Лечение язвы желудка история болезни
I.
Паспортная часть
Фамилия — Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия — воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II.
Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III.
Anamnesis
morbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV.
Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность
:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез
:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез
:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез
: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез
:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания
: операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки
: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез
: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез
: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.
Status praesens
.
1. Общий
осмотр
.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно
—
сосудистая
система
.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная
система
.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительная
система
.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система
.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус
.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI
.
Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII.
Данные анализов и специальных
исследований
Источник
I.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ — Ëóêüÿíîâà
Èìÿ Îëüãà
Îò÷åñòâî Íèêîëàåâíà
Âîçðàñò 32 ãîäà
Ïðîôåññèÿ — âîñïèòàòåëü äåòñêîãî ñàäà
Äîìàøíèé àäðåñ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 20 àâãóñòà 2003ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ßçâåííàÿ áîëåçíü. Ôàçà îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ßçâåííàÿ áîëåçíü, îáîñòðåíèå. ßçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèï¸ðñòíîé êèøêè. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
II.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ñèëüíûå, êèíæàëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé, ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå â òå÷åíèå òð¸õ äíåé; ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà; ðàñïèðàþùèå ãîëîâíûå áîëè.
III.
Anamnesis
morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ âåñíû 1993 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëèñü íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè; ÷óâñòâî òÿæåñòè, âîçíèêàþùåå ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ òîøíîòîé; ïîòåðþ âåñà. Îáðàòèëàñü â ìåäñàí÷àñòü ¹15, îòêóäà áûëà íàïðàâëåíà â îòäåëåíèå ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè êëèíèê Ñàìàðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ãäå, íà îñíîâàíèè ñäåëàííîé ÔÃÄÑ (ñî ñëîâ áîëüíîé), áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ãàñòðèòà. Íàçíà÷åíà òåðàïèÿ: öåðóêàë, íî-øïà, ìåòàöèí, äèåòîòåðàïèÿ. Íà ôîíå òåðàïèè íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
 èþëå 1997 ãîäà ïîñëå íåðâíîãî ñòðåññà, ñâÿçàííîãî ñ ðàçâîäîì, âíåçàïíî ïîÿâèëèñü ðåçêèå, íåïðåêðàùàþùèåñÿ áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå; îäíîêðàòíî — ñòóë ÷åðíîãî öâåòà, îôîðìëåííûé; ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, ðâîòà ñúåäåííîé ïèùåé, ñëàáîñòü. Äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â îòäåëåíèå ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè êëèíèê ÑàìÃÌÓ.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîé ÔÃÄÑ â ïðè¸ìíîì ïîêîå áûëà âïåðâûå âûÿâëåíà (ñî ñëîâ áîëüíîé) ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè d = 12 ìì. Áûëà íàçíà÷åíà òåðàïèÿ: öåðóêàë, àìïèöèëëèí, ïàïàâåðèí, ñïàçìîë, âåíòåð, ìåòàöèí (èëè àëüìàãåëü), ñîê àëîý, â/ì ñîëêîñåðèë, â/â àëîý, ãëþêîçà, îòâàð èç ïëîäîâ øèïîâíèêà, âèòàìèíîòåðàïèÿ. Íà ôîíå òåðàïèè íàñòóïèëî óëó÷øåíèå.
20 àâãóñòà 2003 ãîäà ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè êëèíèê ÑàìÃÌÓ ñ æàëîáàìè íà ñèëüíûå, ñõâàòêîîáðàçíûå, êèíæàëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè ÷åðåç 15-20 ìèíóò; âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé â òå÷åíèå òð¸õ äíåé, ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå; ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà (20 êã çà ëåòî, ñî ñëîâ áîëüíîé); ðàñïèðàþùèå ãîëîâíûå áîëè.
Ðàç â ãîä áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå ãàñòðàëãèé, ïîÿâëåíèå êîòîðûõ íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò.
IV.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1971 ãîäó â Ñàìàðå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû.
1. Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
:
Çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé. Ó ìàòåðè áîëüíîé ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ìèêðîèíôàðêò.
2.Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç
:
Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà ñ 1989 ãîäà è ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîñïèòàòåëåì â äåòñêîì ñàäó ¹225 â ã.Ñàìàðà.
