Лечение панкреатита национальные рекомендации

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.  

Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции. 

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

• злоупотребление спиртным;
• курение;
• повышенный уровень кальция в плазме крови;
• повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
• хроническая почечная недостаточность;
• прием некоторых медикаментов;
• отравление сильнодействующими веществами;
• пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум

Скачать документ

Идиопатический:

• раннего начала (проявляется сильной болью);
• позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
• тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

• аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
• аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

• изолированный;
• ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

• постнекротический;
• рецидивирующий;
• ишемический;
• лучевой.

Обструктивный:

• стеноз сфинктера Одди;
• вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
• возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
• посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.

Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.

Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.

Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.

Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.

Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

• тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
• паддингтонский алкогольный тест;
• опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.

✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум

Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

1. Травмы поджелудочной железы.
2. Конкременты.
3. Ложные кисты.
4. Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

• 20% — в течение 10 лет;
• более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.

Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.

Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений

Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

• боли в верхней части живота;
• недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

• наличие жирных кислот в каловых массах;
• вздутие живота;
• потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.  

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

1. ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
2. Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
3. Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
4. Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

• определение уровня гликогемоглобина;
• определение уровня глюкозы крови натощак;
• глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.

Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.

Оценка включает:

• расчет ИМТ;
• констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
• оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическое УЗИ;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• МРХПГ с секретиновым тестом;
• ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

1. Отказ от алкоголя и табака.
2. Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
3. Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
4. Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
5. Нутриционная поддержка.
6. Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

Скачать документ

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

• для снятия болевого синдрома;
• при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
• при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
• при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
• при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

• псевдокисты;
• фиброз перипанкреатической клетчатки;
• эрозивный эзофагит;
• нарушение оттока желчи;
• синдром Маллори-Вейсса;
• гастродуоденальные язвы;
• хроническую дуоденальную непроходимость;
• абдоминальный ишемический синдром;
• портальную гипертензию;
• нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
• панкреонекроз;
• протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

• дробное питание небольшими порциями;
• разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
• употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
• соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
• контроль массы тела.  

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Хронический панкреатит: симптомы и лечение

Панкреатит – медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.

Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше. Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита.

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи ил

Источник

pancreonecrosis.ru

Новиков Сергей Валентинович

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости применения в клинической практике только стандартизированных методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

Национальные рекомендации предполагают обеспечить пациентов рациональными диагностическими мероприятиями для раннего выявления заболеваний и выполнения оптимального метода лечения. Кроме того, национальные рекомендации призваны защитить больного от неоправданных действий, как на диагностическом, так и лечебном этапе. При этом, последовательное выполнение рекомендаций обеспечивает врача защитой медицинского сообщества при возникновении страхового или судебного преследования.

Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом относятся к пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, которые могут быть корригированы посредством выполнения различных оперативных пособий.

Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности.

Участники рабочей группы перевели и адаптировали текст согласительных документов, дополнили их материалами, взятыми из текстов Российских консенсусов и рекомендаций. Национальные рекомендации основаны на анализе результатов лечения больных ХП, опубликованных в ведущих периодических хирургических изданиях и монографиях, опубликованных за последние 5 лет в базах данных eLIBRARY, MEDLINE, S

Источник

Диагностика и лечение острого панкреатита (Российские клинические рекомендации) (стр. 1 )

Приняты на совместном заседании Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного Федерального Округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого панкреатита

В последние десятилетия усилиями мировых и национальных профессиональных сообществ создается огромное число клинических протоколов (рекомендаций) по проведению диагностических исследований, лечебной помощи и профилактике заболеваний. Это новый шаг в организации медицинской деятельности, потому что позволяет врачу использовать только достоверно проверенные, научно доказанные методы, средства и технологии.

Такие доказательства базируются на многоцентровых исследованиях, проведенных по нормам надлежащей клинической практики (GCP), метаанализах литературных данных. Поэтому те положения клинических рекомендаций, которые имеют высокий уровень доказательности требуют неукоснительного исполнения.

Они позволяют оптимизировать последовательность действий медицинского персонала на всех этапах медицинской помощи, а также принятие решений в выборе методов диагностики, места и характера лечения, назначения лекарственных средств исходя из научно обоснованных доказательств их эффективности и безопасности для больных. В этом отношении клинические рекомендации можно рассматривать как пошаговую инструкцию, выполнение которой должно обеспечивать наиболее высокое качество лечебной помощи, независимо от того, где и кем она оказывается.

Практикующему врачу клинические рекомендации помогают не только делать выбор в пользу наиболее эффективных методов или способов лечения, но и обратить внимание на методы с недоказанной эффективностью, а также опасные или просто бесполезные мето

Источник

Хронический панкреатит клинические рекомендации

Клинических рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

5.1 ультразвуковое исследование5.2 эндосонография5.3 компьютерная томография5.4 магнитно-резонансная томография5.5 эзофагогастродуоденоскопия

7.1. Дренирующие операции:а) цистоеюностомияб) панкреатоеюностомия; в) эндоскопические вмешательства7.2. Резекционные вмешательства: резекция головки поджелудочной железы (Фрей, бернский вариант, Бегер, панкреатодуоденальная резекция, резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки при дуоденальной дистрофии)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГПП – главный панкреатический протокКТ — компьютерная томографияЛА — ложная аневризмаМРТ – магнитно-резонанская томографияПДР – панкреатодуоденальная резекцияПЖ – поджелудочная железаУЗИ – ультразвуковое исследованиеХП — хронический панкреатитИдеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости внедрения и использования в клинической практике только стандартизированных в мировом опыте методов диагностики и лечения. «Стандартными» рассматриваются только методы, прошедшие многоцентровые клинические исследования и имеющие соответствующий уровень доказательности (табл. 1).

