Лікування хронічного панкреатиту протокол

                                                                                                  
„ЗАТВЕРДЖЕНО”

                                                                                               
наказ МОЗ України

від 13.06.2005 № 271

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)

Код МКХ-10:

K86.0    Хронічний панкреатит алкогольної етіології

K86.1    Інші хронічні панкреатити
(хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)

K86.2    Кіста
підшлункової залози

K86.3    Псевдокіста підшлункової залози

1. Сфера дії
протоколу
– загальнотерапевтичні та
гастроентерологічні відділення усіх рівнів, хірургічні та реанімаційні
відділення (при тяжких загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в
яких повинна надаватись медична допомога
.

Тривале підтримуюче
медикаментозне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Показаннями до
госпіталізації (в середньому – 18-20 днів) є:

·  
ХП у стадії вираженого загострення

·  
Виражені клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ)

·  
Псевдотуморозний ХП (особливо
при явищах холедохо-, дуоденостенозу)
або підозрі на малігнізацію

·  
Обструктивний ХП (для проведення ендоскопічної або оперативної
декомпресії)

·  
Лихоманка, бактеріальні ускладнення ХП

·  
Панкреатогенні гастродуоденальні виразки

·  
Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ,
підозрілих на панкреонекроз

·  
Тромбоз селезінкової/портальної вени

·  
Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у
розмірах, їх ускладнення (розрив,
кровотеча, здавлення
сусідніх органів, малігнізація)

·  
Свищі ПЗ

3.
Ознаки та критерії діагностики захворювання

·  
В анамнезі хворих ХП
зловживання алкоголем, постійне вживання великої кількості жирного, смаженого,
копченого, гострого, вказівки на біліарну патологію, пептичну виразку шлункової
або дуоденальної локалізації, гіперпаратіреоз та ін.

·  
Характерний больовий синдром (ліве підребір”я, ріже — ліва, права або обидві половини епігастрію;
ірадіація в ліву половину грудної клітини, в ліву половину поперек по типу
«лівого полупоясу» або по типу «повного поясу», ріже —
в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину, в прекардиальну область; виникають
або підсилюються після їжі — через 25–35 хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овочами та
фруктами, газованими напоями, сладким, свежепіченим, шоколадом, какао, кофе,
алкоголем; купуються холодом на ліве підребір”я, голодом, ферментними
препаратами, анальгетиками, ріже — спазмолітиками (у
т. ч. нитратами), антисекреторними
засобами.

·  
Диспептичний синдром — тривала
нудота, блювота, що не приносить полегшення,
метеоризм, відрижки та ін.

·  
Клінічні прояи ЗСН ПЗ — мальдигестії — кашицеподібний стул 2–3 рази на добу, «великий
панкреатичний стул» (надмірний, зловоний, сіроватого кольору з блискучою поверхнею
— жирний), лієнтерея (макроскопічно видні залишки неперетравленої їжі у калі),
втрата маси тіла, прояви гіповітаминозів (особливо A, D, E, K), здуття, урчання в животі.

·  
Клінічні прояви ендокринної недостатності ПЗ — у початкових стадіях ХП явища гіперінсулінізму — епізоди
гіпогликемії з характерними слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
збудженням, почуттям тремтіння у тілі та кінцівках; в більш пізніх стадіях ХП —
прояви панкреатогенного цукрового діабету.

·  
Інструментальне підтвердження патологічних змін
у ПЗ:

Ø  
Трансабдомінальне УЗД (до сонографічних симптомів ХП відносять збільшення розмірів ПЗ,
кальцифікати у тканині, нечіткість та нерівність контурів, неоднорідність
структури ПЗ, зміни ії ехогеності, наявність псевдокіст, розширення вірсунгової
та/або бокових проток. Чутливість УЗД у діагностиці ХП – 80-85%). В усіх
випадках сонографічні зміни
слід
співставляти з кл
ініко-лабораторними даними, так
як результат
и УЗД
недостат
ньо специфичні);

Ø  
Комп”ютерна томографія (КТ) – виявляє збільшення
ПЗ, нечіткість ії контурів, інфільтрацію парапанкреатичної
клітчатки, збільшення регіонарних лімфовузлів, ділянки фіброзу, псевдокісти,
кальцифікати ПЗ,
розширення вірсунгової протоки.

