Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.
Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.
Прободение
может произойти в любое время суток.
Факторы,
способствующие прободению язвы:
• употребление
алкоголя;
• обильная
еда;
• физическое
напряжение;
• нервное
перенапряжение (стресс);
• после
зондирования желудка.
Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.
I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.
Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.
Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.
Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.
В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.
Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.
Температура
нормальная.
Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.
После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.
Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».
Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.
При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.
Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.
Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.
При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).
II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».
Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.
Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.
Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).
Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.
Отмечается
вздутие живота.
При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.
III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.
Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.
Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.
У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.
Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.
В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).
Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.
Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.
Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.
Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.
Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.
Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.
Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
• Анамнез
заболевания (язвенный).
• Клиника.
• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).
• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.
• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.
• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.
• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).
• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).
• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита
• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.
Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.
Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.
В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.
Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.
На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.
В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.
При
прободных язвах используются 3 вида
операций:
• резекция
язвы;
• резекция
желудка;
• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.
Показания
к ушиванию язвы
• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.
• При
распространенных формах перитонита.
• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).
• Более
6 ч с момента перфорации.
В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв
• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.
• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.
Показания
к органосохраняющим операциям
• Молодой
возраст.
• Отсутствие
распространенности перитонита.
• Сочетание
перфорации и кровотечения.
• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.
Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.
• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.
Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки — это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации:а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению:а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.
Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу «мнимого благополучия», и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез.
Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока.
Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы.
Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.
При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох.
Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным.
При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина — Блюмберга.
Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.
Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена).
При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.
Фаза «мнимого благополучия» (6 — 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.
Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика.
1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 — 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
5. Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.
6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 — сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато — синее окрашивание (из-за остатков крахмала).
Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении — выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение.
Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.
Возможные варианты операций:
1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.
2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.
3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.
Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.
Дата добавления: 2015-04-01; просмотров: 7024; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9101 — | 7282 — или читать все…
Читайте также:
Источник
