Лечение хронического панкреатита consilium medicum

Современная тактика лечения хронического панкреатита

Автор:А.В.Охлобыстин

Номера страниц в выпуске:292-295

Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина).

   При первом обращении пациента к врачу на первый план могут выступать различные синдромы: боль в животе, проявления экзокринной или эндокринной панкреатической недостаточности, осложнения панкреатита, например, желтуха (см. рисунок). Соответственно с этим и лечение больных проводится по нескольким направлениям: большое значение имеет отказ от употребления алкоголя, даже у пациентов с неалкогольной этиологией заболевания; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; проведение ферментной заместительной терапии, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.   

Купирование боли при ХП

   Из всех симптомов ХП сложнее всего устранить боль. Выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента.   

Основные направления купирования боли при ХП:

• Анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства – НПВС, парацетамол, кодеин)
• Подавления воспаления ткани поджелудочной железы
• Прекращение приема алкоголя
• Воздействие на иннервацию
  
  – медикаментозное (амитриптилин, доксепин)
  
  – чрескожная электрическая стимуляция нервов
  
  – оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов)

• Антиоксиданты, аллопуринол

• Снижение интрапанкреатического давления

• подавление секреции поджелудочной железы
  
  – препараты, угнетающие секрецию желудка: ингиби
  
  торы протонной помпы, Н2-блокаторы;
  
  – панкреатические ферменты;
  
  – синтетические аналоги соматостатина (октреотид);

• устранение обструкции
  
  – стенты
  
  – удаление камней
  
  – хирургическое лечение

   Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательного обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов. Согласно классическим представлениям для купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты в сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения соляной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования (в том числе и собственные работы автора) показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме, назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин), постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если суточная доза 10–12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.

Рисунок. Начальные симптомы при ХП (A.Lohr, 1990).

   Большое значение для получения эффекта от ферментной терапии имеет правильный выбор больных. Чаще всего боль удается купировать при легкой степени тяжести ХП, при отсутствии стеатореи, при преимущественном поражении паренхимы органа («болезнь мелких протоков»), а также у женщин.

   Значительной проблемой в лечении ХП являются спастические расстройства. Наибольшие сложности, как диагностические, так и лечебные, бывают связаны с дисфункцией сфинктера Одди (СО), прежде всего его гипертонией (ГСО). ГСО может иметь серьезные последствия для функционирования всей панкреатобилиарной системы. Например, у 77% больных с острым рецидивирующим панкреатитом повышено базальное давление в сегменте панкреатического протока СО. ГСО как панкреатической, так и билиарной систем условно разделяется на 3 группы по клинической картине (в соответствии с наличием «типичной» абдоминальной боли) и объективными признаками.

   Пациенты с 1-м типом расстройств СО имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова соска (например, склероз); у больных со 2-м и 3-м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения СО.

   Основная проблема дисфункции СО заключается в повышенной чувствительности стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления, предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или нарушений регуляции. Поскольку боль провоцируется приемом жирной пищи, больным целесообразно назначать соответствующую диету, что без медикаментозного лечения облегчает клиническую симптоматику у половины больных.

   При тяжелых болевых приступах как эффективные препараты показали себя глицерил-тринитрат и амилнитрит, возможно, за счет увеличения концентрации цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках СО.

   Бутилскополамин-бромид тормозит фазные сокращения при внутривенном введении, не влияя на уровень базального давления, и показан как при острых болевых приступах панкреатита (в виде внутримышечных инъекций), так и как поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев при стойком болевом синдроме (в виде таблеток или свечей).

   Дротаверин хлорид, аналог папаверина, приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. Дротаверин обладает профилактическим действием у части больных, примерно в половине случаев пероральный прием дротаверина облегчает боль и снижает выраженность гиперамилаземии.

   Другим миотропным спазмолитиком, который в последние годы с большим успехом весьма эффективно используется при лечении хронического панкреатита является мебеверин. Этот препарат снижает тонус панкреатического и желчных сфинктеров, и уменьшает сократительную активность желчного пузыря. Важным преимуществом этого препарата по сравнению с другими спазмолитическими средствами является отсутствие угнетающего влияния на нормальную перистальтику кишечника.

   Тербуталин, b2-агонист, который, как и аминофиллин, увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сфинктера, вызывает расслабление СО. Облегчает спазмы при дискинезии СО и пинаверин бромид, новый блокатор кальциевых каналов. Релаксирующим действием на СО обладают некоторые психотропные препараты. Так, некоторые исследователи рекомендуют использовать для лечения ГСО хлорпромазин, антагонист кальмодулина, который оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы.