3. Áûòîâîé àíàìíåç
:
Ãèãèåíè÷åñêèé ðåæèì ñîáëþäàåò, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ïîëíîöåííîå (íå ñîáëþäàåò ðåêîìåíäàöèè ïî ïèòàíèþ, ïðîïèñàííûå âðà÷îì ëþáèò ñîë¸íóþ ðûáó).
4. Ýïèä. àíàìíåç
: áîëåçíü Áîòêèíà, òóáåðêóë¸ç, ìàëÿðèÿ, òèôû, äèôòåðèþ, õîëåðó, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
5. Ýìîöèîíàëüíî-íåðâíîïñèõè÷åñêèé àíàìíåç
:
Áåç îñîáåííîñòåé.
6. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
: îïåðàöèè: ãíîéíûé àïïåíäèöèò — àïïåíäýêòîìèÿ â 1991 ãîäó.
8. Âðåäíûå ïðèâû÷êè
: Çëîóïîòðåáëåíèåàëêîãîëåì, êóðåíèå è óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
9. Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç
: Ñî ñëîâ áîëüíîé, ãåìîòðàíñôóçèè, èíúåêöèè çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïðîèçâîäèëèñü. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
10. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû: íîâîêàèí.
V.
Status praesens
.
1. Îáùèé
îñìîòð
.
Îáùèé âèä áîëüíîãî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå.
Ðîñò: 164 ñì.
Âåñ: 64 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû: ÷èñòûå, áëåäíûå, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí.
Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.
Íîãòè: îâàëüíîé ôîðìû, ñóõèå, ýëàñòè÷íûå, æåëòîâàòî-ðîçîâûå.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè: ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíûå.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà — 2 ñì.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò, ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî; ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà â ïîëíîì îáú¸ìå.
2. Ñåðäå÷íî
—
ñîñóäèñòàÿ
ñèñòåìà
.
Îñìîòð: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà áåç èçìåíåíèé.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõíèé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ; ïóëüñ — 78 óäàðîâ â ìèíóòó; ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ; íå íàïðÿæ¸í; ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ; ÀÄ — 110 / 70 ìì ðò. ñò.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû ñåðäöà | Îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ: | íà 1.5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
| Âåðõíÿÿ | ñîîòâåòñòâóåò íèæíåìó êðàþ III ðåáðà ïî l. parasternalis | âåðõíèé êðàé IV ðåáðà ìåæäó l.sternalis è l.parasternalis |
Ëåâàÿ: V ì/ð. | íà 1.0 ñìêíóòðèîò l.medieclavicularis sinistra | íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âî II ì/ð. íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è íà îñíîâàíèè íå èçìåíåíî.
3. Äûõàòåëüíàÿ
ñèñòåìà
.
Îñìîòð: ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 18 â ìèíóòó; Äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé, ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðèãèäíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî è îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ:
Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ:
| ïðàâîå ë¸ãêîå | ëåâîå ë¸ãêîå | |
| l.parasternalis | âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
| l.medioclavicularis | íèæíèé êðàé VI ðåáðà | ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
| l.axillaris ant. | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
| l.axillaris med. | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
| l.axillaris post. | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
| l.scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
| l.paravertebralis | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:
| Ñïðàâà | ñëåâà | |
| ñïåðåäè | 2.5 ñì âûøå êëþ÷èöû | |
| ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Ïîäâèæíîñòü ë¸ãî÷íûõ êðà¸â: ïî l.axillaris ant. ñïðàâà — 7 ñì, ñëåâà — 7 ñì.
Ïðè ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÏÅÐÊÓÑÑÈÈ — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
4. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ
ñèñòåìà
.
Îñìîòð: Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ãðóáûõ àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò, èìååòñÿ ñëåä îò ïðîâåä¸ííîé àïïåíäýêòîìèè â 1991 ãîäó.
Ïàëüïàöèÿ:
à) Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ýëàñòè÷íà, óìåðåííî áîëåçíåííà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåç ãðóáûõ àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
á) Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ: — â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — 1.5 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò — â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà — 2 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò — íà óðîâíå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ ïîïåðå÷íî- îáîäî÷íàÿ êèøêà — 3 ñì â äèàìåòðå, ïëîòíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò — ïå÷åíü — íå âûõîäèò çà êðàé ð¸áåðíîé äóãè. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 õ 8 õ 7 ñì. — ñåëåç¸íêà — íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà àêòèâíàÿ.
5. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
.
Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ: ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé.  îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê: íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåíû.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
6. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
.
Ñòàáèëåí, ñîí ïëîõîé èç-çà ðåäêèõ íî÷íûõ áîëåé, ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
VI
.
Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñèëüíûå, êèíæàëüíûå, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè (íî÷íûå); âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé, ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå, ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà), äàííûõ anamnesis morbi (ñ 1993 ãîäà ðåçêèå, íåïðåêðàùàþùèåñÿ áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ãàñòðàëãèè, ðåäêèå òÿíóùèå áîëè ïî íî÷àì; â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîé ÔÃÄÑ áûëà âïåðâûå âûÿâëåíà (ñî ñëîâ áîëüíîé) ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè d = 12 ìì, îáîñòðåíèå â 1997 ãîäà (ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ)), äàííûõ anamnesis vitae (ñèëüíûé íåðâíûé ñòðåññ è ýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ â 1997 ãîäó, ñâÿçàííûå ñ ìóæåì), äàííûõ status praesens (êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÿçâåííàÿ áîëåçíü â ôàçå îáîñòðåíèÿ, õð. ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèé:
1/ Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2/ Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3/ Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4/ Àíàëèç êàëà (íà ÿéöà ãëèñòîâ è ñêðûòóþ êðîâü)
5/ ÝÊÃ
6/ ÔÃÄÑ
7/ ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê
8/ Àíàëèç êðîâè íà RW
9/ Ñöèíòèãðàôèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
VII.
Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ
èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè
îò 20.08.2003 ã.
ÑÎÝ — 18 ìì/÷àñ;
Öâ. ï. — 1,06;
Leu
— 6,3 × 109
/ë;
Er
— 4,56 × 1012
/ë;
ÍÍâ — 141 ã/ë;
Ëèìôîöèòû — 2,38 × 109
/ë;
Ìîíîöèòû — 0,44 × 109
/ë;
Íåéòðîôèëû — 3,4 × 109
/ë;
Ýîçèíîôèëû — 0,15 × 109
/ë;
Áàçîôèëû — 0,07 × 109
/ë;
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
îò 21.08.2003 ã.
Îáù. áåëîê: 70,2 ã/ë;
àëüáóìèí: 40,7 ã/ë;
ãëîáóëèíû: 21,6 ã/ë;
êðåàòèíèí: 90 ììîëü/ë;
õîëåñòåðèí îáùèé: 6,2 ììîëü/ë;
áèëèðóáèí îáùèé: 8,9 ìêìîëü/ë;
æåëåçî ñûâîðîòî÷íîå: 11 ììîëü/ë;
ÀËÒ- 10 íìîëü/(ñë)
ÀÑÒ- 16 íìîëü/(ñë)
àìèëàçà- 60 ìêã/(ñë)
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 90 íìîëü/(ñë)
ãëþêîçà- 3,0 ììîëü/ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà- 3,2
Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà îò 20.08.2003 ã.
Ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: îò 20.08.2003 ã.
öâåò: ñâåòëî-æ¸ëòûé;
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ;
áåëîê: îòðèöàòåëüíûé;
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ;
ñàõàð: îòðèöàòåëüíûé
óäåëüíûé âåñ: 1,024;
ýïèòåëèé: îòñóòñòâóåò;
ñëèçü: íåò;
óðàòû: íåò;
îêñàëàòû: íåò.
ÝÊÃ
: 20.08.2003
— Ñèíóñîâàÿ àðèòìèÿ.
— Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ
— Ðèòì ñèíóñîâûé
ÔÃÄÑ (ïðè¸ìíûé ïîêîé)
: 20.08.2003
Çàêëþ÷åíèå: ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèï¸ðñòíîé êèøêè, ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû äâåíàäöàòèï¸ðñòíîé êèøêè.
Àíàëèç êàëà
: 20.08.2003 (íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ, ñêðûòóþ êðîâü)
ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíî.
Ðåàêöèÿ íà ñêðûòóþ êðîâü ïîëîæèòåëüíàÿ.
