Лечение хронического панкреатита презентация

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит (ХП) длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции

Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,30,4%. Частота выявления хронического панкреатита составляет 3,54 на населения в год. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (3550 лет).

обычно заболевают лица, принимающие в день мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет и более Наследственность Гиперпаратиреоидизм Врожденные аномалии ПЖ

Патогенез 1. Обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях 2. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы 3. Изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

4. Кальцификация поджелудочной железы возникает как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите чаще всего после травматического повреждения при гиперкальциемии, опухолях островковых клеток.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Поражение экзокринной части поджелудочной железы Нарушения переваривания пищи возникают проявления недостаточности липазы, которые проявляются нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, Е и К Поражение эндокринной части поджелудочной железы сахарный диабет — нарушение толерантности в глюкозе -гипогликемические реакции на инсулин -кетоацидоз

Классификация хронического панкреатита /Ивашкин В.Т., 1990 г./ 1. по этиологии Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Идиопатический 2. по характеру клинического течения Редко рецидивирующий Часто рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой 3. по морфологическим признакам Интерстициально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический (индуративный) Гиперпластический (псевдотуморозный) Кистозный 4. по клиническим проявлениям Болевой Гипосекреторный Астеноневротический Латентный Сочетанный

Клиническая картина: Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней Симтомы диспепсии (тошнота, рвота) Потеря массы тела (у 3052% пациентов) Желтуха (у 1633% пациентов) Портальная гипертензия (редко)

Синдром недостаточности внешнесекреторной функции (при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции полифекалия, жирный стул, потеря массы тела).

Сахарный диабет развивается у % больных ХП, чаще – нарушение толерантности к глюкозе (жажда, полиурия, кожный зуд, склонность к инфекционным процессам)

Осложнения холестаз, инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния), подпеченочная форма портальной гипертензии, эрозивный эзофагит, синдром МэллориВейсса, гастродуоденальные язвы хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак ПЖ и абдоминальный ишемический синдром.

Примеры формулировки диагноза Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто рецидивирующего течения, фаза обострения (с преимущественным поражением хвоста, кистозный, осложненный портальной гипертензией).

Лабораторная диагностика ОАК, ОАМ Биохимический анализ крови: билирубин, ЛДГ 3, холестерин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ Определение амилазы крови, мочи, cывороточной липазы, сывороточного трипсина и концентрации ингибитора трипсина. Исследование сахара крови и мочи

Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 1. Копрологическое исследование (серый оттенок, зловонный запах, полифекалия, жирный вид, стеаторея) 2. Функциональные тесты: прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-панкреозиминовый тест);

Лабораторная диагностика (продолжение) непрямые тесты — исследование дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда); пероральные тесты — проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (бентираминовый тест — ПАБК – тест); флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами), двойной тест Шиллинга (субстрат–комплекс [58Cо] витамин В12 — R-белок, контрольное вещества — _[57Cо] витамин B12 — внутренний фактор Кастла; [58Cо] /_[57Cо] – низкое. метод определения панкреатических ферментов в кале (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза). Чувствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым секретин –панкреозиминового теста. При легкой степени — чувствительность метода — 63%.

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита Рентгенография области ПЖ Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит) Эндоскопическое УЗИ ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты) Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием) Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99mТс или 111Iп

УЗИ

Киста поджелудочной железы Киста ПЖ

К Т

Нормальная поджелудочная железа Кальцинаты

Лечение отказ от употребления алкоголя соблюдение диеты с низким содержанием жира (до г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи купирование боли ферментная заместительная терапия борьба с витаминной недостаточностью лечение эндокринных нарушений

Лечение приступа хронического панкреатита внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, свежезамороженной плазмы или альбумина голодная диета анальгезия аcпирация содержимого желудка через назогастральный зонд. препараты пищеварительных ферментов (креон) гепарин, плазма, антагонист тромбоцит- активирующего фактора лексипафант ( мг/сут) хирургическое лечение обструктивного панкреатита (папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока).

