Курс антисекреторной терапии при язве желудка
ММА имени И.М. Сеченова
Последние десятилетия характеризуются значительным изменением эпидемиологии некоторых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Наряду с увеличением частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отмечается заметное снижение заболеваемости язвенной болезнью. Так, если еще в 70–80–е годы прошлого столетия считалось общепризнанным, что каждый десятый человек в своей жизни может заболеть язвенной болезнью [2], то сейчас распространенность язвенной болезни снизилась в несколько раз и составляет, например, в настоящее время в США 2,5% [7]. В то же время при сохранении на прежнем уровне частоты перфорации язв существенно возросла частота язвенных кровотечений (причем за счет язв желудочной локализации), что обусловливается растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [8]. По–прежнему значительными остаются расходы, связанные с лечением больных язвенной болезнью, которые в США, например, составляют 3,1 млрд. $, занимая 4–е место после расходов, связанных с лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, желчнокаменной болезни, колоректального рака [7].
Такая положительная динамика во многом связана с изменением наших представлений о патогенезе язвенной болезни (в первую очередь, с открытием роли Helicobacter pylori (НР) в развитии язвенной болезни и ее рецидивов) и пересмотром подходов к ее лечению. Если раньше для лечения этого заболевания могли рекомендоваться самые разные, в т.ч. «экзотические» средства (например, перепелиные яйца, «живая» и «мертвая» вода и т.д.), послужившие В.Х. Василенко [1] основанием для формулировки своего знаменитого афоризма («гастродуоденальные язвы заживают при лечении, без лечения и даже вопреки лечению»), то уже в 90–годы прошлого века был создан протокол лечения язвенной болезни, основанный на современных подходах и принципах фармакотерапии данного заболевания.
Принципы фармакотерапии язвенной болезни:
- одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
- обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
- выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
- назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
- эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;
- длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
- эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
- обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
- повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
- поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;
- влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Протокол лечения язвенной болезни предполагает прежде всего проведение базисной антисекреторной терапии, целью которой является купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также достижение рубцевания язвенного дефекта в максимально короткие сроки.
В 1990 г. W. Burget и соавт. [6] опубликовали данные мета–анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддержать уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 часов. Ни Н2–блокаторы, ни селективные холинолитики, ни тем более антациды выполнить это условие не могут. Лишь блокаторы протонного насоса удовлетворяют данному требованию, что и объясняет, почему препараты последней группы оказываются в настоящее время при лечении язвенной болезни наиболее эффективными.
Протокол фармакотерапии предусматривает назначение базисного антисекреторного препарата в строго определенной дозе. Продолжительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом (т.е. через 4, 6, 8 недель). Для оценки эффективности того или иного противоязвенного препарата используется подсчет не средних сроков рубцевания, а частоты зарубцевавшихся язв за 4, 6, 8 и т.д. недель лечения.
Хотя механизм действия различных блокаторов протонного насоса один и тот же (блокирование активности Н+, К+–АТФазы париетальной клетки), их эффективность может быть неодинаковой. Время начала действия данных препаратов зависит от того, насколько быстро они превращаются из своей неактивной формы в активную (сульфенамидную). Так, например, рабепразол превращается в свою активную форму быстрее, чем омепразол, лансопразол и пантопразол, что обусловливает более быстрое начало его ингибирующего действия по сравнению с другими блокаторами протонного насоса [5]. Это делает назначение рабепразола при проведении базисной антисекреторной терапии более предпочтительным. Кроме того, рабепразол в меньшей степени, чем другие блокаторы протонного насоса (в частности, омепразол), взаимодействует с системой ферментов цитохрома Р450 в печени, в результате чего, во–первых, его антисекреторный эффект оказывается более стабильным, а во–вторых, метаболизм других лекарственных препаратов при его приеме не нарушается.
Важным принципом современной фармакотерапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. Длительное время считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка – препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас уже считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение таких больных проводится точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами (но только более длительное время, учитывая несколько более медленное рубцевание язв желудка).
«Ахиллесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота рецидивов язв после прекращения курсового лечения обострения заболевания, которая в течение первого года достигает 70%. Это послужило основанием для назначения после окончания курсового лечения поддерживающей фармакотерапии. Чаще всего с этой целью практикуется ежедневный прием половинных доз блокаторов протонного насоса, который снижает частоту возникновения рецидивов язв в течение года до 15%. Эффективность других способов поддерживающей антисекреторной терапии – «поддерживающего самолечения» (yourself treatment) или терапии «по требованию» (on demand), когда больные сами определяют необходимость применения препаратов, исходя из своего самочувствия, оказывается менее высокой: частота обострений язвенной болезни в течение года составляет при таком лечении 30–35%. В настоящее время, когда основную роль в противорецидивном лечении стала занимать антигеликобактерная терапия, показания к поддерживающей терапии антисекреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой у HР–отрицательных больных язвенной болезнью (15–20% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с дуоденальными язвами), а также у больных, у которых несколько попыток антигеликобактерного лечения с применением разных эрадикационных схем оказались безуспешными.
