Лечение хронического панкреатита консервативное
Хронический панкреатит – рецидивирующее заболевание, сопровождающееся хроническим воспалением поджелудочной железы, требующее пожизненного лечения. Терапия хронического панкреатита в подавляющем большинстве случаев ведётся консервативным путём. Оперативное вмешательство проводится строго по показаниям, чаще при присоединении гнойных осложнений.
Задачи и цели консервативного лечения
Терапия хронического панкреатита ведётся сразу в нескольких направлениях:
- Отказ от вредных привычек и изменение образа жизни (полных отказ от употребления алкоголя, курения).
- Устранение и купирование болевого синдрома.
- Компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
- Выявление на ранних стадиях и компенсация гормональной недостаточности при развитии некроза поджелудочной железы и других осложнений.
- Питательная поддержка для укрепления собственных защитных сил организма.
- Ежегодный скрининг пациентов с целью ранней диагностики раковых осложнений панкреатита.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Изменение образа жизни
Курение. Табачный дым и сигареты – один из этиологических факторов воспаления поджелудочной железы, который влияет не только на течение, но и на прогноз заболевания. За многолетний опыт работы было доказано, что полный отказ от курения способствует устранению болевого синдрома при обострении хронического панкреатита, снижает риск развития ракового перерождения, улучшает прогноз заболевания.
Никотин, попадая на слизистую оболочку кишечника, оказывает раздражающее и отравляющее действие. Таким образом, у курильщиков чаще наблюдаются симптомы обострения хронического панкреатита, что приводит к массивному некрозу поджелудочной и летальному исходу.
Алкоголь. Систематический приём спиртных напитков способствует прогрессированию воспалительного процесса в ткани поджелудочной, повышает риск развития летальных осложнений. Больным хроническим панкреатитом рекомендован полный отказ от алкоголя и его суррогатов. Доказано, что на фоне отказа от спиртных напитков у больных улучшается ответ на терапию, лучше купируется болевой синдром, замедляется прогрессирование внешнесекреторной недостаточности.
Важно! Не у всех пациентов полный отказ от алкоголя останавливает прогрессирование заболевания. Для лечения алкогольной зависимости лучше привлекать врачей-психиатров и наркологов, с последующим наблюдением у психолога.
Устранение болевого синдрома
Боль – частый симптом хронического заболевания, в том числе панкреатита, свидетельствующий о наступлении очередного обострения. У некоторых пациентов болевые ощущения сохраняются на протяжение всего периода болезни. Купирование стойкого болевого синдрома ведётся ступенчато: от более лёгких препаратов к сильнодействующим при отсутствии эффекта.
Рекомендации по купированию болей при хроническом панкреатите:
- При лёгких приступах болей рекомендована модификация образа жизни. Сюда входит правильная лечебная диета (с низким содержанием жиров и простых углеводов), отказ от курения и алкоголя.
- При сохранении болевого синдрома пациентам рекомендуется приём ненаркотических анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (кетанов, ибупрофен, найз). Их принимают по 1 таблетке за 30 мин. до еды, для профилактики болевых приступов.
- При отсутствии эффекта от простых анальгетиков проводят пробное шестинедельное лечение высокими дозами ферментных препаратов в сочетании с антисекреторной терапией. Такое лечение создаёт функциональный покой поджелудочной железе, что профилактирует острые боли.
- Сильный болевой синдром купируется наркотическими анальгетиками – это предотвращает развитие болевого шока. Наркотические анальгетики – последняя ступень в лечении абдоминальных болей. Они не показаны для постоянного приёма, используются в качестве временной помощи при лечении обострений и при сильнейших приступах болей.
Важно! При длительном сохранении болей показана консультация хирурга для исключения осложнений и решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности
Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты (экзокринная функция) и гормоны (эндокринная функция). При её воспалении обе эти функции снижаются, что сопровождается симптомами внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности.
Корригировать внешнесекреторную недостаточность целесообразно лишь при наличии клинически значимых признаков: выраженная стеаторея, потеря массы тела, частый жидкий стул, длительное течение панкреатита (более 5 лет). При появлении данных симптомов пациенту показан приём ферментных препаратов, которые замещают функции больного органа. С этой целью назначаются препараты липазы (в таблетированном виде или в виде инъекций), панкреатин в кишечнорастворимой оболочке, фестал. Таблетки принимают по инструкции во время приёма пищи.
Если у пациента нет клинически значимых симптомов внешнесекреторной недостаточности, то рекомендована диета с ограничением жиров.
