Лекция по панкреатиту нет

Лекция
на тему «ПАНКРЕАТИТы»

Панкреатиты – это воспалительные заболевания
поджелудочной железы, в основе которых лежит ферментный аутолиз (самопереваривание)
ткани железы за счёт преждевременной внутрипротоковой активации пищеварительных
ферментов железы. Панкреатиты делятся на острые и хронические.

Острый
панкреатит – смотри алгоритм.

Хронический
панкреатит (ХП) —
прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением
во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением
паренхимы органа соединительной тканью, развитием недостаточности экзо- и
эндокринной функции железы.

Эпидемиология.
Заболеваемость хроническим панкреатитом
в мире составляет 4–8 случаев на 100 тыс. населения. В Европе число вновь
выявленных случаев заболевания составляет 25 на 100 тыс. населения. В России
распространенность хронического панкреатита
у взрослых составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения. За последние 30
лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом,
число случаев инвалидизации достигает 15%. Распространенность хронического
панкреатита
в России среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4
раза.

Во
всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение заболеваемости острым и
хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. В России отмечен более интенсивный
рост заболеваемости ХП. Так, распространенность заболеваний поджелудочной
железы среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а среди
подростков – более чем в 4 раза. Данная тенденция связана с увеличением потребления
алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и уровня
жизни.

По этиологическому
принципу хронический панкреатит подразделяется на

1.
алкогольный (25-50%). Употребление 100 г крепких алкогольных
напитков или 2л пива в день в течение 3–5 лет приводит к гистологическим
изменениям поджелудочной железы.Клинические
проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10–12 лет, а у
мужчин – через 17–18 лет от начала систематического употребления алкоголя;

2.
билиарный — при заболеваниях желче-выводящих путей и фатерова соска (25-40%),

3.
инфекционный (вирусы гепатита В, эпидпаротита, краснухи),

4.
лекарственный (токсический),

5.
дислипидемический (дисметаболический)
— при дислипидемии I и V типа; сахарном диабете, гиперпаратиреозе,
гемохроматозе.

Хронический панкреатит по морфологическим
изменениям в железе подразделяется на

1. интерстициально–отечный

2. паренхиматозный

3. фиброзно–склеротический

4. гиперпластический

5. кистозный

Факторы
риска:

1.
женский пол (в 2 раза чаще),

2.
возраст 40-60лет,

3.
группа крови 0 (I),

4.
эпидпаротит, вирусный гепатит, краснуха,

5.
желчно-каменная болезнь,

6.
рак фатерова соска,

7.
операции на органах брюшной полости,

8.
родственники больных,

9. приём
лекарственных препаратов (цитостатики, диазидные диуретики, фуросемид, допегит,
эстрогены, сульфаниламиды, тетрациклин и другие антибиотики, НСПВС, непрямые
антикоагулянты, глюкокортикостероидные гормоны, блокаторы Н2-рецепторов
гистамина),

10.
экзогенная интоксикация (хлороформ и другие растворители),

11.
избыток в пище животных жиров (гиперлипидемия),

12.
наследственная гиперлипопротеинемия I и V типа,

13.
злоупотребление алкоголем, курение,

14.
переедание (гиперкальциемия).

Дислипидемия I типа —
гиперхиломикронемия. Обусловлена врождённым недостатком фермента липопротеинлипазы.
Наследуется по доминантному типу. Диагностируется в раннем детстве. Проявляется
ксантомами, ксантелазмами в коже, печени, селезёнке, поджелудочной железе,
абдоминальными коликами после жирной еды, ожирением.

Дислипидемия V типа — повышение в
крови уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триацилглицеролов, хиломикронов,
проявляется у лиц старше
20 лет, сопровождается гепатоспленомегалией, ожирением, приступами кишечных колик после жирного, на коже — эруптивные (бугорчатые) ксантомы. Заболевание обусловлено понижением
активности липопротеинлипазы, наследуется полигенно.

Имеется
наследственная предрасположенность к заболеванию.

Патогенез: этиологические факторы приводят к внутрипротоковой
активации ферментов железы, которые вызывают воспаление паренхимы и протоков
железы, а затем аутолиз железы. Воспалённые участки железы некротизируются. На
месте некроза развивается соединительная ткань (фиброз), что приводит к недостаточности
выработки пищеварительных ферментов, а так же инсулина и глюкакона. Нарушается
толерантность к глюкозе, а затем развивается сахарный диабет. Пищеварительный
секрет (являющийся белком) свёртывается в протоках и пропитываются солями
кальция. Так образуются внутрипротоковые камни.

Клиника состоит из синдромов: болевого (боль в
левом подреберье и слева от пупка – при поражении хвоста поджелудочной железы,
в эпигастрии – тела, в зоне Шаффара – головки, опоясывающие – всей железы.Вынужденное положение больного во
время обострения: сидя с наклоном вперед), диспептического с преобладанием
поносов за счёт недостаточной выработки пищеварительных ферментов железой, мальабсорбции,
желтушного, астенического, интоксикации, гипогликемии.

ПРИМЕЧАНИЕ: опоясывающий характер болей
связан с парезом поперечно-ободочной кишки.

Атипичные
варианты течения: 1. только
болевой синдром, 2. только диспептический синдром, 3. астенический, 4. латентный.

Обострение
провоцирует алкоголь,
переедание, избыток в рационе насыщенных жиров, приём лекарственных препаратов.

