Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка

Первое, что нужно знать о перфорациях ЖКТ, что данное явление крайне опасно. Чем раньше начнется лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, тем больше шансов на благоприятный исход. Дорога каждая минута. Поэтому прободная язва, лечение которой должно быть своевременным, в подавляющем большинстве случаев устраняется скорейшим хирургическим вмешательством.

Оперативные методы лечения прободной язвы разнообразны. Чаще применяется простое ушивание перфорации, реже с удалением части поврежденного органа. В отдельных случаях применяется менее эффективное лечение прободной язвы без операции – так называемый метод Тейлора.

Перед операцией прободной язвы необходимо убедиться, что это именно прободение, а не схожая по симптомам болезнь (подробнее об этом в статье «Диагностика прободной язвы» ). После подтверждения диагноза необходима немедленная госпитализация больного, подготовка к операции и операция.

Следует добавить очевидное, что при диагнозе прободная язва лечение народными средствами недопустимо. Такого лечения просто не существует.

Методы лечения прободной язвы

Методы лечения прободной язвы делятся на два основных вида:

• Консервативное.
• Хирургическое.

Данное явление угрожает жизни больного, и повреждения организма развиваются с большой скоростью, поэтому экстренное применение хирургического метода лечения является наиболее популярным. Так устраняют само прободение и последствия попадания содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость (перитонит).

Консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции.

Консервативное лечение прободной язвы – метод Тейлора

Если после выявления диагноза прободения больной настроен категорически против операции, то используется консервативное лечение прободной язвы, так называемый метод Тейлора. Такое лечение прободной язвы без операции применяют и в случае, когда хирургическое вмешательство по каким-либо причинам в кратчайшие сроки не представляется возможным.

Эффективность данного метода зависит от времени прошедшего непосредственно после перфорации. Надеяться на действенность консервативного лечения можно, если оно начато незамедлительно после прободения. Но вероятность возникновения воспалительных процессов брюшной полости при этом всегда остается очень высокой.

Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов:

• Сначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого.
• После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область.

Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области.

Также, проводится комплекс следующих мероприятий:

• Обеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом.
• Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма.
• Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка.
• Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма).
• Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток.

После определенного времени зонд удаляется. Но перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании.

Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным.

В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода.

Хирургическое лечение прободной язвы

Основной метод лечения прободной язвы это операция. Если врач подозревает прободение, то его задача немедленно доставить больного в больницу для подтверждения диагноза и дальнейшего незамедлительного проведения операции.

Больных с подозрением на перфорацию проверяют в первую очередь. Если диагноз подтвердился, то решение об операции прободной язвы должно приниматься не позднее двух часов со времени прибытия пациента в стационар.

Перед хирургическим вмешательством проводятся необходимые мероприятия по подготовке пациента к операции.

Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от времени, прошедшего от прободения, характера прободной язвы, возраста и степени тяжести больного. Это может быть:

• Нерадикальный (паллиативный) метод хирургического вмешательства – ушивание прободной язвы.
• Радикальные методы – иссечение язвы, резекция желудка, применение ваготомии и другое.

В 9 из 10 случаев больным показано простое ушивание перфоративной язвы. Это обусловливается тяжелым состоянием пациента, меньшим риском осложнений по сравнению с радикальными методами и другими факторами. К тому же ушивание может провести любой хирург в отличие от более сложных радикальных операций. Радикальные операции, например, резекцию желудка, применяют при обширных поражениях полостей ЖКТ, подозрение на возможное развитие раковой опухоли и других случаях.

Операция проводится под местной анестезией или с использованием общего наркоза.

Предоперационная подготовка

Перед операцией прободной язвы полость желудка опустошается введением зонда с целью аспирации (высасывания) его содержимого.

В случаях тяжелого состояния больного проводят интенсивную инфузионную терапию – введение внутривенно лекарственных растворов и биологических жидкостей для выравнивания патологических отклонений состава крови и достижения других эффектов, поддерживающих организм. Терапия продолжается 1-2 часа и может включать сосудосуживающие препараты, антибиотики и другие средства.

Операцию осуществляют с использованием эндотрахеального наркоза (полное расслабление организма с отсутствием независимого дыхания) с принудительной вентиляцией легких. В отдельных случаях используется эпидуральная анестезия, реже местный наркоз.

Ушивание прободной язвы

В настоящее время ушивание прободной язвы используют белее 90% хирургов всего мира. Данный метод относится к паллиативному (нерадикальному) методу хирургического вмешательства и применяется в следующих случаях:

• крайне тяжелое состояние пациента;
• наличие разлитого перитонита;
• после перфорации прошло более 6 часов;
• пожилой возраст больного;
• прободная язва не хронического характера;
• перфорация сопровождается другими тяжелыми заболеваниями;
• прободение стрессовых язв;
• небольшой диаметр перфоративного отверстия;
• отсутствие кровотечения, стеноза (сужение органа), малигнизации (процесс ракового образования).

