Лапароскопическая картина при панкреатите
Острый
панкреатит — заболевание поджелудочной
железы, возникающее в результате аутолиза
тканей поджелудочной железы липолитическими
и активированными протеолитическими
ферментами, проявляющееся широким
спектром изменений — от отека до
очагового или обширного геморрагического
некроза.
Клиническая
картина и диагностика. Клинические
симптомы острого панкреатита зависят
от морфологической формы, периода
развития и тяжести синдрома системной
реакции на воспаление. В начальном
периоде заболевания (1—3-й сутки) как
при отечной (абортивной) форме панкреатита,
так и при прогрессирующем панкреатите
больные жалуются на резкие, постоянные
боли в эпигастральной области,
иррадиирующие в спину (опоясывающие
боли), тошноту, многократную рвоту.
Боли
могут локализоваться в правом или левом
квадранте живота. Четкой связи болей
с локализацией процесса в поджелудочной
железе нет. Иногда боли распространяются
по всему животу. При алкогольном
панкреатите боли возникают через
12—48 ч после опьянения. При билиарном
панкретите (холецистопанкреатит) боли
возникают после обильной еды. В редких
случаях острый панкреатит протекает
без болей, но с резко выраженным
синдромом системной реакции, проявляющимся
гипотензией, гипоксией, тахикардией,
дыхательной недостаточностью, нарушением
сознания. При таком течении болезни
диагностировать острый панкреатит
можно с помощью УЗИ, компьютерной
томографии, лабораторных тестов.
В
ранние сроки от начала заболевания
объективные данные очень скудные,
особенно при отечной форме: бледность
кожных покровов, легкая желтушность
склер (при билиарном панкреатите), легкий
цианоз. Пульс может быть нормальным или
ускоренным, температура тела нормальная.
После инфицирования очагов некроза она
повышается, как при всяком гнойном
процессе.
Живот
обычно мягкий, все отделы участвуют в
акте дыхания, иногда отмечают некоторое
вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга
отрицательный. Примерно у 1—2%
тяжелобольных на левой боковой стенке
живота появляются синюшные, иногда
с желтоватым оттенком пятна (симптом
Грея Тернера) и следы рассасывания
кровоизлияний в области поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки,
свидетельствующие о геморрагическом
панкреатите. Такие же пятна могут
наблюдаться в области пупка (симптом
Куллена). Перкуторно определяется
высокий тимпанит над всей поверхностью
живота — парез кишечника возникает
вследствие раздражения или флегмоны
забрюшинной клетчатки или сопутствующего
перитонита. При скоплении значительного
количества экссудата в брюшной полости
отмечается притупление перкуторного
звука в отлогих частях живота, легче
выявляющееся в положении больного на
боку.
При
пальпации живота отмечают болезненность
в эпигастральной области. Напряжения
мышц живота в начальном периоде развития
панкреатита нет. Лишь иногда отмечают
резистентность и болезненность в
эпигастрии в зоне расположения
поджелудочной железы (симптом Керте).
Пальпация в левом реберно-позвоночном
углу (проекция хвоста поджелудочной
железы) часто бывает болезненной (симптом
Мейо-Робсона). При жировом некрозе
поджелудочной железы рано образуется
воспалительный инфильтрат. Егоможно
определить при пальпации эпигастральной
области. В связи с парезом и вздутием
поперечной ободочной кишки или наличием
инфильтрата не удается четко определить
пульсацию брюшной аорты (симптом
Воскресенского). Перистальтические
шумы уже в самом начале развития
панкреатита ослаблены, исчезают по
мере прогрессирования патологического
процесса и появления перитонита. При
перкуссии и аускультации грудной клетки
у ряда больных выявляется сочувственный
выпот в левой плевральной полости.
При
очень тяжело протекающем панкреатите
развивается синдром системного
ответа на воспаление, нарушаются функции
жизненно важных органов,
ФункционДля
острого панкреатита характерно повышение
амилазы и липазы в сыворотке крови.
Значительно увеличивается концентрация
амилазы (диастазы) в моче, в экссудате
брюшной и плевральной полостей. При
тотальном панкреонекрозе уровень
амилазы снижается. Более специфичным
исследованием для ранней диагностики
панкреатита является определение
трипсина в сыворотке крови, а-химотрипсина,
эластазы, карбоксипептидазы и особенно
фосфолипазы А, играющей ключевую
роль в развитии панкреонекроза. Однако
сложность их определения сдерживает
широкое распространение указанных
методов.
