Лечение панкреатита в интенсивной терапии
Панкреатит – реанимация
Самое главное, что следует немедленно сделать при возникновении приступа острого панкреатита или обострении хронического, — это вызвать бригаду скорой помощи. После неотложных мероприятий, призванных убрать или хотя бы уменьшить болевые ощущения, пациент в обязательном порядке госпитализируется в хирургический стационар, а уже на приемном покое врач принимает решение, помещать больного в общую хирургию, в палату интенсивной терапии или же в реанимацию.
Как считает большинство хирургов, реаниматологов и анестезиологов, непременно определять в отделение реанимации следует пациентов, у которых наблюдается два и более признаков из следующего списка:
- Панкреатический шок с одновременными явлениями острого живота;
- Острая дыхательная недостаточность, вызванная приступом панкреатита;
- Острое расстройство в области психоневрологической сферы, появившееся в результате токсемии;
- Острая почечная недостаточность (либо почечно-печеночная недостаточность), являющаяся результатом прогрессирования панкреатита либо перитонита;
- Динамическая непроходимость кишечника, вызванная перитонитом или токсемией.
Пациент с такими признаками панкреатита помещается в реанимацию, где ему проводят необходимые обследования, определяющие тяжесть течения заболевания, одновременно применяя следующие методы лечения:
- лечебное голодание до трех суток;
- дезинтоксикационная и поддерживающая инфузионная терапия, призванная обеспечить жизненно важные функции поджелудочной железы;
- медикаментозное прекращение секреции ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой;
- в случае тяжелых форм, при риске развития панкреонекроза пациент получает антибактериальную терапию, проводимую препаратами широкого спектра действия;
- при сложных формах панкреатита применяется внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез, призванный срочно вывести из организма панкреатические ферменты и обеспечить его полную дезинтоксикацию;
- если во время нахождения пациента в реанимации у него в брюшной полости будет обнаружено большое количество геморрагического или серозного выпота, ему следует провести перитонеальный диализ.
После снятия острого состояния больного переводят из отделения реанимации в палату интенсивной терапии или в общее отделение.
Использованные источники:zhkt.guru
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Таким образом, чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.
Патофизиологические изменения. Патогенез панкреатита основывается на процессе самопереваривания поджелудочной железы в результате активизации ее ферментов. Активизация калликреина, трипсина и фосфолипазы А с образованием токсинов (лизолецитин) играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Возникают некрозы поджелудочной железы и жировой ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие железу с симптомокомплексом системных и полиорганных нарушений.
Клиническая картина. В зависимости от стадии процесса различают три степени тяжести:
I степень (или стадия I) характеризуется сильными болями в эпигастральной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиацией в спину и в область грудной клетки, покраснение лица, повышением температуры тела, легким защитным напряжением мышц живота. Лабораторные данные: повышение содержания липазы, менее специфично повышение амилазы.
Эту стадию обычно связывают с отеком поджелудочной железы. Под влиянием консервативного лечения быстро наступает улучшение состояния больного.
II степень (стадия II) характеризуется прогрессированием болевого синдрома, интенсивной постоянной «жестокой», «сверлящей», «пронизывающей» болью в эпигастральной области с иррадиацией влево или вправо, в спину, болью в верхней половине живота и опоясывающей. Отчетливое защитное напряжение мышц живота, метеоризм, ослабление перистальтики кишечника. В эпигастральной области иногда определяется опухоль. Возможны дыхательные, циркуляторные и другие нарушения. Лабораторные данные: повышение ферментов, сахара крови, лейкоцитоз.
При интенсивном лечении улучшение замедленное.
III степень (стадия III). В этой стадии все отчетливее прослеживается перитонеальная симптоматика: тошнота, рвота, парез желудочно-кишечного тракта, напряжение мышц брюшной стенки, обезвоживание, лейкоцитоз. Системные и органные нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, энцефалопатия, шок. Характерна для тотального некроза поджелудочной железы, перипанкреатического некроза с распространением вокруг железы.
Нарушения водного и электролитного баланса. Потери воды и электролитов при остром панкреатите происходят за счет рвоты, депонирования в тканях и полостях, паралитической непроходимости, постоянного истечения и аспирации желудочного сока. Выпоты в брюшную и плевральную полости, отечная жидкость в парапанкреатическом и ретропанкреатическом пространствах содержат большое количество белка.
