Лекарственные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Кортикостероиды. Впервые Sandwies и др. сообщили в 1950 г. о развитии язвы желудка у больных, леченных кортизоном. Позже ряд авторов описал различные осложнения при лечении кортикостероидами: кровоизлияния в желудок, прободения язвы. При применении кортикостероидов в зависимости от препарата, дозировки и продолжительности лечения язвы наблюдаются у 7 до 31% леченных.

При лечении кортикостероидами больных разными заболеваниями, всего 1361 человек, язвы отмечены у 7,1%; другие авторы приводят 7-8%. Эти цифры выше по сравнению с процентом распространения язвенной болезни у больных, не леченных кортикостероидами, и значительно превышают частоту спонтанных язв у населения (0,15-0,38%) в год. Marcoff приводит следующую частоту развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при применении отдельных стероидных гормонов: преднизон и преднизолон — 16,6%; гидрокортизон — 7%; триамсинолон — 7%; дексаметазон — 4%.

По наблюдениям Debray делта кортизон в 6 раз токсичнее, чем гидрокортизон; триамсинолон переносится сравнительно лучше.

Лекарственные язвы в 27,7% случаев осложняются прободением и в 33,8% — массивным кровоизлиянием. У нас впервые Коларски (1963) описал случай кортикостероидной язвы и массивное кровоизлияние (мелена и гематемез), обусловленные приемом дегидрокортизона. Затем Белоречки и Темелков сообщили о случае с вызванными дегидрокортизоном множественными желудочными язвами, а также о прободении язвы тощей кишки у больного с резецированным желудком.

Частота возникновения кортикостероидных язв зависит и от болезни, по поводу которой назначали кортикостероидное лечение. Во внутренней медицине лечение кортикостероидами часто применяют при болезнях печени (гепатиты и циррозы), бронхиальной астме, ревматическом и ревматоидном полиартрите, заболеваниях крови и т. д. При лечении ревматизма кортикостероидами сравнительно часто возникают лекарственные язвы. Различные авторы дают неодинаковые данные: у 37% леченных, у 16%, у 4,5%. Согласно наблюдениям некоторых авторов, при лечении кортикостероидами бронхиальной астмы, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита и лейкозов язвы возникают сравнительно редко.

Некоторые авторы оспаривают значение кортикостероидов для возникновения язв при лечении ревматического полиартрита (известно, что при ревматическом полиартрите язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки наблюдаются в два раза чаще по сравнению с остальными заболеваниями и у здорового населения). Кроме того, кортикостероиды часто применяют и вместе с другими ульцерогенными противоревматическими лекарствами. По-видимому, чаще возникают язвы при лечении ревматоидного полиартрита, чем при лечении язвенного колита и красной волчанки.

Следует предположить, что различия в статистике отдельных авторов обусловлены различными методами применения этих лекарстр. При приеме более крупных доз чаще наблюдается развитие язв. По мнению некоторых авторов не существует зависимости между дозой кортикостероидов и возникновением язвы, — последние могут появиться и после применения малых доз. В анамнезе приблизительно 1/3 больных стероидными язвами уже были данные о наличии язвы до того, как началось лечение кортикостероидами.

Еще большее значение имеет продолжительность лечения. Чем продолжительнее применяют кортикостероиды, тем чаще возникают кортике стероидные язвы и осложнения. По данным Радбила и др., при продолжительном лечении кортикостероидами может возникнуть и подострая язва желудка и двенадцатиперстной кишки с разрушением артериальных сосудов на дне язвы с последующим кровоизлиянием. От этого лечения обостряются и существующие язвенные процессы.

По наблюдениям West изъязвляющее действие сильнее выражено при пероральном приеме кортикостероидов.

Патогенез кортикостероидных язв остается невыясненным, как не выяснен патогенез и «классической» язвенной болезни. Некоторые особенности в возникновении, клиническом течении и лечении позволяют считать, что лекарственные язвы не идентичны обыкновенной язвенной болезни. Последняя локализуется в 80-90% случаев в двенадцатиперстной кишке, в то время как лекарственные язвы одинаково часто встречаются в желудке и двенадцатиперстной кишке. По некоторым данным, кортикостероидные язвы чаще локализуются в желудке и соотношение между язвой желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 2 : 1. По данным 11 авторов, наблюдавших 157 кортикостероидных язв, язв желудка было 80, а двенадцатиперстной кишки — 77. Кортикостероидные язвы расположены часто на большой кривизне желудка, что указывает и на прямое поражение слизистой.

Один врач наблюдал большую нишу в большой кривизне пограничной с привратником части желудка, напоминающую бонбоньерку, с расположенными в ней 2 таблетками аспирина и 1 таблеткой кортансила. Лекарственные язвы иногда бывают множественными, быстро исчезают с прекращением лечения и окончательно выздоравливают. Кортикостероидные язвы редко приводят к образованию рубцов, деформаций и протекают без воспалительной реакции и отека. В связи с незначительными воспалительными реакциями кортикостероидные язвы называют «ареактивными язвами». Воспалительные реакции брюшины и клеточные защитные механизмы организма в значительной степени угнетаются кортикостероидами.