Кислотно-основное
состояние претерпевает сдвиг к ацидозу,
на фоне которого увеличивается
поступление внутриклеточного калия в
кровь при одновременном уменьшении
выделения его почками. Развивается
опасная для организма гиперкалиемия.
Снижение содержания кальция в крови
свидетельствует о прогрессировании
жирового некроза, Мелкие очаги
стеатонекроза возникают на сальнике,
париетальной и висцеральной брюшине
(«стеариновые пятна»). Содержание
кальция ниже 2 ммоль/л (норма 2,10—2,65
ммоль/л, или 8,4—10,6 мг/дл) является
прогностически неблагоприятным
показателем.
Диагностика
острого панкреатита основывается на
данных анамнеза (появление резких
болей в животе после обильной еды, приема
алкоголя или обострения хронического
калькулезного холецистита), данных
физикально-го, инструментальных и
лабораторных исследований.
Ультразвуковое
исследование. Значительную помощь в
диагностике оказывает УЗИ, позволяющее
установить этиологические факторы
(холецисто- и холедохолитиаз), выявить
отек и увеличение размеров поджелудочной
железы, скопление газа и жидкости в
раздутых петлях кишечника. Признаками
отека поджелудочной железы являются
увеличение ее объема,снижение эхогенности
ткани железы и
уменьшение
степени отражения сигнала. При
некрозе поджелудочной железы выявляют
нерезко ограниченные участки
пониженной эхогенности или полного
отсутствия эхосигнала. Распространение
некроза за пределы поджелудочной
железы («дорожки некроза»), а также
абсцессы и ложны кисты могут быть с
большой точностью визуализированы
при ультразвуковом исследовании.
Компьютерная
томография с усилением позволяет более
четко выявить диффузное или локальное
увеличение размеров железы, отек,
очаги некроза, скопление жидкости,
изменения в парапанкреатической
клетчатке, «дорожки некроза»
за пределами поджелудочной железы,
а также осложнения в виде абсцессов и
кист.
Магнитно-резонансная
томография — более совершенный
метод диагностики. Она дает информацию,
аналогичную получаемой при компьютерной
томографии.
Рентгенологическое
исследование позволяет выявить
патологические изменения в брюшной
полости у большинства больных:
изолированную дилатацию поперечной
ободочной кишки, сегментов тощей и
двенадцатиперстной кишки, прилежащих
к поджелудочной железе, иногда
рентгеноконтрастные конкременты в
желчных путях, в протоке поджелудочной
железы или отложения кальция в ее
паренхиме (преимущественно при
алкогольном панкреатите). При объемных
процессах в поджелудочной железе
(ложные кисты, воспалительные инфильтраты,
абсцессы) наблюдается изменение
расположения (оттеснение в стороны)
желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании
выявляются признаки паралитической
непроходимости кишечника, выпот в
плевральной полости, дисковидные
ателектазы базальных отделов легких,
часто сопутствующие острому панкреатиту.
Исследование желудка и кишечника с
контрастным веществом в остром периоде
заболевания противопоказано.
Эзофагогастродуоденоскопию
выполняют при желудочно-кишечном
кровотечении из острых эрозий и язв,
являющихся осложнениями острого (чаще
всего деструктивного) панкреатита.
Ретроградная панкреато-холангиография
при остром панкреатите противопоказана,
так как при этой процедуре дополнительно
повышается давление в главном протоке
поджелудочной железы.
Лапароскопия
показана при неясном диагнозе, при
необходимости лапароскопической
установки дренажей для лечения острого
панкреатита. Лапароскопия позволяет
увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые
пятна), вспалительные изменения брюшины,
желчного пузыря, проникнуть в полость
малого сальника и осмотреть поджелудочную
железу, установить дренажи для оттока
экссудата и промывания полости малого
сальника. При невозможности
воспользоваться лапароскопией для
взятия перитонеального экссудата и
проведения диагностического лаважа
можно ввести в брюшную полость так
называемый «шарящий» катетер через
прокол в брюшной стенке (лапароцентез).
Электрокардиография
необходима во всех случаях как для
дифференциальной диагностики с
острым инфарктом миокарда, так и для
оценки состояния сердечной деятельности
в процессе развития заболевания.