В клинической картине хронического
панкреатита ХП выделяют 3 периода.

1. Начальный (до 10 лет), основным проявлением которого
является болевой синдром.

2. Период внешнесекреторной
недостаточности железы (как правило, после 10 лет течения). В этот период
боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и
кишечному).

Кожные
признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

-симптом
Гротта — атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы;

-синдром
Бартельхеймера — пигментация кожи над областью поджелудочной железы;

-симптом
Тужилина (симптом кровяной капли) — ярко-красные пятнышки на коже груди, спины,
живота. Они представляют собой сосудистые аневризмы (кавернозные гемангиомы) и
не исчезают при надавливании;

-койлонихии
— ложкообразные ногти.

3. Осложнения. Принято выделять
следующие осложнения ХП

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный
варианты).

2. Реактивный гепатит.

3. Инфекционные осложнения: гнойный
холангит; реактивный плеврит, пневмония.

4. Редкие осложнения: портальная гипертензия;
гиповитаминоз А, Е, К, Д, В12-дефицитная анемия, сахарный диабет,
парапанкреатит, дисбактериоз, гиповолемический шок.

Лабораторные
исследования:

-клинический
анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов,
увеличение СОЭ,

-общий
анализ мочи: появление билирубина,

-биохимия
крови: общий билирубин повышен за счёт прямого (конъюгированного), АсАТ, АлАТ,
ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, кальций, общий белок, гамма-глобулины, глюкоза
повышены,

-копрограмма:
полифекалия, стеаторея, амилорея, креаторея,

-ТТГ
(глюкоза крови после приема глюкозы — сахарная кривая) – нарушение
толерантности к глюкозе.

Инструментальные исследования:

-УЗИ
поджелудочной железы – воспаление, атрофия, камни, фиброз,

-эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ)
– воспаление, камни,

-компьютерная
томография (КТ) поджелудочной железы – воспаление, атрофия, фиброз, камни,

-лапароскопия
с прицельной биопсией поджелудочной железы.

Примерная формулировка диагноза.

Хроническийкальцифицирующий
панкреатит алкогольной этиологии в фазе обострения с внешнесекреторной
недостаточностью лёгкой степени с синдромом избыточного бактериального роста в
кишечнике.

Лечение встадии
обострения:

1. в первые 2-3 дня голод, приём жидкости
1,0—1,5 л в сутки (5—6 раз по 200 мл): щелочную минеральную воду без газа,
отвар шиповника, некрепкий чай. Затем диета № 1 с ограничением стимуляторов секреции
(жиров, кислых молочных продуктов, ягод, соков, холодных и газированных напитков,
продуктов, богатых кальцием – сыры, творог, острые блюда, консервы, алкоголь)
или парентеральное питание на 3-4 дня в тяжёлых случаях. Пища должна быть
механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую
норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Питание начинают
со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей. При
лёгких обострениях назначают овсяную или рисовую каши на воде, макаронные
изделия, обезжиренную белковую пищу,

2.
при гастро- и дуоденостазе необходима непрерывная аспирация желудочного
содержимого с помощью тонкого зонда;

3.
дезинтоксикация при тяжелых обострениях: РЕОПОЛИГЛЮКИН 400 мл, ГЕМОДЕЗ 300 мл,
10% раствор АЛЬБУМИНА 100 мл, 5–10% раствор ГЛЮКОЗЫ 500 мл с инсулином (все
растворы по 1 раз в сутки),

4. ОКТРЕОТИД (СОМАТОСТАТИН) 50-100мкг 2
раза п/к. Оказывает спазмолитическое действие. Снижает кислотопродукцию, моторику
ЖКТ. Подавляет патологически повышенную секрецию гормонов, продуцируемых в
гастроэнтеро-панкреатической эндокринной системе,

5. если рН секрета ниже 4,0 – блокаторы Н2
–гистаминовых рецепторов парентерально (РАНИТИДИН 50мг, ФАМОТДИН 20мг, ПИРЕНЗИПИН
10мг 4 раза в сутки),

6. антациды,

7. гастрокинетики: МЕТАКЛОПРАМИД (РЕГЛАН),
МОТИЛИУМ (ДОМПЕРИДОН) 100мг 3 раза вдень, СУЛЬФПИРИД 10мг 3 раза вдень,

8. НПВС в сочетании с антигистаминными (обезболивание,
снятие воспаления, уменьшение отёка железы): 2 мл 50% раствора МЕТАМИЗОЛА с 2
мл раствора НО-ШПЫ или 5 мл БАРАЛГИНА;

9. наркотики (кроме морфина) при выраженном
болевом синдроме,

10. ферменты, которые не снижают рН секрета
желудка и не стимулируют секрецию поджелудочной железы, то есть не содержащие
желчь и экстракт слизистой желудка и которые растворяются в тонкой кишке (КРЕОН,
ПАНЦИТРАТ, МЕЗИМ),

11. ЛИПАЗА 20-30тыс ЕД или ПАНКРЕАТИН во
время еды пожизненно,

12. кишечные антисептики (РИФАКСИМИН
или НИФУРОКСАЗИД 200 мг 4 раза в сутки),

13. лакто-колибифидобактерии 2-4
недели.

Показания к хирургическому
лечению: выявление при ЭРХПГ очаговых повреждений, таких как
обтурирующий проток камень; панкреатические кисты, абсцессы; билиарная гипертензия.