Важно! Жиры, поступающие с пищей, расщепляет особый фермент – липаза, которая вырабатывается исключительно поджелудочной железой. При её заболеваниях с целью предупреждения диареи и потери массы тела пищевые жиры из рациона исключаются. Чтобы восполнить энергетические потери, диетой вводится как можно больше белковой и углеводной пищи.
Пациентам рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день) небольшими порциями. Предпочтение отдают сложным углеводам (зерновые каши, овощи, фрукты) и высокобелковой пище (нежирное мясо, рыба, кисломолочные продукты). Блюда готовятся диетическим способом. При условии отказа от спиртного и курения лечебная диета способна полностью компенсировать ферментную недостаточность на ранних стадиях заболевания.
Коррекция внутрисекреторной недостаточности
При обширном воспалительном процессе в поджелудочной железе снижается выработка единственного сахароутилизирующего гормона инсулина. Данное состояние сопровождается симптомами сахарного диабета (полиурия, сухость во рту, шелушение кожных покровов и др.) с эпизодами гипер- или гипогликемической комы. При выраженной инсулинонедостаточности и гипергликемии показана заместительная терапия препаратами инсулина. Лечение назначается по схеме, как при сахарном диабете 1 типа.
Диспансеризация
Ежегодно больные должны наблюдаться у гастроэнтеролога или терапевта по месту жительства, даже если за прошедший период не было симптомов обострения. Это необходимо для проведения профилактических исследований с целью раннего выявления летальных осложнений (панкреонекроз, абсцессы и флегмоны, рак). При их наличии решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Лечение хронического панкреатита вне обострения ведётся в основном немедикаментозным путём, и эффективность его во многом зависит от самого пациента. Модификация образа жизни, диетотерапия, отказ от алкоголя и курения – вот основные составляющие комплексной терапии. Медикаментозные препараты при консервативном лечении на дому показаны лишь при появлении клинически значимых симптомов и длительном течении заболевания. Обострение хронического панкреатита лечится в стационаре путём назначения анальгетиков, антисекреторных и ферментных препаратов. При присоединении инфекции спектр лекарственных препаратов расширяют, и решается вопрос о хирургической операции.
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
Губергриц Н.Е.
доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1
Клочков Д.Е.
главный врач Донецкого городского противотуберкулёзного диспансера №1,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиатрии
Донецкий государственный медицнский университет
Хронический панкреатит (ХП) относится к наиболее важным проблемам клинической гастроэнтерологии.
Заболеваемость ХП в странах Западной Европы составляет 5-10 случаев на 100 000 населения в год, а распространённость — 25 случаев на 100000 населения. При том, что в Украине учитывается заболеваемость и распространённость заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) в целом, больные ХП составляют 1/4 всех пациентов гастроэнтерологических кабинетов поликлиник, а в специализированных стационарах занимают до 12% коек.
В 30% случаев ХП развиваются ранние осложнения, приводящие к высокой летальности — 5,1%. В течение первых 10 лет заболевания умирают 30% и 10 последующих — ещё более 20% больных.
Риск трансформации ХП в рак ПЖ составляет 5% и существенно повышается с увеличением продолжительности заболевания и возраста пациентов.
Основные причины недостаточной эффективности лечения ХП:
полиэтиологичность и детерминированное ею многообразие патогенетических вариантов ХП, по крайней мере на начальных этапах;
неустранимость некоторых этиологических факторов или невозможность эффективного влияния на них (генетически обусловленный, вирусный, ишемический ХП, др.);
многообразие механизмов болевого синдрома (внутрипротоковая гипертензия, растяжение капсулы, псевдокисты, периневральное воспаление, стеноз общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки, соляропатия, панкреатическая интерстициальная ишемия и др.);
низкое качество диагностики (частота диагностических ошибок достигает 45%), преимущественно за счет гипердиагностики;
несоблюдение пациентом диетического режима и, во многих случаях, несерьёзное отношение к рекомендации отказа от алкоголя;
зависимость результатов лечения вторичного ХП (например, билиарного) от эффективности лечения основного заболевания;
частое сочетание ХП с медикаментозной аллергией.