Уже в первые часы заболевания ОЦК снижается на 15—20 %, преимущественно за счет плазматического объема. Дефицит объема плазмы может достигать 40—50 %, общий дефицит белков плазмы достигает 50—60 г. Альбумин-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов. Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия обусловливают снижение КОД плазмы и усугубляют сдвиги КОС.
Вследствие потерь плазмы возрастают уровень гематокрита и вязкость крови. При геморрагическом панкреатите и кровотечениях возможна олигоцитемическая форма гиповолемии, при которой уменьшен не только объем плазмы, но и глобулярный объем.
По мере нарастания изменений в поджелудочной железе уменьшается объем внеклеточного пространства, повышается вязкость крови и возникают нарушения в свертывающей системе вплоть до распространенной внутрисосудистой гиперкоагуляции и тромбообразования.
Содержание натрия и хлоридов при остром панкреатите уменьшается, особенно при деструктивных формах. Снижение уровня калия крови характеризует выраженность паралитической кишечной непроходимости. Гипокальциемию вьывляют примерно у 25 % больных, но ее патогенез недостаточно ясен. Изменения концентрации калия и кальция в крови приводят к нарушениям сердечной деятельности и изменениям ЭКГ (иногда появляются сегмент
Использованные источники:xn--80ahc0abogjs.com
Панкреатит
Панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Выделяют острую и хроническую формы панкреатита. При острой форме болезнь развивается быстро и протекает бурно. Хроническая форма характеризуется вялым и медленным течением заболевания. Поджелудочная железа играет в нашем организме исключительно важную роль. Экскреторная часть железы выделяет незаменимые ферменты, необходимые для нормального пищеварения. Энкреторная часть вырабатывает инсулин, снижающий концентрацию глюкозы в крови.
Причины панкреатита
Воспаление поджелудочной железы может возникнуть по разным причинам. Часто причиной панкреатита становится злоупотребление алкоголем. Может он возникнуть и при желчекаменной болезни, если желчный проток закупоривается камнем. В таких случаях ферменты, вырабатываемые железой, активизируются внутри органа и начинают переваривать его. В результате начинается воспалительный процесс — острый панкреатит. Его сопровождают сильнейшие опоясывающие боли в верхней трети живота. Это состояние представляет опасность для жизни больного, поэтому при остром панкреатите требуется госпитализация в хирургическое отделение.
Спровоцировать панкреатит также могут следующие факторы:
Примерно у 30 % заболевших установить причину острого панкреатита не удается.
Воспаление при хроническом панкреатите развивается медленно. Здоровая ткань поджелудочной железы постепенно заменяется на рубцовую. В результате процесс выработки ферментов нарушается, а это влечет за собой нарушение выработки инсулина. Типичные проявления хронического панкреатита — боли «под ложечкой», а также в левом и правом подреберьях, тошнота, метеоризм, поносы, отрыжка. С течением времени может развиться и сахарный диабет.
Хронический панкреатит лечится под руководством врача-гастроэнтеролога. Если у больного развился сахарный диабет, к лечению должен быть подключен эндокринолог.
Симптомы панкреатита
Основным симптомом острого панкреатита является появление сильной боли в подложечной области, левом и правом подреберьях. Обычно эта боль имеет опоясывающий характер, так что у больного возникает ощущение, будто туловище стянули поясом. Эти ощущения обычно сопровождаются рвотой, нарушением стула, слабостью, головокружением. Болезнь протекает очень тяжело и может привести к летальному исходу.
Если форма панкреатита хроническая, больного тоже беспокоят боли, локализующиеся в «подложечной» области. Они часто могут распространяться в подреберную зону, отдавать в спину. Бывает и боль опоясывающего характера, которая усиливается, если больной ложится на спину, но ослабевает, если он наклоняется вперед или садится. Обычно болевые ощущения возникают или усиливаются примерно через час после приема пищи. Особенно если больной хроническим панкреатитом употребил пищу в больших количествах или съел что-либо жирное, жареное, острое. Боль при хроническом панкреатите может отдавать в область сердца, симптоматически совпадая с признаками стенокардии.
