическое (математическое) обоснование эффективности проводимой гипотермии, что затрудняет создание точной методики гипотермии поджелудочной железы в условиях деструктивного панкреатита. Суть методики касается определения необходимой скорости циркуляции хладагента с его необходимым уровнем температуры и длительности сеанса гипотермии для достижения необходимой температуры в панкреато-дуоденальной зоне, что должно быть верифицировано рядом объективных исследований (в динамике определение уровня температуры в панкреато-дуоденальной зоне и уровня протеолитической активности плазмы крови в течение сеанса гипотермии).
Наряду с этим, для мониторинга процессов гипотермии в зоне поджелудочной железы в связи с изменением течения патологического процесса необходимо создание математической модели процессов теплообмена в гепато-панкреатической зоне при использовании в качестве теплоносителя воды и с учетом его температурных и объемных параметров. Создание математической модели процессов теплообмена в зоне поджелудочной железы при деструктивном панкреатите может дать теоретическое обоснование эффективного снижения температуры поджелудочной железы за счет воздействия ограниченных (лимитированных) объемов и теплоемкости хладагента, что в последующем позволит на практике разработать научно обоснованную методику гипотермии поджелудочной железы.
В связи с этим разработка и широкое применение новых устройств и методик локальной гипотермии поджелудочной железы лишенных указанных недостатков и позволяющих не только “охладить” поджелудочную железу, но одновременно проводить и лекарственную интрадуоденальную терапию, является весьма перспективным в плане улучшения результатов лечения и снижения летальности в группе больных деструктивным панкреатитом.
Источник
Главная →
Лечение болезней
Локальная гипотермия занимает ведущее место в неотложной хирургии брюшной полости. Этот способ гипотермии оказывает как местное, так и рефлекторное положительное влияние на симпатическую часть вегетативной нервной системы, снижает ее перенапряжение, что способствует стабилизации воспалительного процесса и ограничению области поражения.
Холод снижает секреторную функцию желудка. Вот несколько примеров, полученных в результате опытов. Крысам, голодавшим в течение суток, давали кусочек мяса массой 2 г. Через 6 часов масса извлеченного кусочка составляла 0,4 г. У крыс, погруженных в ледяную воду, вызывающую понижение температуры тела, за 6 часов переваривалось только 0,2 г мяса.
В желудке собаки, охлажденном до 17-20°С, через 6 часов сохранялось 1/4 кусочка мяса. При отсутствии охлаждения за это же время мясо полностью переваривалось. Лягушка, помещенная в желудок собаки, переваривалась за 6 ч. При температуре тела 10-14°С лягушка оставалась живой даже через 36 ч.
Эти примеры убедительно иллюстрируют характер действия охлаждения на желудочную секрецию — наступает торможение выделительной функции желудка и снижается активность его секрета.
Американские ученые доказали, что желудочный сок больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при температуре 8°С полностью теряет пептическую активность. При локальной гипотермии желудка в пределах 13-16°С объем желудочного сока уменьшался на 40%, содержание хлористоводородной кислоты — на 100%, пепсина — на 46 %. Минимальный уровень пепсиногена в крови отмечается через 1,5 ч после начала гипотермии желудка. При согревании желудка уровень пепсиногена быстро попытается и уже через полчаса достигает максимального, превышая исходные величины.
Британские ученые исследовали изменения слизистой оболочки желудка и зависимости от степени и длительности охлаждения. При температуре 10-15°С, поддерживавшейся и течение 5-7 дней, они наблюдали отек слизистой оболочки с участками кровоизлияний. Охлаждение желудка и течение 2 суток не вызывает изменений слизистой оболочки желудка. Охлаждение угнетает моторику желудка. При температуре 15°С кровоснабжение желудка уменьшается на 66%, печеночный кровоток снижается на 30%.
Воздействие локальной гипотермии на кровоток, секрецию и моторику желудка было использовано для лечения ряда заболеваний, главным образом желудочного кровотечения различной этнологии.
Большинство специалистов указывают на высокую эффективность гипотермии при язвенных кровотечениях, особенно из язв двенадцатиперстной кишки. Механизм действия холода при указанной патологии до конца не выяснен.
Однако, было показано, что при гипотермии желудка увеличивается число тромбоцитов, уменьшается время рекальцификации плазмы и продолжительность кровотечения. Отмечено снижение кровотока в панкреатической и дуоденальной артериях.
Есть множество примеров успешного применения локальной гипотермии у больных с желудочным кровотечением. Она позволяет выиграть время, в течение которого больного можно подготовить к оперативному вмешательству.