Ø  
ЕРХПГ виявляє порушення
прохідності головної та додаткової проток. Рахується “золотим стандартом”
діагностики. Класичним для ХП рахують
симптом «ланцюгу озер» (ділянки звуження та
розширення вірсунгової протоки). Можливі також
сегментарна або повна обструкція протокової системи
ПЗ.

·  
Лабораторне підтвердження ЗСН ПЗ (за даними зондового дослідження функції ПЗ або за даними вмісту
фекальної еластази 1)

Ø  
«Золотий стандарт» неінвазивної діагностики ХП та
ЗСН ПЗ — визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (чутливість при
середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ — 88–95%). При ії рівні  150–200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні — 100–150
мкг/г — середньої важкості, при рівні
< 100 мкг/г — важкою. При показнику еластази-1
> 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують
незміненою (збереженою).

4. Перелік і
обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна
діагностика

·  
α-амілаза крові, сечі (технічно простий, але неспецифічний і чутливість не перевищує 30%) – одноразово

·  
білірубін, лужна фосфатаза (для встановлення зв”язку з
біліарною патологією) — одноразово

·  
рівень цукру у крові — одноразово 

·  
визначення вмісту еластази-1 у калі —
одноразово

·  
копроскопія — одноразово

Інструментальна діагностика ХП

·  
Трансабдомінальне УЗД

·  
Комп”ютерна томографія (КТ)

Лікування:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

·  
Пожиттєва відмова від алкоголю

·  
Дієта №5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну
секрецію; зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробне харчування (4–5 раз на добу). При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда,
збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е,
селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Етіотропне
лікування
можливо при вторинних ХП, що
розвинулись внаслідок інших захворювань, наприклад, лікування пептичних
виразок.

Патогенетичне лікування:

·  
Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:


Корекція тонусу сфінктера Одді при його
дисфункції — селективні антагоністи Са


При дуоденостазі — прокінетики

Купування больового
синдром
у

·  
Ненаркотичні анальгетики:

Замісна терапія при ЗСН ПЗ — переважно при гіпоферментних панкреатитах:

·  
Препарат вибору – панкреатин у вигляді мінімікросфер перед їжею

NB! При важкій та помірній ЗСН ПЗ показана
постійна (пожиттєва) замісна терапія, під час панкреатичної атаки і після
купування загострення — курсове призначення; при порушенні дієти, епізодичному
підсиленні болі, диспепсії — призначення «за вимогою».

·  
Корекція вітамінної недостатності


вітамін К + вітамін А + вітамін D всередину + вітамін Е

·  
Антидепресанти

      При вираженому загостренні, тяжкому
больовому синдромі — голод + лужна питна вода (не більше 2–3 діб), при необхідності — аспірація шлункового вмісту

·  
Регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ — для зменшення больового
синдрому (холод на ліве підребір”я)

·  
Наркотичні анальгетики:

·  
Ферментні препарати у вигляді мінімікросфер перед їжею

·  
Прокінетики

·  
Міотропні спазмолітики

·  
Антибактеріальна терапия

·  
Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення «функціонального покою» ПЗ) —
тільки при атаці гіперферментемічного панкреатиту:

Ø  
Антисекреторні препарати:

o
Блокатори протонової помпи:

o
М-холінолітики:

o
Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

o
Антациди

o
Соматостатин  

·  
Дезинтоксикаційона терапія
(при гіперферментемічних панкреатитах):

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

·  
ЕРХПГ – одноразово

·  
Визначення рівню бікарбонатів,
ферментів в дуоденальному вмісті:

Ø  
пряме (еуфілін-кальцієвий тест) – одноразово

Ø  
непряме (тест Лунда) –
одноразово

·  
13С-дихальні тести (триглицеридний,
амілазний та ін.) —
одноразово 

·  
Рівень інсуліну, С-пептиду,
панкреатичного поліпептиду, глюкагону в крові —
одноразово

·  
Рівень кальцію в крові (зв”язок з гіперпаратіреозом) — одноразово

·  
Ліпідний профіль (зв”язок з гіпертригліцеридемією) — одноразово

·  
Трипсін (визначення радіоімунним методом дорого коштує, тому застосування на практиці обмежене) —
одноразово

·  
Суточне виділення жиру з калом –
одноразово

Лікування

При неефективності
консервативного лікування додатково можуть застосовуватись методи
ендоскопічного та хірургічного лікування.

