Лабораторные синдромы при панкреатите

Болевой
с.
По характеру заболевания: интенсивные
в подложечной и подреберье (иногда
опоясывающие), усиливаются при наклоне
вперед – панкреатит, калькулезный
панкреатит-приступообразные, интенсивные,
опоясывающие, возникают после приема
пищи, сопровождаются тошнотой, рвотой;
опухоли – интенсивные, продолжительные.

С.
Нарушения внешнесекреторной (экзокринной)
функции ПЖЖ (с. Швахмана) П:
врожденная (недоразвитие, муковисцидоз),
приобретенные (заболевания, операции,
травмы). 3 стадии: 1- скрытая(снижение
функциональных резервов); 2-диарея,
стеаторея, креаторея, амилорея, но без
мальассимиляции (мальабсорбция +
мальдигестия); 3 –дистрофическая: потеря
веса, гиповитаминозы, дистрофия в
органах и тканях, гипопротеинемия,
безбелковы отеки, мальассимиляция.

С.
Недостаточности эндокринной функции.
Жажда, полиурия, нарушение аппетита,
незначительное похудание. П: панкреатический
диабет при хроническом панкреатите,
диффузный фиброз с повреждением
островкового аппарата.

С.
Механической желтухи: П:
обструкция общего желчного протока.
Зуд, светлый глинистый (ахоличный) кал,
темная моча (крепкий чай), кожа желтушная
с зеленоватым оттенком, геморрагии,
кровоточивость

Билет
22.

1. Перкуссия сердца. Задачи и правила исследования. Границы относительной тупости сердца, диагностическое значение изменения границ

Перкуссия
области сердца производится с целью
определения величины, конфигурации и
положения сердца, а также размеров
сосудистого пучка.

Задачи
перкуссии сердца Определение
границ относительной тупости сердца,
определение контуров сосудистого пучка,
определение конфигурации, определение
границ абсолютной тупости сердца

Относительная
сердечная тупость соответствует
истинным границам сердца, абсолютная
— передней поверхности его, не прикрытой
легкими (передняя стенка правого
желудочка). Эти границы устанавливаются
посредством перкуссии, и таким образом
определяется соответственно относительная
и абсолютная тупость сердца.

Границы
относительной тупости.

Правая
граница определяется в IV
межреберье на 1 см кнаружи от правого
края грудины, образована правым
предсердием.

Верхняя
граница – проходит по нижнему краю III
ребра, образована конусом легочной
артерии и ушком левого предсердия.

Левая
граница определяется в V
межреберье на 1см кнутри от левой
срединно-ключичной линии, образована
левым желудочком.

Границы
абсолютная тупость

правая
проходит по левому краю грудины,

левая
— на 0,5- 1,5 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии,

верхняя
на IV ребре.

2.
Хронический диффузный гломерулонефрит
— длительно (не менее года) протекающее
иммунологическое двустороннее заболевание
почек. Это заболевание заканчивается
(иногда спустя многие годы) сморщиванием
почек и смертью больных от хронической
почечной недостаточности. Хронический
гломерулонефрит может быть как исходом
острого гломерулонефрита, так и
первично-хроническим, без предшествующей
острой атаки, отеки, артериальная
гипертензия, мочевой синдром и нарушение
функций почек. В течении хронического
гломерулонефрита выделяют две стадии:
а) почечной компенсации, т. е. достаточной
азотовыделительной функции почек (эта
стадия может сопровождаться выраженным
мочевым синдромом, но иногда долго
протекает латентно, проявляясь лишь
небольшой альбуминурией или гематурией);
б) почечной декомпенсации, характеризующейся
недостаточностью азотовыделительной
функции почек (мочевые симптомы могут
быть менее значительными; как правило,
наблюдается высокая артериальная
гипертензия, отеки чаще умеренные; в
этой стадии выражены гипоизостенурия
и полиурия, которые заканчиваются
развитием азотемической уремии). Диагноз
основного заболевания и обусловливающей
НС нефропатии ставят на основании
анамнестических данных, данных
клинического исследования и данных,
полученных с помощью пункционной биопсии
почки (реже других органов), а также
дополнительных лабораторных методов
(Е-клетки при наличии СКВ). Патогенез.
Это
аутоиммунное заболевание, при котором
в клубочки почек приносится из крови
иммунные комплексы, которые повреждают
клубочки, вызывая в них воспаление.
Хронический гломерулонефрит является
наиболее частой причиной хронической
почечной
пеаостатом постп.
Ввиду того, что процесс аутоиммунный,
заболевание неуклонно прогрессирует.
Чаще встречается у мужчин до 40 лет.

