Литература на тему острый панкреатит
Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïàíêðåàòèòà, îñíîâíûå ïðè÷èíû åãî âîçíèêíîâåíèÿ è ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå. Ìåòîäèêà äèàãíîñòèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è îáùàÿ ñõåìà åãî ëå÷åíèÿ. Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ïàíêðåàòèòà è ïîðÿäîê èõ ïðîôèëàêòèêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Òåðàïèè
Ðåôåðàò
íà òåìó:
«Îñòðûé ïàíêðåàòèò»
Ïåíçà
2008
Ïëàí
Ââåäåíèå
1. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è êëèíèêà
2. Ëå÷åíèå
· Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ
· Ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ
· Ôîðñèðîâàííûé äèóðåç
· Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå
· Îáåçáîëèâàíèå
· Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ
3. Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
 ïîñëåäíèå ãîäû ñìåðòíîñòü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü, ÷òî ñâÿçûâàþò ñ âîçðîñøèìè âîçìîæíîñòÿìè ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîç ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðÿìî çàâèñèò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïåðâîé ñòàäèè — ñìåðòíîñòü íàèìåíüøàÿ (1-3%), à ïðè òðåòüåé äîñòèãàåò 80 — 100%. Òàêèì îáðàçîì, ÷åì ðàíüøå íà÷àòî ëå÷åíèå, òåì ëó÷øå ïðîãíîç.
1. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è êëèíèêà
Ïàòîãåíåç ïàíêðåàòèòà îñíîâûâàåòñÿ íà ïðîöåññå ñàìîïåðåâàðèâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ðåçóëüòàòå àêòèâèçàöèè åå ôåðìåíòîâ. Àêòèâèçàöèÿ êàëëèêðåèíà, òðèïñèíà è ôîñôîëèïàçû À ñ îáðàçîâàíèåì òîêñèíîâ (ëèçîëåöèòèí) èãðàåò âåäóùóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Âîçíèêàþò íåêðîçû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æèðîâîé òêàíè, êðîâîèçëèÿíèÿ â òêàíè, îêðóæàþùèå æåëåçó ñ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì ñèñòåìíûõ è ïîëèîðãàííûõ íàðóøåíèé.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.  çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ïðîöåññà ðàçëè÷àþò òðè ñòåïåíè òÿæåñòè:
I ñòåïåíü (èëè ñòàäèÿ I) õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèëüíûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íåðåäêî îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó è â îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè, ïîêðàñíåíèå ëèöà, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, ëåãêèì çàùèòíûì íàïðÿæåíèåì ìûøö æèâîòà. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ëèïàçû, ìåíåå ñïåöèôè÷íî ïîâûøåíèå àìèëàçû.
Ýòó ñòàäèþ îáû÷íî ñâÿçûâàþò ñ îòåêîì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïîä âëèÿíèåì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûñòðî íàñòóïàåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
II ñòåïåíü (ñòàäèÿ II) õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðîãðåññèðîâàíèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà, èíòåíñèâíîé ïîñòîÿííîé «æåñòîêîé», «ñâåðëÿùåé», «ïðîíèçûâàþùåé» áîëüþ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé âëåâî èëè âïðàâî, â ñïèíó, áîëüþ â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà è îïîÿñûâàþùåé. Îò÷åòëèâîå çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ìåòåîðèçì, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.  ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè èíîãäà îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü. Âîçìîæíû äûõàòåëüíûå, öèðêóëÿòîðíûå è äðóãèå íàðóøåíèÿ. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: ïîâûøåíèå ôåðìåíòîâ, ñàõàðà êðîâè, ëåéêîöèòîç.
Ïðè èíòåíñèâíîì ëå÷åíèè óëó÷øåíèå çàìåäëåííîå.