Для
прободной язвы характерен язвенный
анамнез, внезапные «кинжальные»
боли, отсутствие рвоты, «доскообразный»
живот, исчезновение печеночной тупости
при перкуссии живота и наличие
серповидной полоски воздуха под куполом
диафрагмы, выявляемой при рентгенологическом
исследовании.При
острой непроходимости кишечника боли
чаще схваткообразные по всему животу;
перистальтика бурная в начальный
период болезни. Высокое содержание
ферментов поджелудочной железы в крови
и моче подтверждают диагноз острого
панкреатита.Тромбоз
или эмболия брыжеечных сосудов. С
самого начала заболевание характеризуется
тяжелым состоянием больных; в анамнезе
перенесенный ревмокардит или инфаркт
миокарда. Опоясывающие боли не
характерны. Очень быстро, вследствие
гангрены кишечника, появляются симптомы
перитонита и нарастает интоксикация.
В сомнительных случаях необходимо
прибегать к экстренной лапароскопии
и срочному ангиографическому исследованию
(мезентерикографии).Острый
аппендицит так же, как и острый
панкреатит, нередко начинается с острой
боли в эпигастральной области. Однако
локализация боли в эпигастральной
области при аппендиците бывает
кратковременной, спустя 2—4 ч боль
перемещается в правую подвздошную
область, сочетается с напряжением
брюшной стенки и другими симптомами
развивающегося местного перитонита.
Исследование диастазы крови и мочи
позволяет окончательно провести
дифференциальный диагноз между этими
двумя заболеваниями. При сомнении в
диагнозе показана лапароскопия.Острый
холецистит и приступы желчной колики
имеют ряд общих с острым панкреатитом
симптомов (внезапное начало, острые
боли, иррадиации болей, ослабление
перистальтики и др.). Однако для острого
холецистита более характерна локализация
болей в правом подреберье, симптом
мышечной защиты, выявление при пальпации
увеличенного и болезненного желчного
пузыря или инфильтрата в правом
подреберье, нормальные показатели
диастазы крови и мочи.Инфаркт
миокарда
На
ЭКГ при панкреатите обычно не бывает
изменений, типичных для крупноочагового
инфаркта миокарда.
При
инфаркте миокарда боль в верхней части
живота редко бывает такой острой, как
при панкреатите. Для панкреатита
характерна постоянная боль, тогда как
при инфаркте наблюдается волнообразное
усиление боли
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб90Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Проблема диагностики
и лечения острого панкреатита хирургии
сохраняет свою актуальность в связи с
высокой летальностью и развитием
гнойно-септических осложнений. Нами
применялся лапароскопический способ
оперативного вмешательства при остром
панкреатите. Он заключается в следующем:
на этапе диагностической лапароскопии
уточняется степень деструкции
поджелудочной железы, распространенность
перитонита, наличие забрюшинной флегмоны,
степень гипертензии желчевыводящих
путей. Поэтапно выполняем следующие
эндоскопические манипуляции: лаваж
брюшной полости и удаление экссудата;
мобилизация желудочно-ободочной связки
от первой короткой артерии с формированием
окна размером 5 — 6 см; осмотр поджелудочной
железы и полости сальниковой сумки с
рассечением и электрокоагуляцией
эндоножницами желудочно-поджелудочной
связки, лаваж полости сальниковой сумки.
Лапароскопический этап операции
завершаем наложением холецистостомы
с применением интракорпоральных ручных
швов, фиксирующих дренажную трубку в
просвете пузыря к его стенке. Брюшная
полость дренируется с использованием
3 и 6 порта. При необходимости подводим
дополнительный дренаж к корню брыжейки
через прокол в левой подвздошной области.
При отечной форме острого панкреатита
и очаговом жировом панкреонекрозе
операция завершается лапароскопическим
сквозным дренированием полости
сальниковой сумки двухпросветной
хлорвиниловой трубкой, проведенной
через 2 и 4 порт после формирования окна
в малом сальнике. При наличии
распространенного перитонита оставляем
гильзу для проведения динамической
санационной лапароскопии в послеоперационном
периоде. При наличии крупных очагов
некроза на поджелудочной железе,
парапанкреатической и забрюшинной
флегмоны, переходим к открытому этапу
операции- формированию бурсопанкреатостомы,
абдоминизации железы, вскрытию забрюшинной
флегмоны. Для этого производим лапаротомию
в левом подреберье длиной 5-6 см параллельно
реберной дуге, отступя 6см от средней
линии с частичным пересечением прямой
мышцы живота. Брюшина подшивается к
коже. Окно в желудочно-ободочной связке
подшивается к брюшине по периметру раны
отступя 3 см от ее краев с целью профилактики
пролабирования стенки желудка и ободочной
кишки в рану. Таким образом формируется
бурсопанкреатостома, отграниченная
полностью от свободной брюшной полости.