VIII.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñèëüíûå, êèíæàëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè (íî÷íûå); âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé, ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå. Ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà, äàííûõ anamnesis morbi (ñ 1993 ãîäà ðåçêèå, íåïðåêðàùàþùèåñÿ áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ãàñòðàëãèè, ðåäêèå òÿíóùèå áîëè ïî íî÷àì; â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîé ÔÃÄÑ áûëà âïåðâûå âûÿâëåíà (ñî ñëîâ áîëüíîé) ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè d = 12 ìì, îáîñòðåíèå â 1997 ãîäà (ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ)), äàííûõ anamnesis vitae (ñòðåññ â 1997ã.), äàííûõ status praesens (êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè), äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ÔÃÄÑ îò 20.08.03 — ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèï¸ðñòíîé êèøêè, ðóáöîâàÿ äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû äâåíàäöàòèï¸ðñòíîé êèøêè) ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç : ßçâåííàÿ áîëåçíü, ôàçà îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêêàÿ ÿçâà ëóêîâèöû äâåííàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
I
X.
Ñïîñîáû ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ
1) Äèåòà ñòîë ¹ 1 (ïîæèçíåííûé ñòîë ¹ 5).
2) Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû:
à) Í2
— áëîêàòîðû
I ïîêîëåíèå — Öèìåòèäèí (òàá. 200ìã, ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü çà 30-40 ìèí äî åäû è 2 òàá. íà íî÷ü) ñîáëþäàòü ïðèíöèï ïîñòåïåííîé îòìåíû, íà÷èíàÿ ñ óòðåííèõ äîç. Ïðåïàðàòû I ïîêîëåíèÿ äàþò ìíîãî îñëîæíåíèé.
II ïîêîëåíèå — Ðàíèòèäèí, Çîíòàê, Ðàíòîë, Ðàíèñàí, Óëüãàñòðàí
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì çà 30-40 ìèí äîåäû èëè 2 òàáëåòêè íà íî÷ü
III ïîêîëåíèå — Ôàìîòèäèí( Óëüôàìèä)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû
IV ïîêîëåíèå — Ìåçîòèäèí
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
á) Áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû — Îìåïðàçîë (ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ, íî íèæå ôèçèîëîãè÷åñêîãî óðîâíÿ, ïðè ýòîì íå âëèÿåò íà áàçàëüíóþ ñåêðåöèþ, ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì ðåçåðâà).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
3) Õîëèíîëèòèêè — àòðîïèí, ïëàòèôèëëèí (ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Ïîäêîæíî 1 ìë (ïðè áîëÿõ).
4) Àíòèäîôàìèíîâûå ïðåïàðàòû-Ìåòàêëîïðîìèä( Öåðóêàë), Ïëàòèôèëëèí — äëÿ íîðìàëèçàöèè ìîòîðèêè.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü äî åäû.
5) Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà (âîçäåéñòâèå íà ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð H.pylori) — Êëàðèòðîìèöèí, Àìîêâèöèëëèí, Äîêñàöèêëèí, ìàêðîëèäû (Ýðèòðîìèöèí)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Âíóòðü, ïî 2 êàïñóëû 4 ðàçà â äåíü ÷åðåç êàæäûå 6 ÷àñîâ.
Òðèõîïîë — óñèëèâàåò ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé è îáëàäàåò àíòèáàêòåðèàëüíûì äåéñòâèåì
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
6) Öèòîïðîòåêòîðû — Äå-íîë (Ïèëîöèä) , Âåíòåð, Ñóêðàëüôàò
Rp: Tab.Venter 0,5
D.t.d.N 100
S. Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü.
7) Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå: ëàçåðîòåðàïèÿ â/â, ìàãíèòîòåðàïèÿ (8 ñåàíñîâ), èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ (10 ñåàíñîâ), ýëåêòðîñîí (3 ñåàíñà), ÃÁÎ (13 ñåàíñîâ)
X.
Ïðîôèëàêòèêà
Ðåêîìåíäóåòñÿ äèåòà: èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà îñòðóþ, æàðåííóþ, ñîëåíóþ, æèðíóþ ïèùó, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü.
Ïîêàçàííî ïåðèîäè÷åñêîå ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ: ðåãóëÿðíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñîí íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè, ïîêîé. Ïîêàçàííî èçáåãàòü ñòðåññîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåíàïðÿæåíèé.
Ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèå êóðñû ðàíèòèäèíà (ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ â âåñåííå-îñåííèé ïåðèîä); ðàç â 6 ìåñÿöåâ êîíñóëüòàöèÿ ãàñòðîýíòåðîëîãà (ÔÃÄÑ, ÓÇÈ).
ÕI.