Основана на систематических обзорах рандомизированных исследований или, как минимум, на одном рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, хорошего качества и содержания по теме рекомендации

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

Основаны на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

Клинические рекомендации должны регулярно обновляться по мере появления новых методов, технологий или доказательных положений.Изложенные ниже национальны

Источник

Рекомендации по лечению хронического и острого панкреатита

Опубликовано: 1 ноября 2014 в 15:30

Панкреатит лечится разными способами, но самым успешным является соблюдение особого режима питания. Именно он поможет не допустить обострения заболевания в результате, которого происходит частичное отмирание клеток и образование рубцов. Какие рекомендации следует соблюдать пациенту с панкреатитом?

Если вы столкнулись с таким заболеванием, как панкреатит, то в первую очередь вам нужно знать о необходимости частого употребления пищи (не менее 6 р./день). Вам придется полностью отказаться от употребления тяжелой пищи, которая представлена острыми, жареными, солеными блюдами, консервами, алкоголем, маринадами, магазинными салатами, колбасой, бульонами на основе мяса и рыбы, сахаром, газированными напитками и т. п. продуктами.

Поджелудочной железе, страдающей при панкреатите, требуется большое количество белка. Его источниками являются мясо курицы, индейки, кролика, говядины, телятины и нежирных сортов рыбы. Все вышеперечисленное следует готовить на пару. Обязательно включите в свой рацион обезжиренный творог и запеканки из него, а также кисломолочные напитки (кефир, простокваша, ряженка). Употреблять яйца можно только в виде белкового омлета.

перелом большого бугорка плечевой кости лечение
В зависимости от локализации повреждения существует пять основных видов переломов костей плеча, перелом большого бугорка плечевой кости, является одним из них. Следствием этого вида травматизма может стать обрыв осн

Людям с панкреатитом рекомендуется полностью отказаться от тушеных и жареных блюд. Исключить также понадобится пшено, перловку и бобовые. Включите в свое меню низкой кашу из риса, овсянки или гречки. Готовить ее нужно на молоке низкой жирности. В рационе обязательно должны присутствовать овощи (они могут быть запеченные или отварные). Употреблять можно все кроме белокочанной капусты, лука, шпината, редиса, баклажан и щавеля. Ограничения касаются также ягод и фруктов, запрещено употреблять яблоки кислых сортов, инжир, виноград, клюкву, смородину, цитрусовые.

Рекомендации по лечению хроничес

Источник

Отправить рукопись

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита

В данном документе представлен проект практических рекомендаций по диагностике и консервативному лечению хронического панкреатита (ХП). Положения разработаны рабочей группой в ходе поиска и анализа литературы с последующим согласованием.

В данном документе представлен проект практических рекомендаций по диагностике и консервативному лечению хронического панкреатита (ХП). Положения разработаны рабочей группой в ходе поиска и анализа литературы с последующим согласованием.

Хронический панкреатит – заболевание с выраженной неоднородностью патологического процесса и клинических проявлений. База доказательности уровня I для диагностики и терапии отсутствует. Несмотря на недостаточную научную обоснованность, в рекомендациях собраны воедино основные современные данные, касающиеся мировых стандартов лечения ХП. Даны рекомендации относительно клинического и диетического подхода, по оценке функции поджелудочной железы (ПЖ), лечению при внешнесекреторной недостаточности последней и вторичном сахарном диабете (СД), по медикаментозному купированию боли и профилактике болевых приступов. В разделе фармакотерапии приведены уровни доказательности – УД и степени надежности рекомендаций – СНР (табл. 1 и 2). Представлены рекомендации по применению наиболее подходящих методов лучевой диагностики.

аллергический стоматит из за чего
Пациенты, у которых обнаружен аллергический стоматит, всегда жалуются на то, что слизистые оболочки рта отекли, что мешает нормальному употреблению пищи. Это один из видов стоматита, что возникает, как реакция на аллер

Цель данных рекомендаций состоит в разработке практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методического подхода. Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии описаны специфические формы ХП: аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75, 90], парадуоденал

Источник

Антихеликобактерная терапия язвенной болезни

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н.р., отвечающие принципам доказательной медицины, отражены в итоговом документе конференции в Маастрихте- 3 (2005) – см. табл. Показания к проведению эрадикационного лечения остались не измененными по сравнению с Маастрихтом- 2 (2000)

Консенсус «Маастрихт-3»от 2005 г. делает вывод о том, что эффективность 14 дневного курса на 10-12% выше, чем 7-дневного. Применение последнего (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Для тройной терапии (терапия первой линии) предлагается всего две пары антибактериальных средств – кларитромицин (1000 мг/сут) и амоксициллин (2000 мг/сут) или метронидазол (1000 мг/сут) на фоне приема ИПП в стандартной дозе.

Сочетание кларитромицин и амоксициллин – предпочтительней. В случае неудачи должна проводиться квадротерапия (терапия второй линии) – ИПП, висмут субсалицилат/субцитрат, метронидазол, тетрациклин. Таким образом, терапией выбора при Н.р.-ассоциированной ЯБ является эрадикационное лечение.

В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дне

Источник