Показання до ендоскопічного лікування:

·  
Здавлення холедоху збільшеною
головкою ПЗ з розвитком холестазу (дістальний холедохостеноз)

·  
Папілостеноз, стріктури
препапілярного відділу, множинні та одиночні
камені вірсунгової
протоки (у поєднані з попередньою літо­трипсією або без неї)

·  
Зміни протокової системы
4-го (сегментарна обструкція головки ПЗ
с рівномірною
дилятацією проток у дистальному напрямі) та 5-го (повна
обструкція протокової системи у головці ПЗ) типов
по M. Cremer

·  
Свищі ПЗ,
що виходять з дістальних відділів головної панкреатичої
 протоки

·  
Кісти та псевдокісти ПЗ, розташовані
парадуоденально або в ретро­гастральному
просторі та деформуючі стінку органу

Показання до оперативного лікування:

·  
Кальциноз ПЗ та камінці
проток з вираженим
больовим синдромом

·  
Обструктивний ХП — у випадку
неможливості проведення
ендоскопічної декомпресії

·  
Виникнення обтураційної
жовтяниці та холангіту за рахунок здавлення холедоху

·  
Здавлення та порушення прохідності ДПК

·  
Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну воротної
вени

·  
Формування кісти більше 6 см у діаметрі або свища ПЗ, що не виліковується
консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти,
при нарастаючому больовому синдромі

·  
Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ,
пенетруючею гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом

·  
Відсутність ефекту від проводимої консервативної терапії,
стійкий больовий
синдром, що не купується
аналгетиками, значна втрата маси тіла

·  
Сильний больовий синдром та зхудення з частими
рецидивами панкреатиту при відсутності ефекту від консервативного
лікування

·  
Неможливість до операції
виключити наявність злоякісної пухлини

·  
Бактеріально-гнійні
ускладнення при неефективності
медикаментозного, малого оперативного лікування

·  
Парафатеральні дівертикули

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість
стаціонарного лікування – 2-4 тижні.

7. Критерії
ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями
ефективності лікування
єкупування
(пригнічення) активного запалення в тканині ПЗ, купування (зменшення) больового
синдрому та інших клінічних проявів ХП, компенсація функціональної
недостатотності ПЗ, досягнення стійкої ремісії, запобігання розвитку або
купування ускладнень

8. Реабілітація

Дієта №5п з виключенням продуктів, що
стимулюють панкреатичну секрецію, зменшення животних жирів (40–60 г на добу), часте дробне харчування (4–5 раз на добу). При ЗСН ПЗ — додатково зменшують свіжі
овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення
їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню
больового синдрому. При біліарному ХП — холецистектомія у випадку ЖКХ,
лікування холециститу. При помірній та важкій ЗСН ПЗ — постійний прийом
ферментів, доза залежить від важкості ЗСН. При легкій ЗСН
ПЗ — прийом
ферментів «за вимогою».
При панкреатогенному цукровому діабеті — дієта та/або постійний прийом цукрознижуючих препаратів

Хворі у стані
ремісії є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та
відпочинку. Забороняється або значно обмежується паління, повністю
забороняється алкоголь. Санаторно-курортне лікування — тільки при стійкій
ремісії (бальнеологічні курорти з гідрокарбонатними мінеральними водами малої
та середньої мінералізації — Боржомі, Слав”янівська, Поляна Купель, Поляна
Квасова, Лужанська та ін.). Фізіотерапія — тільки при стійкій ремісії (УВЧ,
індуктотермія, ультразвук на проєкцію ПЗ; вуглекислі, радонові ванни).

9. Диспансерне
спостереження

Диспансерний нагляд — огляди та
УЗД не ріже одного разу
в 6 міс.

Директор
Департаменту

організації і
розвитку

медичної
допомоги населенню                                                 В.М.Таран

Источник

5

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від 13.06.2005 №
271

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит
алкогольноїетіології

K86.1 Іншіхронічні
панкреатити(хронічний
панкреатит неуточненоїетіології,інфекційний,
рецидивуючий)

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Псевдокістапідшлункової залози

1. Сфера дії протоколу
– загальнотерапевтичні та гастроентерологічні
відділення усіх рівнів, хірургічні та
реанімаційні відділення (при тяжких
загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в яких повинна надаватись
медична допомога
.

