Лапароскопическое лечение язвы желудка

При доброкачественных и злокачественных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев оперативное вмешательство можно выполнить лапароскопическим доступом с хорошим клиническим эффектом. В то же время, эндоскопические операции на органах верхнего этажа брюшной полости отличаются своей деликатностью и функциональностью, и должны выполняться хирургом, имеющим достаточный опыт в открытой классической хирургии. Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области – блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования.

О проведенных операциях Вы сможете прочитать статьи и посмотреть видеоматериалы:

Национальная Телерадиокомпания Узбекистана. Новости. Мастер-класс К.В. Пучкова
СургутИнформТВ. СТВ. Итоги недели
СургутИнформТВ. СТВ. Новости Сургута от 03.06.09
Медицинская Газета. Место встречи традиционное

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показания к оперативному лечению возникают при осложненных формах (стеноз, перфорация, малигнизация, кровотечение). При современном развитии фармакологии медикаментозная терапия язвенной болезни практически решила все проблемы. Однако остается ряд пациентов резистентных к назначаемой терапии и даже комплексное лечение, включая физиотерапию и санаторно-курортное лечение, не избавляет больных от частых рецидивов. В таких случаях возникают показания к оперативному лечению.

В своей практике, при язвенной болезни ДПК я стремлюсь к выполнению органосохраняющих операций – это различные виды селективных ваготомий (пересечение веточек блуждающего нерва, ответственных за избыточное выделение соляной кислоты), что позволяет вылечить пациента от язвенной болезни, но при этом сохранить желудок. При наличии стеноза дополнительно выполняется пилоропластика (ликвидация суженного участка в выходном отделе желудка) или обходной гастродуденоанастомоз, который работает как собственный пилорический клапан желудка. При выделении пищевода и желудка я использую современный аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), который дает возможность, не повреждая окружающие структуры, «заваривать» сосуды без оставления в животе хирургических клипс и шовных нитей.

При язвенной болезни желудка ( калезная язва, пенетрирующая, стеноз, малигнизация) я выполняю лапароскопическую дистальную резекцию желудка с формированием анастомозов эндоскопическими сшивающими аппаратами (Швейцария, США ).

Я разработал оригинальную методику ушивания культи желудка при его резекции, которая обеспечивает более надежные результаты хирургического лечения и получил авторское свидетельство на предложенный мною метод операции.

Авторское свидетельство. Способ ушивания культи желудка

Мой личный опыт составляет более 200 лапароскопических операций при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и обобщен более, чем в 40 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.По этой теме мной написано две монографии, основанные на анализе результатов моей работы: «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций» и «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии».

Мои семинары по лапароскопическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и других заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

После лапароскопических операций на коже живота остаются 3 – 4 разреза длиной по 5 – 10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а со второго дня – принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-4 день. К работе пациент может приступить через 2 – 3 недели. После операции требуется соблюдение строгой диеты в течение 2 месяцев, затем на протяжении полугода – более легкая диета. К обычному питанию возвращаются, как правило, через несколько месяцев.

По желанию пациентов, в клинике перед оперативным вмешательством, можно пройти полное обследование для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.

Часто задаваемые вопросы пациентами с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

— Необходимо ли как-то готовиться к операции лапароскопического лечения язвы желудка?

Если Вы планируете хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

— Какие технологии вы применяете во время ваших операций?

Среди используемых мною технологий малоинвазивной хирургии — электрохирургия с использованием аппарата «LigaSure» (США) для сокращения объема кровопотери и бережного оперирования, ультразвуковые ножницы, современные сшивающие аппараты для максимально деликатного соединения стенки желудка, синтетические рассасывающиеся шовные материал, противоспаечные барьеры и жидкие среды для профилактики спаечной болезни после операции, компрессионный трикотаж для профилактики тромбозов и ТЭЛА, и ряд других методик, которые позволяют существенно повысить быстроту, качество и эффективность выполняемых мною операций.

— Какую анестезию вы используете при лапароскопическом лечении язвы желудка?

Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенный на сайте информацией.

— Можно ли одновременно выполнить лапароскопическую операцию по поводу язвы желудка и, например, желчнокаменной болезни?

Методики высокотехнологичной малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при язве желудка в сочетании с желчнокаменной болезнью, рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

— Где я могу прооперироваться у вас по поводу язвы желудка?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике, где имеется современная хирургическая база, способная решать любые оперативные задачи.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.

Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.

Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.

Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:

• Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
• Плановые – резекция желудка.
• Открытым методом.
• Лапароскопические.

Показания к операции при язве желудка

1. Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
2. Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
3. Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
4. Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
5. Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
6. Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).

Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

Противопоказания для операций при язве желудка

При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.

Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:

• Острых инфекционных заболеваниях.
• Тяжелое общее состояние больного.
• Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
• Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.

Операции при прободении язвы

Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.

Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.

Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.

Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.

Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.

При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.

Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.

Резекция желудка

Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

• Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
• Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
• УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

1. Анализы крови, мочи.
2. Коагулограмма.
3. Определение группы крови.
4. ЭКГ.
5. Биохимический анализ.
6. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
7. Осмотр терапевта.
8. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

• Малотравматичность.
• Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
• Меньше риск нагноения.
• В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
• Косметический эффект – нет шрамов.
• Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
• Короткий период реабилитации.
• Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
• Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

Ранние осложнения

• Кровотечение.
• Нагноение раны.
• Перитонит.
• Несостоятельность швов.
• Тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Поздние осложнения

1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
6. Развитие вторичного панкреатита.
7. Спаечная болезнь.
8. Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
• Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
• Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
• Прием биодобавок с железом и витаминами.
• Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.