3.
Симптомом «кошачьего мурлыканья»
— называют вибрацию (или дрожание) грудной
стенки, напоминающее мурлыканье кошки
при се поглаживании. Появление симптома
обусловлено низкочастотными колебаниями
грудной стенки сердца струей крови при
прохождении через суженное (стенозированное)
отверстие клапана в фазу систолы или
диастолы. При наличии симптома «кошачьего
мурлыканья» его необходимо сопоставлять
с пульсом сонной артерии: если вибрация
совпадает — констатируют систолическое
дрожание, если не совпадает — диастолическое
дрожание. Диагностическое значение
симптома » кошачьего мурлыканья»:

• систолическое
  дрожание во II межреберье у правого края
  грудины — симптом стеноз устья аорты;

• систолическое
  дрожание во II межреберье у левого края
  грудины — симптом стеноза легочной
  артерии;

• систолическое
  дрожание в IV межреберье у левого края
  грудины — симптом дефекта межжелудочковой
  перегородки;

• диастолическое
  дрожание над верхушкой сердца или в II
  — IV межреберье у края грудины слева —
  симптом стеноза левого атриовентрикулярного
  отверстия (митрального стеноза);

• диастолическое
  дрожание над основанием мечевидного
  отростка — симптом стеноза правого
  атриовентрикулярного отверстия
  (трикуспидального стеноза);

• систоло-диастолическос
  дрожание во II межреберье у левого края
  грудины или яремной ямке — симптом
  открытого артериального (боталова)
  протока.

Билет
23.

Диагностика панкреатита (pancreatitis, лат.) – это сложный и многоэтапный процесс, включающий в себя сбор жалоб, подробного анамнеза, проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований. Такое разнообразие диагностических методов обусловлено тем, что панкреатит может протекать под «маской» заболеваний других органов брюшной полости. Чтобы провести точную диагностику и дифференциальный диагноз, необходимо комплексное обследование пациента. Начнём по порядку.

Жалобы больного

Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:

• Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.

Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.

• Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
• Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
• Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.

Сбор анамнеза

Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.

Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).

Внешний осмотр

При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.

Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.

При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.

Лабораторные методы диагностики

Определение содержания амилазы в крови

Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.

Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы

Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.

Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.

Функциональные тесты

Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.

Анализ кала

Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.

Биохимический анализ мочи

Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.

Клинический анализ крови

Входит в клинический минимум анализов. При остром и хроническом панкреатите будут отмечаться воспалительные изменения: увеличение количества лейкоцитов вплоть до юных форм, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови

Производится с целью определения уровня всех остальных ферментов (трансфераз (АлАТ, АсАТ), ЛДГ и др.), уровня белка (общего белка и соотношение фракций альбуминов и глобулинов), уровня билирубина (прямого и непрямого).

Имеет смысл провести анализ для определения уровня алкоголя в крови. При хроническом алкогольном панкреатите обострение наступает после принятия даже небольших количеств спиртных напитков. При увеличении уровня алкоголя у больного наблюдается алкогольная интоксикация, что позволит предположить наличие pancreatitis.

Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите

Инструментальные методы диагностики

По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.

УЗИ-обследование

«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.

Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.

Компьютерная томография

Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.

Редко используемые методы инструментальной диагностики

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
• Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
• Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.

Заключение

Панкреатит – один из немногих диагнозов, который может быть выставлен уже на этапе опроса пациента. Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие данного заболевания. При поступлении пациента в стационар или приёмный покой, ему проводят полный спектр лабораторных анализов и УЗИ. При трудностях постановки диагноза и при тяжёлых формах заболевания, когда требуется оперативное вмешательство, пациенту проводят дополнительные инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, ЭРХПГ, ФГДС, лапароскопию). После постановки диагноза больному назначается терапия, и он ещё две недели находится под наблюдением врачей.

Полезное видео: Главные методы и способы диагностики панкреатита