Тривале підтримуюче медикаментозне
лікування проводиться в амбулаторних
умовах. Показаннями до госпіталізації
(в середньому – 18-20 днів) є:

  • ХП у стадії вираженого
    загострення

  • Вираженіклінічніпрояви зовнішньосекреторної
    недостатності підшлункової залози
    (ЗСН ПЗ)

  • Псевдотуморозний ХП
    (особливопри явищаххоледохо-, дуоденостенозу)абопідозрі
    на малігнізацію

  • Обструктивний ХП (для проведенняендоскопічної
    абооперативноїдекомпресії)

  • Лихоманка, бактеріальні
    ускладненняХП

  • Панкреатогеннігастродуоденальні виразки

  • Виявленняпри УЗД,
    КТділяноктканиниПЗ, підозрілих на
    панкреонекроз

  • Тромбоз селезінкової/портальноївени

  • ПсевдокістиПЗ, що збільшуються
    у розмірах, їх ускладнення(розрив,
    кровотеча,здавленнясусідніх органів,
    малігнізація)

  • Свищі ПЗ

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

  • В анамнезі хворих ХП
    — зловживання алкоголем, постійне
    вживання великої кількості жирного,
    смаженого, копченого, гострого, вказівки
    на біліарну патологію, пептичну виразку
    шлункової або дуоденальної локалізації,
    гіперпаратіреоз та ін.

  • Характерний больовий
    синдром (
    ліве підребір”я,
    ріже — ліва, права або обидві половини
    епігастрію; ірадіація в ліву половину
    грудної клітини, в ліву половину поперек
    по типу «лівого полупоясу» або по типу
    «повного поясу», ріже—
    в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину,
    в прекардиальну область; виникають або
    підсилюються після їжі — через 25–35
    хвилин (іноді раніше); провокуютьсянадмірною, жирною,
    смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими
    овочами та фруктами, газованими напоями,
    сладким, свежепіченим, шоколадом, какао,
    кофе, алкоголем; купуютьсяхолодом
    на ліве підребір”я,
    голодом, ферментними
    препаратами, анальгетиками, ріже —
    спазмолітиками (у т. ч.
    нитратами), антисекреторними
    засобами.

  • Диспептичний
    синдром
    — триваланудота,блювота, що не приносить
    полегшення, метеоризм,відрижки
    та ін.

  • Клінічні прояи ЗСН ПЗ
    мальдигестії — кашицеподібний стул
    2–3 рази на добу, «великий панкреатичний
    стул» (надмірний, зловоний, сіроватого
    кольору з блискучою поверхнею — жирний),
    лієнтерея (макроскопічно видні залишки
    неперетравленої їжі у калі), втрата
    маси тіла, прояви гіповітаминозів
    (особливо A,
    D, E,
    K), здуття,
    урчання в животі.

  • Клінічні прояви ендокринної
    недостатності ПЗ
    — у початкових
    стадіях ХП явища гіперінсулінізму —
    епізоди гіпогликемії з характерними
    слабкістю, холодним потом, нервово-психічним
    збудженням, почуттям тремтіння у тілі
    та кінцівках; в більш пізніх стадіях
    ХП — прояви панкреатогенного цукрового
    діабету.

  • Інструментальне підтвердження
    патологічних змін у ПЗ:

  • Трансабдомінальне УЗД
    (до сонографічних
    симптомів ХП відносять збільшення
    розмірів ПЗ, кальцифікати у тканині,
    нечіткість та нерівність контурів,
    неоднорідність структури ПЗ, зміни ії
    ехогеності, наявність псевдокіст,
    розширення вірсунгової та/або бокових
    проток. Чутливість УЗД у діагностиці
    ХП – 80-85%). В усіх випадках
    сонографічні зміни
    слід
    співставляти з
    клініко-лабораторними
    дан
    ими,
    так як
    результати
    УЗ
    Д недостатньо
    специфичні);

  • Комп”ютерна томографія
    Т)
    –виявляє збільшенняПЗ, нечіткість
    іїконтурів,інфільтраціюпарапанкреатичноїклітчатки,збільшення
    регіонарних
    лімфовузлів,
    ділянки фіброзу,
    псевдокісти,
    кальцифікатиПЗ, розширення
    вірсунгової протоки.

  • ЕРХПГ
    виявляє порушення прохідності головної
    та додаткової проток. Рахується “золотим
    стандартом” діагностики.Класичним
    для ХП рахують симптом
    «ланцюгу озер» (ділянки
    звуження та розширення вірсунгової
    протоки).Можливі такожсегментарнаабо повна
    обструкція протоковоїсистемиПЗ.

