Лабораторные изменения при панкреатите
Клиническое обследование
Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).
Боль появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому расположению поджелудочной железы. Эпицентр боли располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно- позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер, что создает впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела — заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.
Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.
Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и распространённости деструктивного процесса.
Важным и ранним диагностическим признаком панкреонекроза считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) — как симптом Грея-Тернера, а цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия и неконтролируемый цитокинокинез.
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского.
При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина- Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки типично быстрое развитие синдрома желтухи и гастродуоденального пареза.
Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.
Лабораторная диагностика
Основное проявление острого панкреатита — функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита на протяжении многих десятилетий традиционно используют в дифференциальной диагностике с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Определение в плазме крови активности амилазы (реже — липазы, трипсина, эластазы) — диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности амилазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.
Максимальные значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Определение активности липазы в крови — значимый диагностический тест в более поздние сроки от начала заболевания, поскольку её активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии. Этот феномен определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по отношению к амилазному.
В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы в моче. Дополнительный тест — исследование активности амилазы в перитонеальном экссудате при лапароскопии (лапароцентезе). При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения — 128-1024 ед. и более. Метод Вольгемута недостаточно специфичен в отношении панкреатической α-амилазы, так как отражает суммарную активность гликолитических ферментов, которые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.
Определение в крови активности трипсина и эластазы в диагностике острого панкреатита имеет меньшее клиническое применение, чем лабораторный мониторинг амилазы (липазы) в связи с трудоёмкостью и дороговизной методик.
Гипреамилаземия в динамике заболевания — важный маркёр сохранённой функции поджелудочной железы в условиях панкреостаза, что типично для интерстициального панкреатита или очагового (головчатого) панкреонекроза в первые дни заболевания. Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (и даже аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.
Прямая зависимость между уровнем амилаземии (амилазурии), распространённостью и формой панкреонекроза (интерстициальной, жировой, геморрагической) отсутствует. Результаты исследований ферментного спектра крови следует всегда рассматривать только в совокупности с данными других клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острым панкреатитом.
Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи с этим широко известны существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических и инфицированных форм панкреонекроза, что крайне важно с позиции своевременности оперативного лечения. Увеличение этих показателей в динамике заболевания более чем на 30% исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно подтверждает развитие панкреатогенной инфекции, но при этом, как правило, остаются упущенными 2-3 сут. Наиболее убедительно в пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х109/л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.
Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.
Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимы такие изменения биохимического спектра крови, как диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) — неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.
C-реактивный белок наряду с гаптоглобином и α1-антитрипсином — белок острой фазы воспаления. При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой — стерильного или инфицированного характера некротического процесса.
Применение прокальцитонинового теста при различных формах острого панкреатита показало, что у больных с инфицированным панкреонекрозом концентрация прокальцитонина достоверно выше, чем при стерильном деструктивном процессе.
Пороговой для распространённого панкреонекроза считают концентрацию С-реактивного белка более 150 мг/л, а прокальцитонина — больше 0,8 нг/мл. Распространённая панкреатогенная инфекция характеризуется концентрациями С-реактивного белка в крови больного больше 200 мг/л и прокальцитонина больше 2 нг/мл.
Среди других биохимических маркёров, характеризующих тяжесть острого панкреатита, перспективны исследования каталитической активности фосфолипазы А2, трипсиногена, уротрипсиногена-2, трипсин-активированного пептида, панкреатит-ассоциированного протеина, интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей и эластазы нейтрофилов. Установлено, что концентрация трипсин-активированного пептида в моче коррелирует с концентрацией С-реактивного белка и интерлейкина 6. Концентрация этого метаболита в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени некроза поджелудочной железы.
Несмотря на то что содержание большинства биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48 ч) от начала заболевания, использование этих маркёров в клинической практике экстренной хирургии ограничено высокой стоимостью методик и отсутствием достоверно известного минимального порогового уровня. Своеобразным компромиссом в сложившихся материально-технических условиях представляется определение концентрации С-реактивного белка в любой биохимической лаборатории.
Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.
Исследование спектра печёночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, характерной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы отражает крупномасштабное повреждение панкреацитов. С позиции дифференциальной диагностики необходимо помнить, что аналогичные изменения характерны для острого инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишечника и гепатитов различной этиологии.
При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.