При охлаждении желудка количество секретируемого панкреатического сока падает, уменьшается концентрации амилазы в моче, резко снижается содержание трипсина после активации его энтерокиназой.
Американские ученые изучили воздействие локальной гипотермии на секрецию поджелудочной железы в эксперименте на животных с фистулой железы. Они установили, что охлаждение снижает секрецию поджелудочной железы на 62% и содержание амилазы в сыворотке крови на 51% по сравнению с контрольной группой животных. Уровень ингибитора трипсина в крови понизился или остался без изменений. На 70% снижалась активность трипсина.
Немецкие ученые-медики, изучая влияние гипотермии на течение острого панкреатита в эксперименте, пришли к выводу, что методика, проведенная животным не позже 4 часов с момента моделирования острого панкреатита, купировала дальнейшее развитие острого воспалительного процесса, а через 5-6 часов — значительно облегчала течение заболевания и предотвращала деструктивные изменения в железе. Гипотермия, проведенная спустя 6 часов, не оказывала положительного влияния ни па патологический процесс в органе, ни на выживаемость животных. Гистологические исследования показали, что гипотермия наиболее эффективна в течение первых 4 часов от начала заболевания, когда еще не возникли тяжелые деструктивные изменения в поджелудочной железе. Позже, хотя гипотермия и подавляет ферментативную активность железы, на выживаемость животных она не влияет. Поэтому гипотермия при остром панкреатите тем эффективней, чем раньше она применена.
Локальная гипотермия в условиях экспериментального панкреатита снижает потребность в кислороде, что объясняется также торможением обменных процессов в поджелудочной железе.
Действие локальной гипотермии на течение острого панкреатита во многом связано с подавлением обменных процессов в железе, устранением или уменьшением явлений клеточной гипоксии, которая возникает при деструктивном панкреатите вследствие тромбоза сосудов и отека стромы, предотвращая гипоксическую гибель клеток. Замедление обменных процессов при сохраняющемся на довольно высоком уровне кровотоке способствует «вымыванию» из ткани железы продуктов распада и токсических метаболитов, рассасыванию интерстициальной жидкости, то есть ликвидации отека.
Снижение температуры тела до 30°С при общем охлаждении ведет к уменьшению продукции панкреатических ферментов, но выживаемость животных при общей гипотермии значительно ниже, чем при локальной.
Положительные результаты экспериментальных исследований по применению гипотермии, прежде всего локальной, при остром панкреатите позволили внедрить этот метод для лечения больных с острыми воспалительными процессами поджелудочной железы.
Применение общей гипотермии при остром панкреатите в клинических условиях не получило широкого распространения в связи с тем, что значительное снижение температуры тела приводит к тяжелым осложнениям, а степень положительного воздействия на патологические процессы в железе при этом невелика.
Группа канадских ученых рекомендует включать локальную гипотермию в комплекс мероприятий для антиферментных воздействий, снижения местного обмена в поджелудочной железе и продукции панкреатических ферментов.
Применение локальной гипотермии патогенетически обосновано и при тяжелом течении острого панкреатита, различной степени тяжести деструктивных процессов в поджелудочной железе, когда наряду с другими изменениями нарушаются и реологические свойства крови, все функции транспорта и потребление кислорода, что приводит к гипоксии тканей, тяжелым метаболическим расстройствам. В этих случаях локальная гипотермия повышает устойчивость тканей и железы к ишемии, уменьшает органный метаболизм, что тормозит прогрессирование некротических процессов в органе и организме в целом в условиях нарушенной микроциркуляции в поджелудочной железе. Известен и тот факт, что при охлаждении все органы, за исключением сердца и печени, находятся в состоянии анабиоза, что является также важным обоснованием применения локальной гипотермии при тяжелом течении острого панкреатита.
Локальная гипотермия нашла применение при кровотечениях у больных с дивертикулитом сигмовидной ободочной кишки и язвенно-геморрагическим колитом.
При воздействии гипотермии необходимо учитывать скорость охлаждения тканей, длительность экспозиции и температуру холодового агента. По-видимому, одним из основных условий применения гипотермического метода являются физические параметры охлаждения, временно изменяющие обменные процессы в тканях.
Не менее важными в обосновании применения любого метода охлаждения в неотложной брюшной хирургии являются конституциональные особенности больного и характер течения основного и сопутствующего заболеваний.
Перечисленные свойства локаьной гипотермии патофизиологически обосновывают целесообразность ее применения при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Другие статьи по теме:
Виды гипотермии
Общая гипотермия
Источник