Длительная терапия при ХП I. Купирование хронической боли 1.спазмолитики и холиноблокаторы (дюспаталин, папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2 мл 2% раствора 2 – 4 раза в сутки, платифиллин в/в или в/м 4мг 1 – 2 раза в сутки) 2. ненаркотические анальгетики: парацетамол, трамадол (до 800 мг/сут и более) 3.антидепрессанты (амитриптиллин внутрь 75 – 150 мг в сутки) 4.наркотические препараты (промедол) 5.панкреатические ферменты в больших дозах (креон, мезим)

блокаторы Н2–рецепторов гистамина (фамотидин 20 мг 2 раза в сутки) или ингибиторы протонного насоса: омепразол 20мг 2 раза в сутки (или эзомепразол или рабепразол в этой же дозе) или лансопразол (30 мг 1 раз в сутки октреотид хирургическое лечение (латеральная панкреатоеюностомия, дистальная панкреатэктомия, операция Уиппла) эндоскопическое лечение (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения)

Длительная терапия при ХП (продолжение) II. Купирование внешнесекреторной панкреатической недостаточности: препараты экстрактов поджелудочной железы (креон) антациды за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) при метеоризме — адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества (панкреофлат). 4. при тяжелой стеаторее — жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), витамины группы В. III. Лечение эндокринных нарушений при ХП

Источник

Мирзам Б.ш
Острый и хронический панкреатит.

Панкреатит — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. Происходит самопереваривание железы.

По характеру течения различают :
острый панкреатит
острый рецидивирующий панкреатит
хронический панкреатит
обострение хронического панкреатита

Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Летальность достаточно высокая : общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Хронический панкреатит характеризуется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы.

Острый панкреатит лёгкой степени.
Острый панкреатит средней степени
Острый панкреатит тяжёлой степени.

1. Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).
2. Деструктивная форма — панкреатонекроз, который может быть:
— мелкоочаговым панкреонекрозом
— среднеочаговым панкреонекрозом
— крупноочаговым панкреонекрозом
— тотально-субтотальным панкреонекрозом

https://bezpankreatita.ru/simptomy/ostryj-pankreatit-simptomy.html

Отечный панкреатит характеризуется выраженным отеком интерстициального пространства и самих долек железы при отсутствии деструктивных изменений.
Летальность менее 1%.
80% больных с острым панкреатитом

Деструктивная форма (панкреонекроза) — необратимый локальный процесс, в ряде случаев сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Гистологически обнаруживают обширные некрозы паренхимы, зоны микроабсцессов, тромбоз в микрососудистом русле, очаговые кровоизлияния.

1. Ферментативная фаза (3-5 суток).
2. Реактивная фаза (6-14 суток).
3. Фаза секвестрации (с 15х суток).
4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).
За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.

Раннюю летальность.
Позднюю летальность.

Хронический кальцифицирующий ХП. — 49-95 %
с твердыми правильными кристаллами
мягкими рентгеннегативными камнями
Хронический обструктивный ХП
Хронический фиброзно- индуративный, или воспалительный хронический панкреатит.
Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55 %.
Острый билиарный панкреатит – 35%.
Острый травматический панкреатит — 2 – 4 %.
Другие этиологические формы причины – 6 – 8%.

Базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986): 1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза. 2. Очаги некроза первично асептичны. 3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.

Основные симптомы
Боль
Тошнота и рвота.
Диарея и метеоризм.

А-Б-В — зона Шоффара -Риве, область проекции головки поджелудочной железы
А-Б-Г — зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульско — го, область проекции тела поджелудочной железы.
Пункт Е — точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.

Панкреонекроз.
Гиповолемический шок
Паралитическая кишечная непроходимость
Псевдокиста
Абсцесс
кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство
Панкреатический асцит и плевральный выпот
Респираторный дистресс -синдром взрослых
Острая почечная недостаточность
Сахарный диабет

Основные клинические проявления хронического панкреатита
Боль
Потеря веса
Боли возникают через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды.
Нередко боль появляется через 6-12 часов после диетической погрешности.
После употребления больших доз алкоголя – инкубационный период может достигать 48 и даже 72 часов.
Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков.

Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.
Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.
Фиброзно-склеротический ( индуративный ) хронический панкреатит.
Кистозный хронический панкреатит.
Гиперпластический ( псевдотуморозный ) хронический панкреатит.
5 основных клинических вариантов течения хронического панкреатита:

Инфекционные осложнения
Эрозивные и язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта
Подпечёночная портальная гипертензия
Хроническая дуоденальная непроходимость
Абдоминальный ишемический синдром
Панкреатический асцит
Рак поджелудочной железы

Сбор анамнеза.
Осмотр :
кожные покровы бледные с землистым оттенком
желтушное окрашивание склер и кожи
влажная и холодная кожа
язык обложен налетом, сухой.
ж ивот при осмотре вздут.
синдром Мондора.
симптом Калена.
симптом Грея-Тернера.
симптом Грюнвальда

Симптом Каллена
Симптом Грея-Тернера.

Симптом Грюнвальда – экхимозы околопупочной области и на ягодицах из-за местного токсического повреждения сосудов.

Пальпация : живот мягкий, у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы ( симптом Керте ).
Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области ( симптом Воскресенского ) и
Болезненность в левом реберно-позвоночном углу ( симптом Мейо- Робсона ).
Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах.

— перитонеальный синдром;
— олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
— кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
— систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст ;
— энцефалопатия;
— уровень гемоглобина более 160 г/л;
— количество лейкоцитов более 14 х109/л;
— уровень глюкозы крови более 10 ммоль /л;
— уровень мочевины более 12 ммоль /л;
— метаболические нарушения по данным ЭКГ;
— вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата ;
— выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита ;
— наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
— отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы:
• Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
• Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
• Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

«Золотой стандарт » в диагностикике острого панркреатита является определение уровня эластазы-1 в кале.
< 100 мкг/г кала – тяжёлая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
100 — 200 мкг/г кала – умеренно – лёгкая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
> 200 мкг/г кала – норма.
Определение уровней амилазы и липазы крови (3-х (по данным некоторых авторов 5-ти) кратное повышение активности ферментов от референтных значений.)
Определение С-реактивного белка (Повышение до значений более 10 мг/ дл указывает на тяжёлое течение панкреатита.)
Общий анализ крови (лейкоцитоз может достигать 12-20 х 10 9 /л, гематокрит повышается до 50-55 %).
Определение уровней трипсина и его предшественника
Определение диастазы мочи ( Активность диастазы в моче (норма 16-64 ед ) повышается уже через 2-3 ч после начала болезни.).
Лабораторные методы диагностики :

Визуализирующие методы обследования :
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства :
увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие псевдокист.
Рентгенография органов брюшной полости :
Конкременты в протоках поджелудочной железы, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локального пареза кишки в верхнем левом квадранте или в центре брюшной полости. При перфорации кишки обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

Методы лечения
Консервативные методы лечения
Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.
Лечение

Специализированное лечени e среднего панкреатита
Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).
Активная реологическая терапия.
Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции
Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
Эвакуация токсических экссудатов по показаниям. При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

Специализированное лечени e тяжелого панкреатита
Экстакорпоральные методы детоксикации – по показаниям:
а ) плазмаферез ; б) гемофильтрация
Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.
Коррекция гиповолемических нарушений.
Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.
Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.
Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Симптоматическая терапия
при рвоте — метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки
при падении гемоглобина — переливание крови
при гипокальциемии — в/в глюконат кальция в сочетании с альбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02 ммоль /л кальция, если концентрация альбумина ниже 40 г/л)
при гипокалиемии — в/в препараты калия
при гипергликемии — дробное введение инсулина ( НовоРапид Пенфилл ) в малых дозах
при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина
при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс -синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность) показана посиндромная терапия.

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.
Хирургическое лечение

Источник