У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия.
Эта терапия включает в себя комбинацию нескольких антибактериальных средств. В большинство схем антигеликобактерной терапии входят блокаторы протонного насоса, которые, повышая рН содержимого желудка, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности НР и, кроме того, повышают эффективность действия антибиотиков. При этом применение рабепразола в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими блокаторами протонного насоса, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия и более выраженную прямую антигеликобактерную активность (в условиях in vitro), что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков. Это позволяет избежать предварительного назначения антисекреторных препаратов (как, например, в случаях применения омепразола) перед проведением эрадикации.
Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического геликобактера (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1–й линии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день и два антибактериальных препарата в различных сочетаниях и дозах.
Частота эрадикации НР при применении этих схем превышала 90%.
При неэффективности применения схем 1–й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2–й линии, т.н. курс квадротерапии.
Эрадикационная терапия 2 линии
Блокаторы протонного насоса 2 раза в день
Коллоидный субцитрат висмута 120 мг х 4 раза
Тетрациклин 500 мг х 4 раза
Метронидазол 250 мг х 4 раза
Длительность лечения 7 дней
В качестве альтернативной схемы предлагалась комбинация пилорида (ранитидин висмут цитрата) в дозе 400 мг 2 раза в день с одним из антибиотиков – кларитромицином (по 250 мг 4 раза или 500 мг 2 раза в день) или амоксициллином (в дозе 500 мг 4 раза в день).
В последние годы при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы, связанные с растущей устойчивостью штаммов НР к антибактериальным препаратам, в первую очередь, метронидазолу (более чем в 30% случаев) и кларитромицину (более чем в 10% случаев). В практическом плане это означало существенное снижение частоты эрадикации при применении схем, в состав которых входили указанные антибактериальные препараты. Так, например, в случаях резистентности НР к метронидазолу и кларитромицину эффективность схем, содержащих данные препараты, снижалась с 91–93% до 44–69%. Среди способов преодоления резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам рекомендуется:
- увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 10–14 дней (данные мета–анализа подтверждают более высокую эффективность такой схемы по сравнению с 7–дневной);
- увеличение суточной дозы кларитромицина (в комбинации с метронидазолом и блокаторами протонного насоса) с 500 до 1000 мг;
- возможность замены метронидазола фуразолидоном.
Наиболее действенным способом повышения эффективности эрадикационной терапии был признан правильный подход к выбору той или иной ее схемы, который был отражен в рекомендациях конференции, проводившейся в Маастрихте в 2000 г. по инициативе Европейской группы по изучению Helicobacter pylori [4]. В итоговом документе этой конференции впервые содержалось предложение планировать результаты эрадикационной терапии, предусматривая возможность ее неудачи. Кроме того, было сокращено число возможных схем антигеликобактерной терапии.
В настоящее время сохранена тройная схема 1–й линии, содержащая ингибиторы протонного насоса (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с антибактериальными препаратами (рис. 1). При этом сочетание кларитромицина с метронидазолом признано более предпочтительным, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при необходимости последующего назначения квадротерапии.
Рис. 1. Алгоритм ведения больных язвенной болезнью
Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4–6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает антибактериальных препаратов) с использованием дыхательного теста или полимеразной цепной реакции для определения ДНК НР в кале. При сохранении НР в слизистой оболочке желудка проводится повторный курс эрадикационной терапии с применением терапии 2–й линии с последующем контролем ее эффективности также через 4–6 недель (рис.1), что дает возможность провести полноценную санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язвенной болезни [3].
В качестве терапии 2–й линии сохранила свое значение схема квадротерапии (рис. 1). В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться в двух вариантах: часторецидивирующем течении язвенной болезни (т.е. с частотой обострения 2 раза в год и выше) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения).
Факторами, определяющими часторецидивирующее течение язвенной болезни, являются:
- обсемененность слизистой оболочки желудка НР;
- прием НПВП;
- наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы;
- низкий «комплайенс» (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов [8].
К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часторецидивирующим течением язвенной болезни можно отнести следующие:
- эрадикация НР, снижающая при ее успешном завершении частоту рецидивов язв в течение года с 70% до 4–5% и уменьшающая также риск повторных кровотечений,
- назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами больным с НР–отрицательной язвенной болезнью,
- замена НПВП парацетамолом или селективными ингибиторами циклооксигеназы–2,
- назначение при необходимости продолжения приема НПВП соответствующего «прикрытия» (блокаторов протонного насоса или мизопростола),
- повышение комплайенса больных.