III ñòåïåíü (ñòàäèÿ III).  ýòîé ñòàäèè âñå îò÷åòëèâåå ïðîñëåæèâàåòñÿ ïåðèòîíåàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà: òîøíîòà, ðâîòà, ïàðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, îáåçâîæèâàíèå, ëåéêîöèòîç. Ñèñòåìíûå è îðãàííûå íàðóøåíèÿ: äûõàòåëüíàÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ýíöåôàëîïàòèÿ, øîê. Õàðàêòåðíà äëÿ òîòàëüíîãî íåêðîçà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïåðèïàíêðåàòè÷åñêîãî íåêðîçà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âîêðóã æåëåçû.
Íàðóøåíèÿ âîäíîãî è ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ïîòåðè âîäû è ýëåêòðîëèòîâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðîèñõîäÿò çà ñ÷åò ðâîòû, äåïîíèðîâàíèÿ â òêàíÿõ è ïîëîñòÿõ, ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè, ïîñòîÿííîãî èñòå÷åíèÿ è àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Âûïîòû â áðþøíóþ è ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòè, îòå÷íàÿ æèäêîñòü â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîì è ðåòðîïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîñòðàíñòâàõ ñîäåðæàò áîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêà.
Óæå â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ ÎÖÊ ñíèæàåòñÿ íà 15-20%, ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ïëàçìàòè÷åñêîãî îáúåìà. Äåôèöèò îáúåìà ïëàçìû ìîæåò äîñòèãàòü 40-50%, îáùèé äåôèöèò áåëêîâ ïëàçìû äîñòèãàåò 50-60 ã. Àëüáóìèí-ãëîáóëèíîâûé êîýôôèöèåíò ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó ãëîáóëèíîâ. Ãèïîïðîòåèíåìèÿ è îñîáåííî ãèïîàëüáóìèíåìèÿ îáóñëîâëèâàþò ñíèæåíèå ÊÎÄ ïëàçìû è óñóãóáëÿþò ñäâèãè ÊÎÑ.
Âñëåäñòâèå ïîòåðü ïëàçìû âîçðàñòàþò óðîâåíü ãåìàòîêðèòà è âÿçêîñòü êðîâè. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå è êðîâîòå÷åíèÿõ âîçìîæíà îëèãîöèòåìè÷åñêàÿ ôîðìà ãèïîâîëåìèè, ïðè êîòîðîé óìåíüøåí íå òîëüêî îáúåì ïëàçìû, íî è ãëîáóëÿðíûé îáúåì.
Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå óìåíüøàåòñÿ îáúåì âíåêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà, ïîâûøàåòñÿ âÿçêîñòü êðîâè è âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ â ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìå âïëîòü äî ðàñïðîñòðàíåííîé âíóòðèñîñóäèñòîé ãèïåðêîàãóëÿöèè è òðîìáîîáðàçîâàíèÿ.
Ñîäåðæàíèå íàòðèÿ è õëîðèäîâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå óìåíüøàåòñÿ, îñîáåííî ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ. Ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëèÿ êðîâè õàðàêòåðèçóåò âûðàæåííîñòü ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ãèïîêàëüöèåìèþ âüûâëÿþò ïðèìåðíî ó 25% áîëüíûõ, íî åå ïàòîãåíåç íåäîñòàòî÷íî ÿñåí. Èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè êàëèÿ è êàëüöèÿ â êðîâè ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè è èçìåíåíèÿì ÝÊà (èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ñåãìåíò <SÒ è çóáåö Ò, ñòèìóëèðóþùèå èøåìèþ ìèîêàðäà). Ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ðåçóëüòàòå ðâîòû è ïîñòîÿííîé àñïèðàöèè êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Ïðè àíàýðîáíîì ãëèêîëèçå, øîêå, îëèãóðèè è àíóðèè íàáëþäàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. ×àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè, â òîì ÷èñëå óìåíüøåíèåì âûñâîáîæäåíèÿ èíñóëèíà. Ïðèìåðíî ó 10% áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, íî æåëòóõà îáû÷íî íîñèò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð, è óðîâåíü áèëèðóáèíà íîðìàëèçóåòñÿ ÷åðåç 4-7 äíåé. Ó 15-20% áîëüíûõ îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ, ñíèæåíèå ÐàÎ2.