Поносы также часто сопровождают хронический панкреатит. Стул у больных становится кашицеобразным, может содержать непереваренную пищу. Количество кала значительно увеличивается. Он имеет серый оттенок, жирный вид, неприятный запах, с трудом смывается со стенок унитаза. Могут появляться отрыжка, метеоризм, тошнота, эпизодическая рвота. У больного теряется аппетит, он быстро худеет.
Диагностика панкреатита
Выявить хронический панкреатит, особенно на ранней стадии, бывает нелегко: нужно применять как лабораторные, так и инструментальные методы лечения.
Лечение острого панкреатита
Чаще всего при остром панкреатите лечение консервативное, то есть с помощью медикаментозных методов — лекарств.
Основные принципы лечения острого панкреатита:
Соблюдение строгой диеты при острой форме панкреатита направлено на то, чтобы обеспечить воспаленной поджелудочной железе покой. В первые дни после начала болезни необходимо голодать. Заболевшему можно только пить воду. Питание организма производится с помощью питательных растворов, которые вводятся внутривенно (парентеральное питание). Внутривенное введение питательных веществ продолжается от трех до шести дней, длительность голодания зависит от тяжести заболевания. Примерно на 3-6 день больной может принять немного жидкой пищи.
При остром панкреатите требуется обезболивание, которое производят как с помощью наркотических (например, морфин), так и с помощью ненаркотических средств.
Инфузионная терапия представляет собой внутривенное вливание большого количества специальных растворов, разбавляющих кровь и тем самым снижающих концентрацию ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, в ней.
Больным назначают препараты, которые разрушают попавшие в кровь ферменты поджелудочной железы, например, Трасилол, Контрикал и др.
К мерам симптоматического лечения относят прием противорвотных препаратов при многократно повторяющейся рвоте, повышение уровня кальция в крови при его снижении, лечение сердечной недостаточности и др.
Антибиотики могут быть назначены для профилактики, чтобы не произошло инфицирования поврежденных болезнью органов.
В том случае, если после семи дней от начала консервативного лечения в состоянии пациента не наблюдается улучшения, как правило, производят лапаротомию — оперативное вмешательство для проникновения в брюшную полость и удаления отмерших (некротизированных) тканей поджелудочной железы.
Лечение хронического панкреатита
Основные принципы лечения хронического панкреатита:
При обострениях хронического панкреатита больной должен находиться под наблюдением врача, для чего, как правило, помещается в стационар.
Диета при хроническом панкреатите
При хроническом панкреатите из рациона рекомендуется исключить следующие продукты: свежий белый хлеб, жаренные, соленые, перченые и жирные блюда, копчености, грибные супы, шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь.
Употреблять в пищу можно: отварные овощи, каши, овощные супы, отварные макаронные изделия, нежирные сорта мяса и рыбы, фрукты, чай. Питаться при хроническом панкреатите нужно дробно, то есть принимать пищу малыми количествами 5-6 раз в день. А в период обострения — небольшими дозами через каждые 3 часа.
Борьба с болью при хроническом панкреатите
Ослабление болевых ощущений часто достигается уже только одним соблюдением диеты: ограничением употребления жиров, исключением из рациона трудноперевариваемых продуктов.
Если боль сильна, могут быть назначены обезболивающие препараты ненаркотического характера: аспирин, диклофенак и др. Они снижают воспаление и помогают уменьшить боль.
При сильных болевых ощущениях может быть назначен Октреотид — специальный препарат, применяемый при лечении хронического панкреатита. Он действует за счет подавления выработки гормонов, стимулирующих поджелудочную железу. Как правило, Октреотид назначают больным, находящимся в стационаре.
Коррекция нарушенных функций поджелудочной железы
Длительное течение хронической формы панкреатита приводит к тому, что нормальные ткани заменяются рубцовой тканью, с течением времени это может привести к утрате нормальной функции поджелудочной железы.
Чтобы скорректировать нарушения процесса пищеварения, сопровождающие течение хронического панкреатита, назначают панкреатические ферменты. К ним относятся фестал, мезим, панкреатин и др. препараты. Они не только облегчают пищеварение и нормализуют процесс пищеварения, но и снижают боль, так как снижают нагрузку на поджелудочную железу.