О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При распространённых формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей жёлчных кислот.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Источник
Панкреатит представляет собой группу заболеваний поджелудочной железы, которые очень сложны в диагностике. Дело все в том, что симптоматическая картина, которая появляется при их развитии, имеет большое сходство с клиническими проявлениями других заболеваний ЖКТ, поэтому для постановки точного диагноза потребуется пройти ряд диагностических мероприятий. Анализ крови при панкреатите дает наиболее обширную информацию о состоянии поджелудочной и организма в целом, поэтому он является обязательным в процессе диагностики болезни.
Кратко о заболевании
Панкреатит представляет собой заболевание, при котором в поджелудочной железе начинают развиваться воспалительные процессы. При этом наблюдается нарушение оттока панкреатического сока и активизация процессов «самопереваривания». Развитию панкреатита могут способствовать различные факторы. Среди них наиболее распространенными являются:
- вредные привычки;
- неправильное питание;
- прием некоторых препаратов;
- стрессы и недосыпы;
- холецистит;
- воспаление желчных протоков;
- дуоденит;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- цирроз печени и т.д.
Основными симптомами этого недуга являются:
- постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой, после которой не наблюдается облегчения;
- снижение аппетита и массы тела;
- опоясывающие болезненные ощущения в области левого подреберья;
- повышение температуры;
- частые отрыжки;
- икота;
- повышение слюноотделения;
- белесоватый налет на языке;
- нарушение стула.
Главным признаком развития панкреатита является боль опоясывающего характера в верхней части живота
При появлении хотя бы одного признака развития панкреатита необходимо незамедлительно обратиться к врачу и сдать анализы, которые позволят подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания.
Какие анализы крови сдаются при подозрениях на панкреатит?
Диагностика панкреатита – сложный и трудоемкий процесс. Воспалительные процессы, развивающиеся в поджелудочной, часто проявляются симптомами, которые можно легко списать на усталость человека, недосыпы или стрессы. Жители крупных городов, где преобладает ускоренный темп жизни, часто жалуются на быструю утомляемость, усталость, снижение веса и появление различных расстройств ЖКТ. А ведь именно эти симптомы являются первыми признаками развития панкреатита и требуют незамедлительного обращения к врачу.
Следует понимать, что панкреатит является коварным заболеванием. Поджелудочная железа может на протяжении долгого времени терпеть погрешности в питании, вредные привычки и стрессы. Но в определенный момент она может не выдержать и напомнить человеку о себе острым болевым приступом. А пережив его один раз, человек уже никогда не сможет вернуться к привычному образу жизни и любые погрешности в питании или в образе жизни могут стать причиной постоянных приступов и развития тяжелых осложнений.
Именно по этой причине врач, как только слышит от больного жалобы на постоянную усталость, быструю утомляемость и расстройства ЖКТ, сразу же проводит осмотр пациента и назначает анализы. И после получения результатов исследования он принимает решение о необходимости дальнейшего обследования.
Как правило, в первую очередь пациенту назначаются такие анализы:
- биохимический анализ крови;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи и кала.
Если по результатам этих исследований были выявлены нарушения со стороны поджелудочной железы, назначаются более сложные диагностические мероприятия, которые включают в себя ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, МРТ и т.д.
Для постановки точного диагноза потребуется пройти полное обследование
Общий анализ крови
При подозрениях на развитие хронического или острого панкреатита всегда назначается общий анализ крови. Он дает наиболее обширную информацию о состоянии поджелудочной железы. Однако ставить диагноз только на основании результатов данного исследования нельзя. Потребуется дополнительное обследование пациента.
При холецистите или панкреатите общий анализ крови показывает следующие результаты:
- снижение уровня эритроцитов;
- уменьшение уровня гемоглобина;
- увеличение скорости оседания эритроцитов;
- сильное увеличение уровня лейкоцитов (при этих заболеваниях уровень лейкоцитов в 2-3 раза выше нормы);
- повышение гематокрита.
Показатели анализа крови при панкреатите у женщин и мужчин могут повышаться или уменьшаться. Такие изменения обуславливаются развитием воспалительных процессов в поджелудочной железе и выбросе токсичных веществ в кровь. И чтобы понять, какие показатели указывают на развитие этого заболевания, необходимо для начала узнать их норму. Нормальные показатели крови указываются в таблице ниже.
Нормальные показатели общего исследования крови
Биохимический анализ крови
Самым информативным методом диагностики панкреатита является биохимический анализ крови. Он дает полноценную картину о состоянии организма и поджелудочной железы. При остром и хроническом панкреатите биохимическое исследование крови позволяет получить следующие данные:
- Амилаза. Представляет собой панкреатический фермент, который является ответственным за расщепление крахмала в организме. При развитии панкреатита отмечается его повышение, что свидетельствует о застое панкреатического сока в протоках поджелудочной железы.