Через сформированную стому проводим
абдоминизацию поджелудочной железы от
хвоста до крючковидного отростка со
вскрытием парапанкреатической флегмоны.
Удаляются свободнолежащие секвестры,
некротические ткани, дейтрит как с самой
железы, так из парапанреатической
клетчатки. При наличии забрюшинной
флегмоны, распространяющейся по правому
и (или) левому боковым каналам производим
люмботомию с соответствующей стороны
длиной до 8 см, вскрытие забрюшинной
флегмоны, санацию и дренирование
забрюшинного пространства двухпросветными
хлорвиниловыми трубками и перчаточным
дренажом. При этом осуществляется
лапароскопический контроль со стороны
брюшной полости. Люмботомные раны
ушиваются до 5 см с целью создания
адекватного оттока. Полость сальниковой
сумки, парапанкреатическая клетчатка
дренируются двумя двухпросветными
хлорвиниловыми трубчатыми дренажами,
установленными над- и под поджелудочной
железой для проведения в послеоперационном
периоде постоянного лаважа с активной
аспирацией. Первую плановую санацию
брюшной полости, полости сальниковой
сумки и забрюшинной клетчатки проводим
на вторые сутки после операции, в
последующем- по мере необходимости в
зависимости от степени поражения
поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатки. По данной методике оперировано
8 больных с тотальным панкреонекрозом
и забрюшинной флегмоной, диффузным
перитонитом и 6 больных с отечной формой
панкреонекроза. Было проведено по одной
лапароскопической динамической плановой
санации брюшной полости, и от 4 до 8
санаций полости сальниковой сумки и
забрюшинной клетчатки. По мере купирования
гнойно-воспалительного процесса
люмботомные раны и бурсопанкреатостома
зажили вторичным натяжением по дренажу.
Эрозивных кровотечений и образования
дигистивных свищей не наблюдалось. Умер
один больной 68 лет на вторые сутки от
прогрессирующей полиорганной
недостаточности, панкреатогенного
шока.
В заключении данной
главы следует отметить, что разработанные
методики эндоскопического лечения
острого панкреатита позволяют улучшить
ближайшие и отдаленные результаты
лечения, повысить эффективность
проводимой комплексной терапии данной
тяжелой категории больных.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Лапароскопия при остром панкреатите занимает особое место в ряду диагностических эндоскопических процедур.
Внедрение лапароскопии в широкую клиническую практику стало одним из революционных прорывов хирургии XX века. Провести визуальный осмотр органов брюшной полости без использования широких «лапаротомных» разрезов было мечтой многих поколений хирургов. Русский гинеколог Д. О. Отт (1901) впервые использовал «перитонеоскопию» через переднюю стенку влагалища для осмотра органов малого таза. В течение всего ХХ в. техника лапароскопии совершенствовалась: менялись инструменты для доступа, освещения, визуализации, предлагались новые технические приемы и тактические подходы. История метода неразрывно связана с именами G. Kelling, H. Ch. Jacobaeus, R. Zollikofer, R. Palmer, J.Veress, H. Kalk, J. C. Ruddock, K. Semm и многих других. Постепенно лапароскопия перестала быть уделом избранных энтузиастов и прочно заняла место в арсенале хирурга как надежный метод диагностики в сложных клинических ситуациях, которыми изобилует, прежде всего, экстренная абдоминальная хирургия. Развитие оптики и электроники позволило вывести изображение с окуляра лапароскопа, к которому был привязан врач (из-за чего на начальных этапах лапароскопическую хирургию презрительно называли «хирургией замочной скважины»), на широкий экран монитора. Это сделало обзор гораздо более удобным и информативным, позволило активно участвовать в процессе ассистентам и консультантам, а также сохранять изображение на носителях (первоначально пленочных, затем — цифровых). Множество технических решений (создание лапароскопов с «косой» оптикой, разработка новых инструментов) позволило лапароскопии (которую правильнее называть уже видеолапароскопией) стать надежным помощником хирурга в диагностике и лечении многих заболеваний.