  • Лабораторне підтвердження
    ЗСН ПЗ
    (за даними
    зондового дослідження функції ПЗ або
    за даними вмісту фекальної еластази
    1)

  • «Золотий стандарт» неінвазивної
    діагностики ХП та ЗСН ПЗ
    — визначення фекальної панкреатичної
    еластази-1
    (чутливість
    при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ —
    88–95%). При ії рівні 150–200 мкг/гЗСН
    вважається легкою, прирівні
    -100–150 мкг/г —середньої
    важкості,при рівні< 100 мкг/г —важкою. При
    показнику еластази-1 >
    200 мкг/гекзокринну функцію
    ПЗ рахуютьнезміненою(збереженою).

Источник

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Міністерства охорони здоров’я України

____________№___________

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ

У  ДІТЕЙ

Склад робочої групи з розробки протоколів лікування
дітей

по спеціальності “Дитяча гастроентерологія”

1.
Денисова М.Ф.                    — д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних
хвороб печінки  

                                                  
і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ

                                                  
АМН України».

2.
Ципкун А.Г.                         — д.м.н., професор, зав.лабораторії
патологічної фізіології

                                                 
та експериментальної терапії Державної установи

                                             
     «Інституту ПАГ АМН України».

3.
Лапшин В.Ф.                        – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей
та вагітних

                                                  
жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН

                             
                     України».

4.
Мороз О.Д.                            – д.м.н., головний науковий співробітник
відділення

                                                  
проблем здорової дитини Державної установи

                                   
               «Інституту ПАГ АМН України».

5.
Бережний В.В.                     – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії
№2 КМАПО,

                                                 
головний педіатр МОЗ України

 6.
Белоусов Ю.В.                       – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої

                                                   
гастроентерології Харківської медичної академії

                                                   
післядипломної освіти.

7.
Бабій І.Л.                              – д.м.н., професор, зав.кафедрою
пропедевтики дитячих

                                                  
хвороб Одеського державного медичного університету.

8.
Чернега Н.В.                         – к.м.н., ведучій науковий співробітник
відділення

                                                   хронічних
хвороб печінки і органів травлення

                                                  
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

9.
Березенко В.С.                     – к.м.н., науковий співробітник відділення

                                                  
хронічних хвороб печінки і органів травлення

                                                  
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ  ХРОНІЧНОГО  ПАНКРЕАТИТУ

У  ДІТЕЙ

Шифр К 86.1 – хронічний панкреатит

            Хронічний панкреатит (ХП)
– прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками
гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і
розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози.

ІІ. Критерії діагностики:

            Анамнез, клінічні симптоми,
показники екзо- і ендокринної функції ПЗ.

 
      Клінічні
критерії:

·  
Ведучий
симптом – біль:


епігастрій,
параумбілікальна зона, ліве підребер’я;


наростає
після їжі, після фізичних навантажень;


у вигляді
накату або ниючі;


тривалість
нападу від години до декількох діб;


вимушене
положення і ірадіація в спину.

·  
Диспептичний
синдром:


печія;


блювота;


зниження
апетиту;


схильність
до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

·  
Астено-вегетативний
синдром:


підвищена
втомлюваність;


зниження
працездатності;


емоційна
лабільність.

Об’єктивні
дані
:


зменшення
маси тіла;


грязно-сірий
колір шкіри;


пігментація
обличчя, кінцівок;


сухість і
десквамація шкіри;


яскраво-червоні
плями (симптом “червоних крапель”);


прояви
мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів,
зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

·  
Пальпаторно:


болючість
в епігастрії і лівому підребер’ї;


болючість
в панреатичній точці Дежардена;


болючість
в холедохопанкреатичній зоні Шоффара;


болючість
в лівому реберно-клубовому куту (симптом Мейо-Робсона);


болючість
в області лівого підребер’я (симптом Гротта);


можлива
пальпація збільшених розмірів і ущільненої ПЗ.