Лечение хронического панкреатита
Лечение предполагает отказ от алкоголя и строгое соблюдение диеты в соответствии со степенью выраженности обострения ХП (от голода до стола №5П). В диетических рекомендациях особенно важно снижение потребления жиров до 40-60 г в сутки. Обязательным является устранение факторов, спровоцировавших и поддерживающих развитие ХП. При билиарном панкреатите показана холецистэктомия. При стенозирующих папиллитах требуется улучшение оттока панкреатического секрета с использованием эндоскопических методов (папиллосфинктеротомия, извлечение камней из протока поджелудочной железы, его дилятация, эндопротезирование, которые при необходимости дополняют литотрипсией). Эндоскопическими методами дренируются псевдокисты ПЖ с выведением их содержимого через дренаж в желудок или двенадцатиперстную кишку. Использование нитратов, миотропных спазмолитиков, антихолинергических средств (пинаверий бромид, мебеверин, пирензепин) и ксантинов, направленное на устранение спазма сфинктера Одди, менее эффективно. При дуоденостазе, недостаточности сфинктера Одди следует назначать не спазмолитики, а гастрокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд). Для стабилизации клеточных мембран панкреацитов используют препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды. Также важно эффективное и систематическое лечение язвенной болезни, гиперпаратиреоза, гиперлипидемии, др.
Центром врачебных вмешательств при рецидивировании ХП должна быть коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани ПЖ с созданием ей условий «функционального покоя», что достигается двумя путями:
I. Снижение стимулирующих влияний на ПЖ:
диета (голод, энтеральное питание);
регуляторные пептиды, тормозящие функциональную активность ПЖ (октреотид — синтетический аналог соматостатина, кальцитонин, глюкагон);
блокаторы «протоновой помпы»;
антагонисты Н2-рецепторов;
антихолинергические средства;
алюминий-содержащие антациды;
блокаторы b-адренорецепторов;
полиферментные препараты (по ранним показаниям следует выбирать препараты с высоким содержанием протеаз, без- или однооболочечные);
блокаторы рецепторов панкреозимина;
ганглиоблокаторы.
II. Подавление функции ацинарных клеток непосредственным воздействием на них:
антиметаболиты (5-фторурацил);
панкреатическая рибонуклеаза;
антагонисты кальция;
искусственная гипотермия ПЖ;
регионарная рентгенотерапия.
Коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в крови не должна проводиться без создания «функционального покоя» ПЖ,
так как может способствовать уменьшению болевого синдрома, маскируя продолжающийся аутолитический процесс в ПЖ. Препараты, корригирующие ферментно-ингибиторный дисбаланс в крови, при отчётливой гиперферментемии могут быть лишь дополнением к «функциональному покою» ПЖ при его недостаточной эффективности:
свежезамороженная плазма, альбумин;
жировые эмульсии;
препараты различных групп, способные ингибировать фосфолипазу А2 (ЭДТА, новокаин и др.);
ингибиторы протеаз;
гепарин;
глюкоза, никотиновая кислота, блокаторы b-адренорецепторов (торможение липолиза).
Одним из наиболее популярных для этих целей является апротинин, хотя до настоящего времени ведутся споры о целесообразности его применения при рецидивах ХП. Доминирующее мнение — препарат следует применять в первые трое суток обострения для предотвращения развития системных осложнений и купирования болевого синдрома. Современные синтетические ингибиторы ферментов (габексат мезилат и нафамостат мезилат) хорошо проникают в ткань ПЖ и подавляют не только протеолиз, но и липолиз, одновременно снижая тонус сфинктера Одди. Эти препараты имеют низкую молекулярную массу и значительно менее аллергогенны, чем традиционные ингибиторы протеаз. Эти свойства препаратов способствуют снижению летальности при ХП. При угрозе развития бактериальных осложнений, а иногда и для их профилактики (предотвращение транслокации микробной флоры в брюшную полость, что особенно важно при стазе жёлчи, формировании псевдокист, разрыве протока, очагах некроза ПЖ) назначают антибиотики. Круг антибиотиков, проникающих в ткань ПЖ, ограничен. Это цефалоспорины IV поколения (хуже проникают в ПЖ цефалоспорины III поколения), современные фторхинолоны, карбапенемы, производные имидазола, линкозамиды, некоторые пенициллины (мезлоциллин), производные триазола. При тяжёлом обострении ХП показано преимущественно парентеральное введение антибиотиков, тогда как в более лёгких случаях можно обойтись приемом внутрь.
Следует также знать панкреотоксические антибактериальные средства: противотуберкулезные антибиотики и гидразиды, большая часть пенициллинов. Цефтриаксон вызывает образование билиарного сладжа. В лечении конкретного пациента рекомендуется использовать ступенчатую схему коррекции ферментно-ингибиторного дисбаланса с переходом на более высокую ступень только при неудовлетворительных результатах лечения (step up) и на более низкую — при достижении положительного эффекта (step down).