Диагностика острого панкреатита всегда была одним из наиболее сложных разделов хирургии «острого живота». Особенности анатомии поджелудочной железы, ее кровоснабжения, иннервации, функции, тесная анатомо-физиологическая связь с близлежащими органами (печень, желчные пути, желудок и ДПК) зачастую определяют неспецифичность клинической картины. Имеющиеся в распоряжении лабораторные показатели также далеко не всегда обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Методы неинвазивной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) стали широко доступны только в последние 20-30 лет, а во многих российских учреждениях здравоохранения и до сих пор использование современных лучевых методик остается лишь мечтой. Кроме того, на результаты визуализации поджелудочной железы при проведении УЗИ значительно влияют парез кишечника и квалификация специалиста. Проведение КТ и МРТ требует относительно много времени, на ранних стадиях бывает малоинформативно, требует значительных финансовых затрат. Введение контраста при КТ теоретически может способствовать развитию некроза в поврежденных, но еще жизнеспособных тканях железы. Таким образом, ранняя диагностика панкреатита представляет значительные трудности. Между тем, именно начало панкреатотропной терапии в ранние сроки (первые 6-12 ч), по данным многих авторов, сулит наибольшие перспективы в снижении смертности. Кроме того, зачастую приходится проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита с заболеваниями, требующими неотложной операции. Гипердиагностика острого аппендицита, перфоративной язвы. при наличии у пациента острого отечного панкреатита приводит к напрасной лапаротомии, совсем не безразличной для пациента. В таких ситуациях лапароскопия является надежным методом диагностики. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии.
Не вызывает сомнений высокая диагностическая эффективность экстренной лапароскопии при остром панкреатите, которая позволяет визуализировать изменения, произошедшие в брюшной полости. Наряду с диагностической целью в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки, катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости. Лечебнодиагностическая лапароскопия, проведенная в 1-2-е сутки, позволяет в 50 % случаев отказаться от лапаротомии при панкреонекрозе. Появление лапароскопической хирургии ведет к переоценке традиционных алгоритмов лечения острого панкреатита. Высокая диагностическая и лечебная ценность лапароскопии при остром панкреатите подтверждена и во многих других работах.
Таким образом, по мнению большинства авторов, лечебно-диагностическая лапароскопия проводится при остром панкреатите по следующим показаниям:
- неясная клиническая картина, невозможность, используя другие (менее инвазивные) диагностические мероприятия, исключить другие заболевания, требующие неотложного вмешательства;
- необходимость проведения мероприятий, направленных на лечение острого панкреатита и доступных для лапароскопического выполнения.
Операция показана всем больным с этим заболеванием и осложнениями (секвестрация поджелудочной железы и некроз парапанкреатической клетчатки, перитонит, гнойные осложнения). По их мнению, видеолапароскопия на диагностическом этапе позволяет решить следующие задачи:
- осуществить собственно диагностику острого панкреатита;
- провести дифференциальный диагноз;
- осуществить топическую диагностику поражения поджелудочной железы;
- оценить состояние клетчаточных пространств;
- оценить состояние билиарного дерева и наличие желчной гипертензии;
- оценить состояние брюшной полости и характер патологических изменений в ней;
- прогнозировать возможное развитие патологического процесса и его исход.
Этими же авторами наиболее конкретно сформулированы противопоказания в видеолапароскопии:
- тяжелое состояние больных с расстройством витальных функций;
- наличие множества предшествующих операций (традиционных) на верхнем этаже брюшной полости;
- наличие инфильтрата, занимающего более половины брюшной полости.
Как видно, пп. 2-3 относятся к случаям, связанным с техническими трудностями проведения видеолапароскопического вмешательства из-за массивного спаечного и инфильтративного процесса.
Лапароскопическая диагностика базируется на выявлении прямых и косвенных признаков. Выявление прямых признаков острого панкреатита возможно при визуализации изменений поджелудочной железы при панкреатоскопии. Отечный панкреатит проявляется увеличением поджелудочной железы и «прозрачным» пропитыванием парапанкреатической клетчатки. Жировой некроз определяется в виде бляшек стеатонекроза различной величины на фоне серозного пропитывания капсулы поджелудочной железы. Геморрагический некроз (мелкоочаговый) определяется в виде единичных, до 1 см, черных очагов на фоне темно-вишневого цвета железы. При крупноочаговом геморрагическом некрозе визуализируются черные очаги диаметром более 2 см с тенденцией к слиянию. Характерна картина смешанного панкреонекроза: сочетание серых, черных, багровых участков на фоне бурого окрашивания поджелудочной железы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