Длительное течение панкреатита в хронической форме снижает уровень инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Инсулин представляет собой гормон, который принимает участие в обмене глюкозы, и его недостаток влечет за собой развитие сахарного диабета. Если у больного хроническим панкреатитом выявлен сахарный диабет, необходимо обратиться за консультацией к эндокринологу, который определит схему лечения.
Использованные источники:fitfan.ru
загрузка…
Источник
По статистике, в России распространенность хронического панкреатита составляет 27–50 случаев на 100 000 человек. В европейских странах этот показатель несколько ниже — 25–26 человек[1]. Но растет число заболевших острым панкреатитом: до середины 50-х годов ХХ века такая форма заболевания встречалась достаточно редко, а на сегодня в нашей стране фиксируется около 36–40 случаев на 100 000 жителей[2]. Острый панкреатит диагностируется примерно у 2,5–11,8% от общего количества больных с острыми заболеваниями брюшной полости, поступивших в стационар[3]. Мировая тенденция также оставляет желать лучшего — ежегодно панкреатит поражает 8–10 человек из 100 000[4].
Формы панкреатита и их особенности
Так что же такое панкреатит и в чем его опасность для заболевшего? Медицинские издания определяют панкреатит как воспалительное заболевание, вызванное целым рядом причин и поражающее ткани поджелудочной железы — органа, ответственного за выработку пищеварительного сока. Специалисты выделяют две отдельные формы панкреатита в зависимости от клинической картины заболевания и причин, его вызвавших.
Острый панкреатит. При этой форме заболевания воспаление вызывает ферментативный аутолиз: ферменты активизируются непосредственно в поджелудочной железе и их воздействие поражает именно ее ткани — возникает так называемое самопереваривание. В основе заболевания лежит повреждение ацинозных клеток, повышенная выработка пищеварительного сока и нарушение его нормального оттока в двенадцатиперстную кишку. Под действием липазы — фермента, расщепляющего жиры, — возникает жировая дистрофия тканей, а трипсин, отвечающий за переваривание белков, провоцирует отек и некроз клеток железы. В результате возникает значительное поражение органа, в тяжелых случаях сопровождающееся нагноением, фиброзом, абсцессами. При длительном воздействии пищеварительных ферментов поражение распространяется на находящиеся рядом органы, ткани и кровеносные сосуды.
Хронический панкреатит характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий. Гастроэнтерологи выделяют две стадии этого заболевания. На начальной стадии симптоматика иногда весьма незначительна, больного ничто не беспокоит. Продолжаться эта стадия может несколько лет, но при отсутствии должного лечения она обязательно сменяется второй стадией, на которой нарушения в работе органа становятся ярко выраженными, а симптомы начинают беспокоить больного постоянно. Постепенно развивается недостаточность поджелудочной железы — ткани больного органа замещаются соединительной тканью, неспособной вырабатывать панкреатический сок и, соответственно, ферменты. Ферментная недостаточность ведет к серьезным нарушениям в работе всей пищеварительной системы.
Важно!
Следует отличать обострения хронического панкреатита от острой формы заболевания, хотя клиническая картина у них схожа. При обострении также может развиваться некроз тканей железы, вызывающий острую боль и требующий скорейшего медицинского вмешательства. Правильный диагноз может поставить только врач.
Симптомы и причины панкреатита
Причины развития заболевания могут быть весьма разнообразными, и в соответствии с ними специалисты выделяют два типа панкреатита — первичный и вторичный (реактивный).
Первичный панкреатит развивается из-за поражения тканей самой железы. Основными причинами, по которым это происходит, являются следующие:
- злоупотребление алкоголем и табаком: по некоторым данным, в России эта причина провоцирует заболевание в 25–50% случаев, а в мире — от 30 до 95%[5];
- травмы живота, хирургические вмешательства и некоторые диагностические процедуры — такие, как неумело проведенная эндоскопия;
- неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков;
- интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами;
- генетическая предрасположенность;
- неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи.