- Фосфолипаза, трипсин, липаза и эластаза. Также являются ферментами панкреатического сока. И при развитии этого недуга их уровень в крови тоже повышается.
- Глюкоза. Уровень этого вещества в крови при панкреатите повышается из-за того, что поврежденные клетки поджелудочной железы перестают вырабатывать в нужном количестве инсулин, ответственный за расщепление и транспортировку глюкозы в клетки и ткани организма.
- Билирубин. Уровень данного вещества при панкреатите также превышает норму. Обуславливается это застоями в желчных путях, возникающими вследствие отека поджелудочной железы.
- Белок. При развитии этого недуга уровень белка понижен.
- Трансаминаза. Это вещество также повышается при воспалении поджелудочной железы, но не во всех случаях.
Следует отметить, что при получении результатов биохимического анализа крови врач первым делом смотрит на уровень амилазы, так как именно ее повышение свидетельствует о развитии острого или хронического панкреатита. Далее внимание врача переключается на уровень других ферментов.
Нормальные показатели биохимического исследования крови
Нужно сказать, что все они выполняют свою роль в организме, и их снижение или повышение говорит о серьезных расстройствах. Так, например, амилаза является ответственной за расщепление углеводов, липаза – жиров. Эластаза и трипсин обеспечивают пептидную связь в белках аминокислот. Следовательно, при повышении или снижении уровня этих ферментов происходит нарушение обменных процессов, которые могут спровоцировать появление других проблем со здоровьем.
Биохимический анализ крови делается в первые сутки после того, как пациент поступает с болевым приступом в стационар. Если уровень амилазы повышен, анализ обязательно берут повторно на следующие сутки. Это позволяет отследить ее динамику и эффективность проводимого лечения.
Дополнительные анализы
Если у врача появились подозрения на развитие у пациента панкреатита, то, кроме ОАК и биохимического исследования, он может назначить и другие анализы крови. Среди них находится лабораторное исследование крови на иммунореактивный трипсин. Этот анализ является очень информативным, так как он позволяет получить данные не только о состоянии поджелудочной железы, но и других органов, что дает возможность своевременно выявить наличие у пациента осложнений на фоне панкреатита, например, гиперкортицизма, почечной недостаточности и т.д.
Для исследования иммунореактивного трипсина берется венозная кровь
Следует сразу отметить, что главным показателем развития панкреатита является снижение уровня трипсина в крови. И чем он ниже, тем менее благоприятен прогноз. Однако данный анализ в медицинской практике проводится очень редко, так как он является платным и стоит немалых денег.
Нужно также сказать, что при диагностике панкреатита довольно часто назначается анализ мочи. Но не общий, а тот, который позволяет выявить уровень трипсиногена в исследуемом материале. Этот фермент представляет собой неактивную форму трипсина и появляется он в моче только при наличии в поджелудочной железе воспалительных процессов.
Развитие панкреатита негативным образом сказывается на работе всего пищеварительного тракта. Поэтому при его возникновении практически у 9 из 10 больных отмечаются нарушения стула. Именно по этой причине обязательным в диагностике этого заболевания является сдача анализа кала. При его исследовании особое внимание уделяется:
- наличию в каловых массах жира (при нормальной работе пищеварительной системы его не должно быть);
- цвету исследуемого материала;
- наличию в каловых массах непереваренных элементов пищи.
При присутствии каких-либо отклонений от нормы можно говорить о наличии различных расстройств со стороны пищеварительного тракта. Причем для их определения вовсе не обязательно проводить лабораторное исследование. Пациент и сам может выявить подобные нарушения, если внимательно рассмотрит кал. Его обесцвечивание свидетельствует о перекрытии желчевыводящих протоков. При этом сам кал плохо смывается со стенок унитаза, что также говорит о наличии воспалительных процессов в организме. Из-за большого содержания жиров кал становится блестящим и источает неприятный резкий запах.
Как уже говорилось выше, одних только лабораторных исследований крови, мочи и кала недостаточно для постановки диагноза. Чтобы удостовериться в развитии панкреатита у человека, необходимо в обязательном порядке провести ультразвуковое исследование поджелудочной железы, а также фиброэзофагогастродуоденоскопию, которая позволит выявить нарушения в местах впадения основного панкреатического протока в 12-перстую кишку. Как правило, инструментальная диагностика проводится в условиях стационара и позволяет дать полноценную оценку состояния организма и поджелудочной железы.
Источник