2. Ëå÷åíèå
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. Àêòèâíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íà÷àòà âîçìîæíî ðàíüøå, ò.å. ñðàçó æå ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî.
Ëå÷åíèå øîêà è ãèïîâîëåìèè. Ïåðâîî÷åðåäíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ëå÷åíèå îñòðîé ãèïîâîëåìèè è ñâÿçàííîé ñ íåé öèðêóëÿòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äëÿ ýòîé öåëè íåîáõîäèìî ââåäåíèå ðàñòâîðà àëüáóìèíà, à òàêæå ïëàçìû, ïðîòåèíà èëè ðàñòâîðîâ êðàõìàëà (âîëåêàì, HAES-ñòåðèë). Ïåðåëèâàíèå êðîâè ïîêàçàíî òîëüêî ïðè ïàäåíèè ãåìàòîêðèòà. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè íàçíà÷àþò íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû (ðåîïîëèãëþêèí, ëîíãàñòåðèë-40), êîòîðûå ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå ãåìàããëþòèíàöèè è òðîìáèðîâàíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Ýòè ïðåïàðàòû ìîãóò ïðåäîòâðàòèòü ïåðåõîä îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà â ãåìîððàãè÷åñêóþ. Îäíîâðåìåííî ñëåäóåò íàçíà÷àòü èíôóçèîííûå ýëåêòðîëèòíûå ðàñòâîðû (ðàñòâîð Ðèíãåðà, ëàêòàñîë, èîíîñòåðèë), ïðè îòñóòñòâèè ãèïåðãëèêåìèè ïåðåëèâàþò 10-20% ðàñòâîð ãëþêîçû.
Êîëè÷åñòâåííûé è êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ èíôóçèîííûõ ñðåä ìîæåò âàðüèðîâàòü â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî; ñòåïåíè îòðèöàòåëüíîãî âîäíîãî áàëàíñà, îñìîòè÷åñêîãî è îíêîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êðîâè. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ, ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè è äèóðåçà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñòèìóëèðóþò äèóðåç. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò 10% è 20% ðàñòâîðû ìàííèòîëà, èíôóçèîííûå ðàñòâîðû ñîðáèòîëà, ìåòîäèêó ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà.
Ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Îáùèé îáúåì èíôóçèé â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 50 ìë íà 1 êã ìàññû òåëà â ñóòêè ïðè ñêîðîñòè ââåäåíèÿ 40-60 êàïåëü â ìèíóòó. Ïðè III ñòåïåíè òÿæåñòè îáùåå êîëè÷åñòâî ðàñòâîðîâ äîñòèãàåò 5 ë è áîëåå ïðè óñëîâèè ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà. Áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ïàíêðåàòèòà ïðèäàþò îñìîòè÷åñêèì ñòàáèëèçàòîðàì (ëàêòàñîë, Ðèíãåð-ëàêòàò, èîíîñòåðèë), êîëëîèäíûì è áåëêîâûì ðàñòâîðàì. Ïðè îëèãóðèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí æåëàòèíîëü, êîòîðûé îêàçûâàåò îò÷åòëèâîå äèóðåòè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïðè ãèïîàëüáóìèíåìèè íåîáõîäèìî äðîáíîå ââåäåíèå 20% ðàñòâîðà àëüáóìèíà (äî 200 — 400 ìë â ñóòêè). Êîíòðîëåì ìîæåò ñëóæèòü êîíöåíòðàöèÿ àëüáóìèíà ïëàçìû, êîòîðàÿ äîëæíà áûòü âûøå 30 ã./ë, è óðîâåíü