ІІ. Лабораторні обстеження:

·  
Визначення
амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);

·  
Загальний
аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво,
лімфоцитоз, еозінофілія при середньо- та важких формах; без змін при легких
формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів К, Е, D у хворих з синдромом мальабсорбції;

·  
Загальний
аналіз сечі (без змін)

·  
Протеїнограма
(гіпопротеїнемія, підвищення рівня α1- і α2-глобулінових фракцій при
важких та середньоважких формах)

·  
Копрограма
(поліфекалія, випорожнення жирні, сірого кольору, в’язкі, з різким гнилосним
запахом; креаторея, стеаторея)

·  
Функціональні
дослідження екзокринної недостатньості підшлункової залози*:


визначення
еластази-1 в калі (зниження вмісту незалежно від форми хвороби; при важких формах рівень
еластази-1 нижче 100мкг/гр калу)


при
можливості прозериновий тест (вивчається активність амілази сечі
натщесерце і після підшкірного введення прозерина із розрахунку 0,1 мл 0,05 %
розчину на рік життя, після 10 років – 1 мл через кожні 30 хвилин на протязі
1,5-2 години) – при важких формах початкові показники активності амілази сечі
значно підвищені і до кінця дослідження не повертаються до вихідних значень або
вихідні показники низькі і не мають тенденції до зростання; при легких і
середньоважких формах підвищення активності амілази зберігається більше 2-х
годин


тест з
подвійним навантаженням глюкози – гіперамілоземія після першого та другого навантаження
глюкозою; при пригніченні та виснаженні ферментоутворюючої функції підшлункової
залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові


секретиновий
тест
(секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од/кг маси ваги
дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального
гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40
хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний
панкреатит встановлено три типа панкреатичної секреції: І тип – гіпосекреторний
(зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); ІІ
тип – гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній
концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); ІІІ тип – обтураційний
(зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або
зниження об’єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості
гадрокарбонатів)

·  
Протипоказанням
до проведення методів
навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період
загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів
з момента початку гострого періода.

·  
Для
оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним
є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба
Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

 Інструментальні
методи дослідження:

·  
УЗД
(збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів,
неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність
кальцинатів)

·  
Ендоскопічна
ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – наявність деформації
органу, кальцинатів, стриктур протоків

·  
Допоміжні
лабораторно-інструментальні методи обстеження:


визначення
активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при
гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)


оглядова
рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)


КТ при
необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

ІІІ. Основні принципи
лікування
залежать
від  фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності
супутніх захворювань.

            Мета лікування:


швидке
купування болю та диспептичних проявів;


корекція
екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;


попередження
рецидивів захворювання;


лікування
супутніх хвороб органів травлення.

Фаза
загострення
(Д):

— Постільний режим.

—   Дієта:


2-3 дні
голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня більково-вуглеводна
дієта в протертому вигляді. З 10-го дня – стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80 % і
збільшенням білка до 130 %, зменшенням солі.

А.  При гіперсекреторному
стані підшлункової залози:

·  
Дезінтокаційна
терапія (5 % розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10 % розчин альбуміну)

·  
Антациди,
(маалокс, фосфалюгель, альмагель) або блокатори Н2 рецепторів, (фамотідін, ранітідін).

·  
Антибіотики
(напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

·  
Аналгетики,
М-холінолітики

·  
Вітамінотерапія
по показанням

·  
Еферентні
методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані
підшлункової залози:

·  
Ферментні
ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер — Креон)

·  
Антациди
(маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

·  
Антибактеріальна
терапія

·  
Антиоксиданти
(аєвіт)

·  
Прокінетики

·  
Пре- та
пробіотики

В. Обструктивний тип
хронічного панкреатиту  підлягає хірургічному лікуванню.

            Початок ремісії (Д):

При гіперсекреторному стані
підшлункової залози:


Гальмування
зовнішньої секреції ПЗ (створення “функціонального спокою” ПЗ) –тільки при
атаці гіперферментомічного панкреатиту


інфузійна
терапія при важкій формі захворювання


антациди,
антисекреторні ліки


аналгетики,
М-холінолітики до стихання больового синдрому


вітамінотерапія


препарати,
які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

При гіпосекреторному стані:


ферментні
препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер — Креон)


пробіотики


вітамінотерапія
по показанням

Ремісія (С):

·  
Дієта 5п
(від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

·  
Ферментні
препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

·  
Гепатопротектори
при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

·  
Антациди,
антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-ти палої кишки

·  
Санаторно-курортне
лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів;
відновлення екзо- та ендокринної недостатності підшлункової залози.

Диспансерний
нагляд:
консультація
дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при
середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому
один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при
середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

            Лабораторна
діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження
сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік
незалежно від форми важкості хвороби.

                                                     
Перелік посилань:

  1. Міжнародна статистична
    классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня
    організація охорони здоров’я.,
    1998. – 685с.

Источник