Результаты изучения влияния кортикостероидных гормонов на функции желудка противоречивы. По мнению Grabbe, применение кортизона приводит к пролиферации и повышению чувствительности пристеночных клеток к различным физиологическим стимуляторам, к освобождению гистамина и стимуляции секреторной активности пристеночных клеток. Внутримышечное и внутривенное впрыскивание здоровым индивидам 100-160 ЕД АКТГ в сутки в течение 3-4 недель вызывает повышение ночной желудочной секреции приблизительно на 150%. Любопытно отметить, что в этих случаях повышение содержания пепсина, соляной кислоты и хлоридов сопровождается понижением количества слизи, калия и натрия. По наблюдениям Смирнова, впрыскивание 50 мг кортизона в сутки в течение нескольких недель приводит к резкому повышению секреции, кислотности и содержания пепсина в желудочном соке. Некоторые наблюдения показали, что впрыскивание АКТГ повышает секрецию уропепсина до величин, характерных для язвенной болезни. Этот эффект не меняется и после ваготомии и антрумэктомии. При парентеральном применении АКТГ спустя 2-4 часа наступало повышение уровня пепсиногена в плазме и в стенке желудка, а симпатэктомия приводит к понижению этого уровня.

У собак введение 100 мг кортизона в сутки в течение 12 дней приводит к повышению активности пристеночных клеток; у половины животных уровень гистамина повышается. Кислотность желудочного сока натощак значительно увеличивается — рН вместо 5,8 составляет 2,9. У собак с удаленными надпочечниками кислотность желудочного сока понижается — после введения кортизона кислотность повышается и приходит к норме. Метопирин, угнетая секрецию кортизона путем воздействия на энзимные системы, приводит к понижению желудочной секреции и кислотности.

У больных язвенной болезнью по сравнению со здоровыми людьми надпочечники чувствительнее к АКТГ. Внутривенное введение АКТГ повышает концентрацию гидроксикортикостероидов в крови, кислотность желудочного сока и содержание пепсина у больных язвенной болезнью гораздо больше, чем у здоровых людей. По данным Риса, АКТГ повышает кислотность желудочного сока и содержание в нем пепсина, уровень уропепсина и концентрацию 17-кетостеропдов и витамина С в крови. Тот же автор считает, что 1 ЕД АКТГ не меняет содержания уропепсина и 17-кетостероидов у здорового человека, а у больного язвенной болезнью увеличивает его.

При лечении кортикостероидами наблюдается гиперемия слизистой желудка. Clarke и сотрудники считают, что кортикостероиды стимулируют желудочную секрецию воздействуя на антральный фактор, несмотря на то, что не обнаружено увеличение гастрина.

По мнению Kammerer у здоровых кортизон и АКТГ вызывают значительное повышение желудочной секреции натощак, а также и образование пепсина (приблизительно на 150%). Уровень уропепсина повышается на 300-400%. Этот эффект имеет значение для поражения слизистой желудка.

Преднизолон стимулирует образование соляной кислоты и пепсина в течение первых 30-40 дней лечения, после чего содержание соляной кислоты в желудочном соке возвращается к норме, а пепсин остается повышенным. Во всех пристеночных клетках наблюдается усиленная активность сукциндегидрогеназы, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты.

Имеется немало наблюдений, указывающих на то, что кортикостероиды не повышают желудочную секрецию и образование пепсина. Hollender и сотр. в опытах на собаках установили, что кортизон угнетает образование пепсиногена. Введенные под кожу 40-80 ЕД АКТГ и 200 мг кортизона не стимулируют секреции желудочного сока. Многие считают, что АКТГ и кортизон поражают слизистую желудка не только вызывая изменения кислотности и содержания пепсина, но и путем уменьшения защитной роли слизистого барьера. Интересно отметить влияние кортикостероидов на секрецию слизи. Эта секреция имеет прямое отношение к возникновению язвенной болезни. Опытами на крысах и собаках было установлено, что под воздействием кортикостероидов уменьшается образование слизи. Такие же результаты получены и при исследованиях с применением 35S. По данным Kowalewski кортикостероиды вызывают снижение мукополисахаридной фракции в желудочном соке. Hirschowitz обнаружил уменьшение слизи и вязкости желудочного сока у больных с язвой желудка, вызванной лечением АКТГ. При электрофоретических исследованиях желудочного сока Class обнаружил уменьшение сахаров и мукополисахаридов желудочного сока при лечении больных хроническим полиартритом дексаметазоном (общая доза 150 мг) и преднизолоном (общая доза 1 г).

Тем не менее большинство авторов придерживается мнения, что кортикостероиды повышают кислотность и пептическую активность желудочного сока и изменяют содержание секреции слизи.

Большое значение для возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеют изменения сосудов желудка. Кортикостероиды расщепляют белки, в результате чего освобождаются аминокислоты, вызывающие расширение желудочных сосудов.

В возникновении кортикостероидных язв, по данным Pietsch большее значение имеют следующие три основных фактора: изменения желудочной секреции, понижение резистентности слизистой желудка и нарушение кровоснабжения желудка, в результате воздействия кортикостероидов. В условиях «стресса», в качестве дополнительного фактора, кортикостероиды способствуют развитию желудочно-дуоденальной язвы.

Кортикостероиды обусловливают следующие поражения желудка:

1. Свежие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Обострение уже существующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Прободение при язве.

4. Кровоизлияния в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Изменения в желудке, обусловленные приемом кортикостероидов, можно разделить на несколько групп: точечные и петехиальные кровоизлияния в слизистую желудка (вследствие инфарктов); многочисленные поверхностные язвы различной формы и величины; язвы, напоминающие классическую язву желудка и двенадцатиперстной кишки; прободения, протекающие нехарактерно и чаще всего бывающие причиной смертельного исхода; гастрит, при котором находят значительную атрофию слизистой желудка и истончение стенки желудка как «папиросная бумага».

Страница

1 — 1 из 5

Начало | Пред. |

1

2

3

4

5
|

След. |
Конец