ÊÎÄ ïëàçìû (íå íèæå 18-20 ìì ðò. ñò.). Ïðè óðîâíå ãåìàòîêðèòà íèæå 0,30 ïåðåëèâàþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó, ïîääåðæèâàÿ óðîâåíü ãåìàòîêðèòà â ïðåäåëàõ 0,30-0,40. Ïðè ìåòàáîëè÷åñêîì àöèäîçå ñëåäóåò óñòàíîâèòü åãî ýòèîëîãèþ. Äèàáåòîãåííûé îáìåí âåùåñòâ, ãèïåðãëèêåìèÿ è êåòîàöèäîç ñëóæàò ïîêàçàíèÿìè ê îãðàíè÷åíèþ ãëþêîçû è ãèäðîêàðáîíàòà. Êîððåêöèþ íàðóøåíèé êàëèåâîãî áàëàíñà ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå. Ïðè ÎÏÍ è ãèïåðêàëèåìèè ââåäåíèå êàëèÿ ïðîòèâîïîêàçàíî. Êàëüöèé ïðèìåíÿþò òîëüêî ïðè ãèïåðêàëèåìèè èëè äëÿ ëèêâèäàöèè òåòàíè÷åñêèõ ñóäîðîã, âûçâàííûõ ãèïîêàëüöèåìèåé, ïîñêîëüêó êàëüöèé óãíåòàåò èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ è àêòèâèðóåò òðèïñèíîãåí. Ê ðàñòâîðàì äîáàâëÿþò âèòàìèíû: àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó, òèàìèí, ïèðèäîêñèí. Ïðîâîäÿò ãåïàðèíîòåðàïèþ — ïî 5000 ÅÄ ãåïàðèíà 3-4 ðàçà â ñóòêè.
Ôîðñèðîâàííûé äèóðåç — îäèí èç ïðîñòûõ è ðàñïðîñòðàíåííûõ ìåòîäîâ äåòîêñèêàöèè îðãàíèçìà ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Ìåòîä îñîáåííî ýôôåêòèâåí â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ. Îí îñíîâàí íà ñîçäàíèè â îðãàíèçìå ãèïåðãèäðàòàöèè ñ ïîñëåäóþùèì óñèëåíèåì äèóðåçà ìî÷åãîííûìè ïðåïàðàòàìè. Âàæíî ñîáëþäàòü îïðåäåëåííóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü â ëå÷åíèè:
1) ïðåäâàðèòåëüíàÿ íàãðóçêà ðàñòâîðàìè Ðèíãåðà, ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ è äð. Îáùèé îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ãèïîâîëåìèè è ñîñòàâëÿåò îáû÷íî 1000-1500 ìë;
2) ââåäåíèå 15-20% ðàñòâîðà ìàííèòîëà èç ðàñ÷åòà 1-1,5 ã ñóõîãî âåùåñòâà íà 1 êã òåëà áîëüíîãî;
3) ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ ñ ó÷åòîì èîíîãðàìì;
4) ââåäåíèå äî 1500 ìë áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ (ïëàçìà, àìèíîïåïòèä è ò.ä.).
Ñîçäàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:
* âîçäåðæàíèå îò ïðèåìà ïèùè â òå÷åíèå íå ìåíåå 4-5 äíåé;
* âîçäåðæàíèå îò ïðèåìà âîäû ìèíèìóì â òå÷åíèå 2-3 äíåé;
* ïîñòîÿííàÿ àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà. Âàæíî, ÷òîáû çîíä ðàñïîëàãàëñÿ íå â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà, à ïî áîëüøîé åãî êðèâèçíå, ãäå ñêàïëèâàåòñÿ ñîäåðæèìîå â ïîëîæåíèè ëåæà;
* ëîêàëüíàÿ æåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ;
* íàçíà÷åíèå àíòàöèäíûõ ñðåäñòâ (àëìàãåëü, àëìàãåëü À) è ñðåäñòâ, ñíèæàþùèõ æåëóäî÷íîå êèñëîòîâûäåëåíèå, ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ. Ðàíåå ëå÷åíèå àíòèõîëèíåðãè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè ñ÷èòàëè ñòàíäàðòíûì. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïðîâîäèëèñü êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ, äîêàçûâàþùèå èõ ïîëîæèòåëüíóþ ðîëü.