   Существенное место в лечении панкреатита должны занимать анальгетические препараты. Не секрет, что многие пациенты с интенсивными, постояными болями используют в качестве анальгетика алкоголь, что сводит на нет все усилия врачей. Весьма перспективным является использование в комплексной терапии панкреатита НПВС и парацетамола. Нередко парацетамол назначают в сочетании с кодеином и кофеином, которые потенцируют его противоболевое действие. Значительным преимуществом парацетамола перед НПВС является более высокая безопасность его использования: парацетамол не повышает риск развития язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечений, не снижает клубочковую фильтрацию в почках, не повышает артериальное давление, не оказывает влияния на репродуктивную функцию. Тем не менее описаны случаи гепатотоксичности парацетамола, прежде всего у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

   Из более мощных анальгетиков часто используют трамадол, однако достаточно эффективными оказываются лишь высокие дозы (800 мг/день и более); западные исследователи рекомендуют использовать при тяжелых некупирующихся болях наркотические препараты, однако, по данным разных авторов, в результате у 10–30% больных развивается наркотическая зависимость. Большое значение при купировании боли может иметь вспомогательная терапия, к которой прежде всего можно отнести трициклические антидепрессанты. Эти препараты помимо лечения сопутствующей депрессии оказывают прямой анальгетический эффект и потенцируют действие анальгетиков (по крайней мере это было показано для опиатов).

   При неэффективности базисной терапии хронического панкреатита с использованием высокой дозы ферментных препаратов, спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков больному следует предложить выбор между продолжением консервативной терапии в расчете на постепенное самостоятельное стихание интенсивности боли и инвазивным лечением. Большие перспективы имеет эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, установление стентов (при стриктуре главного панкреатического протока).

   Хирургическое лечение включает в себя два основных вида операций: панкреатодуоденальная резекция (резекция головки поджелудочной железы при ее преимущественном поражении) и преимущественно дренирующая операция при поражении вирзунгова протока на большом протяжении — латеральная панкреатикоеюностомия. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от стадии заболевания, в целом, по данным литературы, стойкое облегчение боли удается достичь у 60–80% больных.

   Альтернативой резекции поджелудочной железы у больных с нормальным диаметром протоков является пересечение нервных стволов при торакоскопии. Больным необходима консультация психолога для выработки стратегии адаптации к боли.   

Лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности

   В настоящее время выпускается большое количество коммерческих разновидностей препаратов панкреатических ферментов. Выбор препарата для лечения панкреатита должен быть основан на следующих показателях:

• высокое содержание липазы в препарате — до 30 000 ед. на 1 прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь);

• наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов — липаза и трипсин – быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН < 4 ед.; трипсин — при рН < 3 ед.; до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы);

• маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);

• быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

• отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

   Показаниями к заместительной терапии являются только клинические симптомы: стеаторея более 15 г/сут (норма 7 г/сут); прогрессирующее похудание; диарея и диспепсические симптомы.

   Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при ХП происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке. Эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидных или антисекреторных препаратов, но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Кроме того, подавление желудочной кислотности повышает процент жиров, находящихся в эмульгированном состоянии, и, следовательно, доступных для воздействия панкреатической липазы. Протеолитические ферменты растительного происхождения (например, из ананаса), сохраняют активность при гораздо более широком диапазоне рН, чем животные ферменты.

   Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20 000–40 000 ед. липазы. В день необходимо принимать 2–4 капсулы препарата при основных приемах пищи и 1–2 капсулы при приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение вздутия живота. Неэффективность заместительной терапии может быть связана с нарушением диеты, недостаточной дозой ферментного препарата, неправильным временем приема препарата (до или после, а не вовремя еды), неверным диагнозом (например, болезнь Крона, целиакия, тиреотоксикоз). Последние исследования желудочной моторики, которые проводились с учетом влияния принятой пищи, показали, что максимум эвакуации гранул ферментного препарата в пищеварительный период происходит при размере его гранул 1,2 мм. Таким образом использование ферментов в виде мини-микросфер (их размер составляет в среднем 1,2 мм) позволяет повысить эффективность лечения по сравнению с другими препаратами в микрогранулах или микротаблетоках (размер которых составляет 2 мм).

   В тяжелом случае при неэффективности терапии больному следует назначать среднецепочечные триглицериды (трисорбон) для компенсации питательной недостаточности. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также группы B.

   Лечение эндокринных нарушений при ХП аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность этих больных, ограничение углеводов в пище нежелательно. Более того, следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее поражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

   Показаниями для хирургического лечения ХП в большинстве случаев являются некупирующаяся боль, формирование псевдокист, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего необходимо сделать выбор между сохранением боли и риском осложнений операции. Хирургическое лечение более успешно при локальных изменениях поджелудочной железы, а также при изолированных камнях или стриктурах протоков. Качество жизни больного после операции в значительной степени зависит от опыта хирурга. После хирургического вмешательства у больных нередко развиваются плохо контролируемая стеаторея и диабет.

   Прогноз при ХП во многом зависит от образа жизни больного: абсолютного исключения алкоголя и ограничений в диете в зависимости от варианта заболевания. Так, 10-летняя выживаемость у больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приема алкоголя, однако сокращается более чем вдвое, если пациент продолжает употреблять спиртные напитки.  

1 июня 2002

Количество просмотров: 756