Таким образом, видно, что ушивание прободной язвы показано либо в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительная сложная операция опасна, либо если язва не хроническая с небольшой областью повреждения.

Видов ушивания язв достаточно много. Вот некоторые из них:

Для сохранения пропускной способности желудка и 12-перстной кишки перфоративную язву зашивают поперек продольной оси этих органов.

Швы не должны накладываться на поврежденные участки, а захватывать здоровые слои стенки полого органа. Для этого швы накладываются, отступив от края отверстия на 5-7 мм. Самый прочный слой стенки желудка и 12-перстной кишки это подслизистая оболочка. Поэтому при ушивании перфоративной язвы шов должен захватывать данный слой.

Есть мнение, что лучше использовать однорядные швы, так как двухрядные часто приводят к развитию стеноза перфорированного органа (сужение проходимости).

После ушивания герметичность швов проверяют введением в желудок газа или контрастной жидкости через зонд. Если газ или жидкость не покидают пределов полости желудка или двенадцатиперстной кишки, значит швы надежны.

Иссечение прободной язвы

Существует рекомендации к иссечению перфоративной язвы перед ушиванием. Показания для этого следующие:

• Кровотечение прободной язвы.
• Тяжелое состояние больного, когда более радикальные операции опасны.
• Подозрение на малигнизацию, когда язва может перерасти в рак.
• Ушивание двухрядным швом с иссечением язвы понижает риск развития стеноза.

Суть в том, что площадь прободной язвы всегда больше самого отверстия. И если кровоточащая язва ушивается без иссечения, то становится большой вероятность рецидива кровотечения после операции. Это приводит к необходимости повторной операции. Поэтому перед ушиванием требуется иссечение язвы в пределах здоровых тканей.

Ушивание перфорации 12-перстной кишки двухрядным швом без иссечения язвы часто становится причиной развития рубцового стеноза, что также приводит к повторной операции.

Также, необходимость иссечения диктуется, возможностью перерождения перфоративной язвы в злокачественную опухоль. Такая вероятность определяется изучением проб, взятых из язвенного дефекта.

Таким образом, иссечение язвы перед ушиванием увеличивает процент успеха лечения.

Резекция желудка

Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Резекция желудка применяется в следующих случаях:

• Хроническая язва тяжелой формы.
• Большой диаметр перфоративного отверстия.
• Наличие множественных или каллезных язв.
• Кровоточащие язвы.
• Стеноз желудка или 12-перстной кишки.
• Язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.

Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.

Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому при ее назначении нужно учесть следующее:

• Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
• Возраст не должен превышать 60 лет.
• Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
• Хирург должен иметь соответствующие навыки.
• Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
• Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.

Чаще резекция проводится по методу Бильрот II и в некоторых случаях по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.

Резекция желудка показана примерно 25% больных, которым требуется операция. Летальность при этом по некоторым данным находится в пределах 6-9%.

Операция с применением ваготомии

В некоторых случаях операцию перфоративной язвы проводят с применением ваготомии. Ваготомия – это хирургическая операция по рассечению ствола или отдельных ветвей блуждающего нерва.

Суть применения ваготомии заключается в непосредственном влиянии блуждающего нерва на секрецию желудка. Его рассечение приводит к значительному ее снижению. Это способствует заживлению прооперированных прободных язв желудка и 12-перстной кишки.

Однако ваготомия не всегда оправдывает себя и опасна серьезными осложнениями. Это обусловлено тем, что блуждающий нерв влияет не только на кислотность желудка, но и другие его функции и функции прочих внутренних органов. Так, после ваготомии может проявиться постваготомический синдром – нарушение эвакуации содержимого желудка, грозящее летальным исходом.

Для снижения возможных осложнений разработаны различные варианты проведения данной процедуры. Выделяют следующие основные виды ваготомии:

• стволовая;
• селективная;
• селективная проксимальная.

В первом случае пресекается ствол блуждающего нерва, именно такой способ более опасен осложнениями. При селективной ваготомии пресекают отдельные ветви ствола. Более безопасный вариант селективная проксимальная ваготомия, когда пресекают только те ветви, которые идут к телу и дну желудка, где происходит выделение секрета. Это не нарушает другие функции желудка и работу других органов.

Ваготомию осуществляют механическим и химическим способами, как с открытой операцией, так и лапароскопией.

Операция с пилоропластикой

Пилоропластика – это операция по восстановлению (расширению) просвета привратника для нормального прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Пилоропластика необходима при хирургическом лечении перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, которое сказывается на диаметре этого просвета его уменьшением.

Таким образом, чтобы сохранить пропускную способность привратника при перфорации луковицы 12-перстной кишки применяют иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией.

Способов осуществления пилоропластики достаточно много. Методы Финнея и Гейнеке-Микулича являются основными. Их цель – увеличение диаметра просвета в пределах 4-5 см. Далее, вследствие рубцевания происходит постепенное его сужение до постоянного приемлемого размера.