Äíåâíèê
| Äàòà | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
| 1.09 | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 110 è 70 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 74 óä. / ìèí. | Äèåòà ¹ 1à. Rp: Tab. Metronidosoli 0.25 DS.Ïî 2 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü. # Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25 DS.Ïî 1 òàáëåòêå 4 ðàç â äåíü. # Rp: Tab. Ranitidini 0.15 DS.Ïî 1 òàáëåòêå óòðîì è âå÷åðîì. # Rp: Sol. Plasmoli 1.0 DS. â/ì 1 ðàç â äåíü. # Rp.: Sol. Cerucali 1.0 DS. â/ì ïåðåä îáåäîì. # Rp.: Tab. De-noli Ôèçèîòåðàïèÿ (ÊÂ×). |
| 2.0 9 | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 105 è 75 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 80 óä. / ìèí. | |
| 3.09 | Æàëîáû íà íåèíòåíñèâíûå, íîþùèå áîëè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íî÷üþ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 90 è 60 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 76 óä./ ìèí. | |
| 4.09 | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 110 è 80 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 80 óä. / ìèí. | |
| 5.09 | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 105 è 80 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 75 óä. / ìèí. | |
| Æàëîáû íà çóáíóþ áîëü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 129 / 78 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 77 óä. / ìèí. | ||
| Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 134 / 79 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 74 óä. / ìèí. | ||
| Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 130 / 85 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 73 óä. / ìèí. | ||
| Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îò¸êîâ íåò. ÀÄ — 127 / 85 ìì.ðò.ñò., ïóëüñ 70 óä. / ìèí. |
X
I
I.
Ýïèêðèç
Ô. È. Î.: Ëóêüÿíîâà Îëüãà Íèêîëàåâíà
Âîçðàñò: 32
Ïîñòóïèëà: 20 àâãóñòà 2003ã.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñèëüíûå, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè (íî÷íûå); âîçíèêàþùóþ íà âûñîòå áîëåé ðâîòó ñâåæåñúåäåíîé ïèùåé, ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå. Ðåçêóþ ïîòåðþ âåñà. Ðàñïèðàþùèå ãîëîâíûå áîëè.
Îáúåêòèâíî — óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ: 1) Êëèíè÷. àíàëèç êðîâè — áåç èçìåíåíèé, 2) ÁÀÊ — áåç èçìåíåíèé, 3) Îáùèé àíàëèç ìî÷è — áåç èçìåíåíèé, 4) ÝÊà ñèíóñîâàÿ àðèòìèÿ, 5) ÔÃÄÑ — õð. ÿçâà ËÄÏÊ ñ ðóáöîâûìè èçìåíåíèÿìè, 6) Àíàëèç êàëà ñêðûòàÿ êðîâü.
Ïðè îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåí äèàãíîç: ßçâåííàÿ áîëåçíü. Ôàçà îáîñòðåíèÿ. Õð. ÿçâà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
 ñòàöèîíàðå ïðîâåäåíà òåðàïèÿ: Äå-íîë, ìåòðîíèäîçîë, îêñàöèëëèí, ðàíèòèäèí, ïëàçìîë, öåðóêàë, ôèçèîòåðàïèÿ (ÊÂ×).
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè íàñòóïèëè óëó÷øåíèÿ: æàëîáû èñ÷åçëè, ñîñòîÿíèå íîðìàëèçîâàëîñü. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå êîíòðîëüíîé ÔÃÄÑ.
Ðåêîìåíöèè:
1) Äèåòà (èñêëþ÷èòü îñòðóþ, ñîëåíóþ, æàðåííóþ,æèðíóþ ïèùó, èñêëþ÷èòü àëêîãîëü)
2) Ðàç â 6 ìåñÿöåâ êîíñóëüòàöèÿ ó ãàñòðîýíòåðîëîãà (ÔÃÄÑ, ÓÇÈ)
3) Ïîêàçàííî ïåðèîäè÷åñêîå ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå
4) Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ: ðåãóëÿðíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ñîí íå ìåíåå 8 ÷àñîâ â ñóòêè, ïîêîé.
5) Ïîêàçàííî èçáåãàòü ñòðåññîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåíàïðÿæåíèé.
6) Ðåêîìåíäóþòñÿ ïðîô. êóðñû ðàíèòèäèíà (ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2-3 ìåñÿöåâ â âåñåííå-îñåííèé ïåðèîä)
Источник