Каждый этап лечения (ступень) осуществляется на фоне базисной терапии (базис), включающей мероприятия коррекции оттока панкреатического секрета, возможные этиотропные мероприятия и, при необходимости, антибактериальные препараты и цитопротекторы. Если лечение проводится на I, II ступенях, препараты базиса можно назначить внутрь, а на III, IV ступенях — только парентерально. На III, IV ступенях возможно применение эндоскопического и оперативного лечения.
I ступень — базис + пирензепин per os + Н2-блокатор per os + ферментный препарат.
II ступень — базис + пирензепин парентерально + блокатор «протоновой помпы» per os (рабепразол, пантопразол) или Н2-блокатор парентерально (фамотидин) + ферментный препарат +эпсилон- аминокапроновая кислота.
III ступень — базис + атропин парентерально + блокатор «протоновой помпы» желательно парентерально (пантопразол) + естественный ингибитор.
IV ступень — включает всё,что относится к III ступени, + 5-фторурацил или рибонуклеаза, или сандостатин, или гемосорбция, или лучевая терапия, или их сочетание (при достижении хорошего результата от сандостатина можно отменить атропин и блокатор протоновой помпы).
При наличии у больного синдрома «раздраженной» ПЖ лечение ограничивается I ступенью, редко приходится переходить на II ступень. Если имеет место феномен «уклонения» ферментов в кровь, терапию следует начинать со II ступени. При выраженном болевом синдроме, интоксикации, парезе кишечника, снижении артериального давления и других признаках тяжелого течения панкреатита начинают лечение с III ступени. С этих же средств следует начинать терапию непрерывно рецидивирующего ХП. IV ступень предполагает лечение только в хирургическом стационаре, уже на этом этапе необходимо решать вопрос о целесообразности эндоскопического или оперативного лечения. При неэффективности IV ступени оно становится абсолютно показанным.
Ферментные препараты включены только в I и II ступени терапии, т. к. назначение их в составе других комплексов (III и IV cтупени) при большей тяжести заболевания может ухудшить состояние больного из-за возможного всасывания небольшой части ферментов препарата в тонкой кишке, что может усугубить гиперферментемию и усилить боль.
Кроме того, доказано, что при выраженном «уклонении» ферментов в кровь со значительным снижением их дебит-часа в двенадцатиперстной кишке ферментные препараты по меньшей мере неэффективны. Из этих же соображений мы рекомендуем даже на I-II ступенях по ранним показаниям назначать препараты с умеренным содержанием ферментов.
Для компенсации внешнесекреторной недостаточности ПЖ используют ферментные препараты по поздним показаниям — с высоким содержанием липазы, которые выпускаются в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой и заключённых в капсулу (то есть двухоболочечные). В целом, действие ферментных препаратов рассматривается в двух аспектах:
Купирование болевого синдрома представляет сложную задачу и в соответствии с рекомендациями ВОЗ может быть представлено в виде следующих трёх этапов:
Этап 1
Строгое воздержание от алкоголя
Ферментная терапия в ранние сроки ХП
Диетические меры (частое, дробное питание с сокращением потребления животных жиров)
Этап 2
Спазмолитики
Анальгетики-салицилаты
Комбинированное применение анальгетиков
Кодеин-фосфат + парацетамол
Производные фенотиазина (трифлупромацин или прометацин) + антидепрессант (имипрамин)
Этап 3
Анальгетики центрального действия (пентазоцин или бупренорфин)
Их сочетание с психотропными средствами.
Перспективы консервативного лечения ХП связывают с использованием противовирусных препаратов, блокаторов рецепторов холецистокинина (локсиглумид), антагониста фактора активации тромбоцитов (лексипафант), антител к факторам роста и их ингибиторов для торможения фиброзирования ПЖ, генной инженерии (молекулярная модификация генов, отвечающих за синтез панкреатических ферментов, с помощью вирусных переносчиков), а также с длительным приёмом урсодеоксихоловой кислоты (устранение билиарного сладжа с профилактикой билиарного ХП), с пролонгированными формами октреотида.
Литература
1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: Лебедь (2000).
2. Chronic Pancreatitis: Novel Concepts In Biology And Therapy / Ed. M.W.Buhler, H.Friess, W.Uhl, P.Malfertheiner. Oxford: Blackwell Publishing Company (2002).
Medicus Amicus 2003, #3
(Visited 8 times, 1 visits today)
Источник