Лапароскопическое лечение прободной язвы

Лапароскопический (эндоскопический) метод лечения прободной язвы наглядно представлен в видео ниже.

Показания к лапароскопическому ушиванию перфорации следующие:

• Устойчивая гемодинамика (движение крови по сосудам) больного.
• Локализация прободной язвы в передней стенке желудка или 12-перстной кишки.
• Малый размер прободного отверстия (до 1 см).
• Бессимптомная или язва нехронического характера.
• Отсутствие перитонита, стеноза, кровотечения и других осложнений.
• От момента перфорации прошло не более 8-12 часов.
• Наличие необходимого оборудования и опыта хирурга в эндоскопических операциях.

Лапароскопическое ушивание прободной язвы противопоказано в следующих случаях:

• Затруднительный доступ к дефекту.
• Диаметр прободного отверстия больше 1 см.
• Возможная малигнизация язвы (перерождение в опухоль).
• Перфорация каллезных язв.
• Наличие выраженного перифокального воспаления полости желудка или 12-перстной кишки.
• Прогрессирующий перитонит.
• Наличие параллельных заболеваний и явлений, препятствующих пневмоперитонеуму – закачке газа в брюшную полость для обеспечения оперативного пространства.

Для операции больному вводят общий наркоз. Желудок постоянно аспирируется назогастральным зондом. Для возможности осуществления хирургических манипуляций накладывается пневмоперитонеум.

При этом больной лежит горизонтально с разведенными ногами. Хирург располагается между ног больного – наиболее удобное положение для оперирования.

Перед ушиванием перфорации проводится предварительная санация – очищение брюшной полости от масс, вылившихся из прободного отверстия, брюшного экссудата посредством их отсоса. Далее в зависимости от характера перфорации принимается решение о способе ее ушивания.

После ушивания снова проводится тщательная чистка брюшной полости с применением физраствора и дренирования. Операция завершается зашиванием ран в местах введения инструментов лапароскопии.

Преимущества лапароскопического метода лечения прободных язв:

• Минимальный объем повреждений и хирургической травмы в целом.
• Меньший объем послеоперационных болей, соответственно, и меньший прием обезболивающих.
• Сокращение срока восстановления больного.
• Благоприятнее косметические последствия.

К недостаткам относятся:

• Несостоятельность швов выше, чем при открытой хирургии (7% и 2%, соответственно).
• Требует от хирурга специальных навыков.
• Процедура более трудоемкая, занимает больше времени.
• Затратная. Требует специального дорогостоящего оборудования.
• Необходимость пневмоперитониума.
• Большая вероятность осложнений.

Лапароскопия в основном используется для простого ушивания прободной язвы. По некоторым данным летальность при этом составляет порядка 6%.

Видео ушивания прободной язвы

Лечение после операции (послеоперационная терапия)

Цель послеоперационной терапии в нормализации состояния пациента: создание оптимальных условий для заживления прооперированной язвы, восстановление функций ЖКТ, предотвращение послеоперационных осложнений.

Лечение после операции прободной язвы в определенной степени зависит от следующих факторов:

• сложности проведенной операции;
• состояния и возраста пациента;
• характера язвенного дефекта, вызвавшей перфорацию;
• времени прошедшего после прободения до операции.

Послеоперационная терапия включает в себя:

• Постоянное или периодическое (утром и вечером) дренирование желудка в течение нескольких дней после операции до восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта.
• Общая антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого действия. Направленная, в том числе, против Хеликобактер пилори.
• Подавление секреции желудка медикаментозными препаратами для скорейшего заживления раны.
• Послеоперационная инфузионная терапия (введение необходимых веществ в кровоток).
• Назначение раннего послеоперационного питания.

И другие необходимые меры.

Таким образом, лечение после операции прободной язвы состоит из набора необходимых мероприятий, воздействующих как на организм в целом, так и из комплекса мер, составляющих противоязвенную терапию.

Если осложнений удалось избежать, то дальнейшее восстановление больного во многом зависит от строгого соблюдения диеты.

Осложнения после операции прободной язвы

После операции могут возникнуть следующие осложнения:

• перитонит;
• несостоятельность швов;
• нарушение функций ЖКТ;
• стеноз;
• кровотечение;
• различные инфекции и другие осложнения.

Риск послеоперационных осложнений тем выше, чем:

• больше потеряно времени от момента прободения до начала операции;
• больше желудочно-дуоденального содержимого вытекло в брюшную полость;
• сложнее язвенный дефект;
• сложнее операция;
• больше возраст пациента и тяжелее его состояние.

Для сохранения жизни больного крайне важна своевременная диагностика и операция. Чем меньше временные потери, тем больше шансов для благоприятного исхода. И, наоборот, с каждым потерянным часом, происходит стремительное падение вероятности успеха лечения.