Áîëåå òîãî, èñïîëüçîâàíèå àòðîïèíà èëè ñêîïîëàìèíà âûçûâàåò òàõèêàðäèþ, óìåíüøåíèå äèóðåçà, ñíèæåíèå ìîòîðèêè òîëñòîé êèøêè è îáóñëîâëèâàåò óâåëè÷åíèå æèäêîñòíîé òåðàïèè. Ýòè íåæåëàòåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ õàðàêòåðíû è äëÿ ñàìîãî çàáîëåâàíèÿ, è âðà÷ó òðóäíî îïðåäåëèòü, ÷òî æå ïðèâåëî ê èõ ïîÿâëåíèþ. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíåíèå àíòèõîëè íýñòåðàçíûõ ñðåäñòâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå íå ðåêîìåíäóåòñÿ;
* íàçíà÷åíèå öèòîñòàòèêîâ è àíòèôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ. Ìíîãèå àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðèìåíåíèå 5-ôòîðóðàöèëà, êîíòðèêàëà, òðàñèëîëà è äðóãèõ ñðåäñòâ. Ýòîò âîïðîñ ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì. Àêòèâàöèÿ òðèïñèíà èãðàåò íàèáîëåå âûðàæåííóþ ðîëü â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Òåðàïèÿ â ýòîì ñëó÷àå âñåãäà çàïàçäûâàåò. Íåñìîòðÿ íà ýòî, áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðèäåðæèâàåòñÿ ìíåíèÿ î íåîáõîäèìîñòè èíãèáèðóþùåé òåðàïèè. Äëÿ ýòîãî ðåêîìåíäóþò ïðèìåíÿòü 100 000-300 000 ÅÄ êîíòðèêàëà â ñóòêè èëè 500 000-1,2 ìëí ÊÈÅ àïðîòèíèíà â ñóòêè â âèäå âíóòðèâåííûõ êàïåëüíûõ èíôóçèé â òå÷åíèå 4-6 äíåé, à çàòåì óìåíüøàÿ äîçû â çàâèñèìîñòè îò òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå ïðè íàçíà÷åíèè êîíòðèêàëà è òðàñèëîëà ñâÿçûâàþò ñ èõ àíòèôåðìåíòíûì äåéñòâèåì, ñòàáèëèçèðóþùèì âëèÿíèåì íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó è îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì.
Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Íàçíà÷åíèå ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ äëÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè íåäîñòàòî÷íî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ áîëüíîãî íåîáõîäèìûì êîëè÷åñòâîì êàëîðèé è áåëêà. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íå ñòèìóëèðóåò ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, ïîýòîìó ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ëå÷åíèÿ ïàíêðåàòèòà. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ñðàçó æå ïîñëå ëèêâèäàöèè îñòðûõ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé è øîêà. Îáùåå êîëè÷åñòâî êàëîðèé äîëæíî ñîñòàâëÿòü 2000-3000 êêàë/ñóò. Æèðîâûå ýìóëüñèè êàê îñíîâíîé èñòî÷íèê ýíåðãèè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðîòèâîïîêàçàíû, ïîñêîëüêó óñèëèâàþò âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Îáåçáîëèâàíèå. Îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îáëàäàþò ñïàçìîëèòèêè, íîâîêàèí, èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ, ââîäèìûå âíóòðèâåííî. Äîñòàòî÷íàÿ ñòåïåíü îáåçáîëèâàíèÿ äîñòèãàåòñÿ ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ñìåñè, ñîñòîÿùåé èç 1-2 ìë 2% ïðîìåäîëà è 1- 2 ìë 2% ðàñòâîðà ïàïàâåðèíà. Ïîëîæèòåëüíûì äåéñòâèåì îáëàäàþò àëüôà-àäðåíîáëîêàòîðû, àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû. Ïðè óïîðíûõ áîëÿõ íåêîòîðûå àâòîðû ïðèìåíÿþò ýïèäóðàëüíóþ áëîêàäó.