Вторичный (реактивный) панкреатит всегда возникает на фоне основного заболевания желудочно-кишечной системы. Самой частой причиной, по статистике, является желчнокаменная болезнь. Вызвать вторичный панкреатит способны и вирусные гепатиты, дизентерия, сепсис, сахарный диабет, муковисцидоз, глистные инвазии в желчевыводящих путях. Лечение вторичного панкреатита всегда связано с лечением основного заболевания.
Симптоматика заболевания зависит от его формы. При остром панкреатите главным симптомом является сильная боль, локализованная в правом или левом подреберье либо принимающая опоясывающий характер. Иногда боль не устраняется даже с помощью медикаментов и может спровоцировать болевой шок и потерю сознания. Приступ длится от часа до нескольких суток. Среди прочих симптомов отмечают тошноту и рвоту, не улучшающую самочувствие, повышение температуры до 38°С и более, учащение пульса, снижение артериального давления, появление желтого налета на языке, напряжение передней брюшной стенки, приступы диареи, потливость.
При хроническом панкреатите в стадии ремиссии симптомы обычно не выражены или выражены слабо, но в случае обострения они напоминают приступ острого панкреатита. Боль в этом случае локализуется в тех же местах: в правом или левом подреберье, в области лопатки, грудины, иногда иррадиирует в спину или в область сердца. Спровоцировать приступ может употребление алкоголя, жирной или острой пищи. Снижение боли наблюдается при наклоне вниз или приседании на корточки. Помимо боли обострение хронического панкреатита характеризуется метеоризмом, диареей, тошнотой и рвотой.
При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.
Лечение панкреатита в зависимости от формы заболевания
Лечебные мероприятия зависят от формы заболевания. Лечение острого панкреатита и обострения его хронической формы должно проводиться только в условиях стационара под наблюдением врача. Основными назначениями в этом случае являются голод в течение нескольких дней, холод на область живота и покой. Для снятия боли возможно назначение спазмолитиков, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу. При возникновении угрозы жизни пациента проводится хирургическая операция по удалению некротизированных участков железы или полному удалению органа.
Хотя любая форма заболевания приводит к возникновению ферментной недостаточности, в острый период панкреатита противопоказан прием любых ферментных препаратов. При хроническом панкреатите в стадии ремиссии для устранения симптомов ферментной недостаточности врачи обычно рекомендуют проведение ферментной терапии, назначают пациенту препараты на основе панкреатина. В них, как правило, содержится липаза, протеаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин. С помощью этих ферментов поддерживается способность организма переваривать пищу и усваивать из нее все необходимые питательные вещества.
Действие ферментных препаратов постепенно купирует и болевой синдром. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и в панкреатической секреции (по принципу обратной связи). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и ослабляет болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии.
При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять в пищу целый ряд продуктов, особенно острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.
Группы препаратов при лечении панкреатита
При медикаментозном лечении панкреатита используются сразу несколько групп препаратов:
- Спазмолитики для купирования болевого синдрома.
Важно!
Недопустимо принимать спазмолитики без назначения лечащего врача больше двух дней, поскольку препараты этой группы могут вызвать серьезные побочные эффекты.
- Ферментативные препараты (только в период ремиссии).
- Блокаторы H2-рецепторов для снижения выработки соляной кислоты и обеспечения покоя поджелудочной железы.
- Антациды для снижения кислотности в желудке и создания защитного слоя на его слизистой.
- Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфицирования омертвевшей ткани поджелудочной железы и окружающих органов и предотвращения осложнений — панкреонекроза, сепсиса, перитонита.
- Холинолитики для блокирования болевых ощущений через снижение панкреатической секреции.
- Противорвотные для облегчения общего состояния больного, устранения обезвоживания организма.
- Желчегонные (только в период ремиссии!) для устранения застоя желчи, отечности железы, снижения функциональной нагрузки на орган, улучшения пищеварения.
- Антипротеазные препараты для инактивации ферментов поджелудочной железы (принимают только в первые несколько суток заболевания!).
Назначение любых медикаментов и порядок их приема должны проводится только врачом в зависимости от степени поражения органа, силы болевого синдрома и общего состояния пациента. Самолечение такого заболевания, как панкреатит в любой его форме, может привести к необратимым последствиям — от формирования абсцессов и начала кровотечений вплоть до летального исхода.
Источник