 ïîñëåäíèå ãîäû âíèìàíèå àíåñòåçèîëîãîâ è ðåàíèìàòîëîãîâ ïðèâëåêàþò èññëåäîâàíèÿ ñâîéñòâ ýíäîãåííûõ îïèàòíûõ ïåïòèäîâ — ýíêåôàëèíîâ è ýíäîðôèíîâ, îáëàäàþùèõ àíàëüãåòè÷åñêèì äåéñòâèåì, çíà÷èòåëüíî áîëåå ñèëüíûì, ÷åì àëêàëîèäû ìîðôèíà. Ýòè ïåïòèäû ñïîñîáíû ôóíêöèîíèðîâàòü â êà÷åñòâå íåéðîìåäèàòîðîâ è íåéðîìîäóëÿòîðîâ, ó÷àñòâóþò â îñóùåñòâëåíèè ìíîãèõ ôóíêöèé, â òîì ÷èñëå óìåíüøàÿ ðåàêöèè íà ñòðåññ. Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ è óìåíüøåíèÿ ðåàêöèè íà òÿæåëûé ñòðåññ áîëüíûì ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü äàëàðãèí (ñèíòåçèðîâàííûé â 1978 ã.), ÿâëÿþùèéñÿ àíàëîãîì ëåéýíêåôàëèíîâ. Ó÷èòûâàÿ êîðîòêèé ïåðèîä ïîëóðàñïàäà äàëàðãèíà è èìïóëüñèâíûé õàðàêòåð äåéñòâèÿ, åãî öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â êà÷åñòâå íåïðåðûâíîé âíóòðèâåííîé èíôóçèè. Ñóòî÷íàÿ äîçà äàëàðãèíà ñîñòàâëÿåò 24 ìã, åãî ðàçâîäÿò â 240 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è ââîäÿò ñî ñðåäíåé ñêîðîñòüþ 1 ìã/÷. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äîáàâëÿþò íåáîëüøèå äîçû íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà îáåçáîëèâàíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê ýïèäóðàëüíîìó îáåçáîëèâàíèþ.
Ïåðèòîíåàëüíûé ëàâàæ è ëàïàðîòîìèÿ. Óäàëåíèå òîêñè÷åñêîãî ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè ñíèæàåò ÿâëåíèÿ òîêñåìèè. Ñ ýòîé öåëüþ ïðîâîäÿò ëèáî ïåðèòîíåàëüíûé ëàâàæ, ëèáî ëàïàðîòîìèþ ñ äðåíèðîâàíèåì.
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Ðàííåå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ, êàê ïðàâèëî, íåýôôåêòèâíî. Àíòèáèîòèêè ïîêàçàíû â ñëó÷àÿõ âòîðè÷íîé èíôåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè îáòóðèðîâàííûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Òå÷åíèå áîëåçíè âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ ôàêòîðàìè, ñíèæàþùèìè óðîâåíü âûæèâàåìîñòè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïîæèëîé âîçðàñò, ãèïîòåíçèÿ, øîê, çíà÷èòåëüíûå âîäíî-ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, ãèïåðãëèêåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ èëè ãèïåðêàëüöèåìèÿ. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò òðè ôàêòîðà, êîòîðûå îòÿãîùàþò ïðîãíîç: 1) äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òðåáóþùàÿ èíòóáàöèè è ÈÂË; 2) øîê; 3) óðîâåíü êàëüöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè âûøå 80 ìã/ë.
3. Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
* ëåãî÷íûå (ïëåâðàëüíûé âûïîò, àòåëåêòàç, ìåäèàñòèíàëüíûé àáñöåññ, ïíåâìîíèÿ, ÐÄÑÂ);
*ñåðäå÷íîñîñóäèñòûå (ãèïîòåíçèÿ, ãèïîâîëåìèÿ, ïåðèêàðäèò, ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, âíåçàïíàÿ ñìåðòü);
*ãåìàòîëîãè÷åñêèå (ÄÂÑ-ñèíäðîì, æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, òðîìáîçû âîðîòíîé âåíû);
* ïî÷å÷íûå (îëèãóðèÿ, àçîòåìèÿ, òðîìáîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè);
*ìåòàáîëè÷åñêèå (ãèïåðãëèêåìèÿ, ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ, ýíöåôàëîïàòèÿ, ïñèõîç, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, æèðîâîé íåêðîç è äð.).
Îáùàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ:
* äèåòà — ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 4 ñóòîê, çàòåì ñóõàðè, îòâàðû, êàøè è ñòðîãî îáåçæèðåííàÿ ïèùà;
* ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ñ ïåðâûõ æå äíåé ëå÷åíèÿ ïîñëå ëèêâèäàöèè øîêà, âûðàæåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ, âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
* ïðîìûâàíèå æåëóäêà ïðîâîäèòñÿ íå ìåíåå 4 ñóòîê;
* ëå÷åíèå øîêà îáû÷íî çàêàí÷èâàåòñÿ ê êîíöó 1-2-õ èëè 3-õ ñóòîê. Ãëàâíîå â ëå÷åíèè øîêà — ââåäåíèå àëüáóìèíà è äðóãèõ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ;
* êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è ÊÎÑ ïðîâîäèòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà àêòèâíîãî ëå÷åíèÿ — ïðèìåðíî 7 äíåé îò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî;
* òðàíñôóçèè ýðèòðîöèòíîé ìàññû èëè êðîâè, ïåðåëèâàíèå àëüáóìèíà, ïëàçìû îñóùåñòâëÿþò ïî ïîêàçàíèÿì â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ëå÷åíèÿ;
* àêòèâíàÿ ñòèìóëÿöèÿ äèóðåçà — â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 äíåé ëå÷åíèÿ;
* êîíòðèêàë íàçíà÷àþò â òå÷åíèå 15 äíåé.
Ëèòåðàòóðà
1. «Íåîòëîæíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü», ïîä ðåä. Äæ.Ý. Òèíòèíàëëè, Ð. Êðîóìà, Ý. Ðóèçà, Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî ä-ðà ìåä. íàóê Â.È. Êàíäðîðà, ä.ì.í. Ì.Â. Íåâåðîâîé, ä-ðà ìåä. íàóê À.Â. Ñó÷êîâà, ê.ì.í. À.Â. Íèçîâîãî, Þ.Ë. Àì÷åíêîâà; ïîä ðåä. ä.ì.í. Â.Ò. Èâàøêèíà, ä.ì.í. Ï.Ã. Áðþñîâà; Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 2001
2. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. Ðåàíèìàöèÿ. Ïåðâàÿ ïîìîùü: Ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Â.Ä. Ìàëûøåâà. — Ì.: Ìåäèöèíà. — 2000. — 464 ñ.: èë. — Ó÷åá. ëèò. Äëÿ ñëóøàòåëåé ñèñòåìû ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. — ISBN 5-225-04560-Õ
Источник
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Стр. | ||
| 1 | Актуальность проблемы острого панкреатита на современном этапе………… | 3 |
| 2 | Краткие сведения об анатомии поджелудочной железы……………………….. | 6 |
| 3 | Этиология и патогенез острого панкреатита. …………………………………… | 13 |
| 4 | Классификация острого панкреатита…………………………………………….. | 26 |
| 5 | Клиническая картина и диагностика острого панкреатита. …………………… | 44 |
| 6 | Диагностика различных форм заболевания……………………………………… | 49 |
| 7 | Острый панкреатит – данные лабораторных и инструментальных методов исследования……………………………………………………………………… | 54 |
| Лабораторная диагностика. …………………………………………………… | 54 | |
| Инструментальные методы исследований……………………………………. | 62 | |
| Оценка степени тяжести и прогноза заболевания……………………………. | 69 | |
| 8 | Основные принципы консервативной терапии острого панкреатита…………. | 73 |
| 9 | Варианты течения, исхода и осложнений острого панкреатита……………….. | 115 |
| 10 | Тактика хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений……. | 119 |
| 11 | Профилактика острого панкреатита……………………………………………… | 136 |
| 12 | Приложение 1. Алгоритм лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите……………………………………………………… | 139 |
| 13 | Список литературы………………………………………………………………… | 140 |
| 14 | Оглавление……….………………………………………………………………… | 145 |
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