Факторами, способствующими формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать инфекция НР, прием НПВП, низкий «комплайенс» больных, большие и гигантские размеры язв, скрыто протекающий синдром Золлингера–Эллисона [8]. Проведение вышеперечисленных мепроприятий, а также увеличение дозы блокаторов протонного насоса в 2–3 раза, тщательное обследование больных с целью исключения гастриномы (в первую очередь определение уровня сывороточного гастрина) позволяют во многих случаях успешно решать и проблему лечения рефрактерных язв.
Таким образом, улучшение результатов консервативной терапии язвенной болезни привело к кардинальному изменению подходов к лечению больных, что выразилось в существенном ограничении показаний к проведению операций при язвенной болезни (в том числе и при язвенных кровотечениях) и впервые поставило на повестку дня вопрос о принципиальной излечимости данного заболевания.
Литература:
1. Василенко В.Х. Чего мы не знаем о язвенной болезни // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. – М., 1970. вып.3. – С.3–17
2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. – М., 1987.
3. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1998. – №1. – С.105–107.
4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, современные представления (Доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21–22 сентября 2000 г.) // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колпроктол. – 2000. – №6. – С.7–9.
5. Besancon M., Simon A., Sachs A., Shin J.M. Sites of reaction of the gastric H,K–ATPase with extracytoplasmic thiol reagents // J.Biol.Chem. – 1997. – Vol.272. – P.22438–22446.
6. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid supression // Gastroenterology. – 1990. – Vol.99. – P.345–351.
7. Laine L. Peptic ulcer disease: where are we and where do we go from here? AGA Postgraduate Course. May 18–19, 2002. Course syllabus. – San Francisco, 2000. – P.20–25.
8. Soll A.H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. – Philadelphia–Londodn–Toronto–Monytreal–Sydney–Tokyo. – 1998. – Vol.1. – P.620–678.
Источник
Комментарии
«Медицинская газета» №16-17 — 7.3.2001 Эпидемиологические и клинические результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности Helicobacter pylori (Hp) инфекции у взрослых больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Было предложено большое количество медикаментозных комбинаций для эрадикации Hp-инфекции. Например, в настоящее время сочетание ингибитора протонной помпы (ИПП) с двумя антихеликобактерными препаратами (кларитромицин с амоксициллином или метронидазолом) считается классической схемой первой линии терапии. При использовании ее в течение не менее 7 дней частота эрадикации Hp достигает 80-90% и более. Эти схемы рекомендуются к внедрению в практику.
Нами проведена оценка эффективности и стоимости различных режимов лекарственных комбинаций эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии больных ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированных с Нр-инфекцией, а также определено влияние на желудочную кислотную продукцию различных антисекреторных препаратов, включаемых в комбинацию.
Наблюдали 708 больных; 580 мужчин и 129 женщин, средний возраст которых — 52,4 года (от 20 до 89 лет). В результате исследований у 549 больных была диагностирована ЯБДЛК и у 189 — ЯБЖ.
При включении в исследование все больные были Нр-положительные, что было подтверждено гистологически (минимум по две биопсии прицельно брались из антрума и из тела желудка) и быстрым уреазным тестом из биоптата, взятого из антрума желудка.
Критериями исключения из исследования были осложнения язвы (продолжающееся кровотечение, перфорация), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (за месяц до исследования), лечение антибиотиками и висмутсодержащими препаратами в настоящее время и в течение предшествующих четырех недель (то же самое касается ИПП, блокаторов Н2-рецепторов и антацидов), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, предшествующие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и сомнения в том, что больной сможет продолжить лечение после выписки из стационара в амбулаторных условиях.
Оценка влияния 7-10-дневной комбинированной терапии проводилась в условиях стационара, а результаты пролонгированного противоязвенного лечения анализировались через 4-6 недель после окончания всех видов лекарственной терапии.
После завершения обследования и получения согласия больного назначалась эрадикационная антихеликобактерная терапия, состоящая из следующих комбинаций лекарственных средств:
1. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.
2. Лансопразол 30 мг 2 раза 8 день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.
3. Пилорид 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней.
4. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + гастростат, включающий тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетке, метронидазол 200 мг в таблетке, коллоидный субцитрат висмута 108 мг в таблетке; каждый препарат принимается 5 раз в день с едой, курс 10 дней.
5. Фамотидин 40 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза а день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза вдень, курс 7-10 дней.
6. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней. Состав лекарственных препаратов соответствует комбинированному препарату пилобакт.
7. Омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней +/- сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.
8. Лансофед 30 мг 2 раза в день в течение 7 дней + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационного курса 7 дней.
9. Пилорид 400 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней + сумамед (азитромицин) 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Продолжительность эрадикационной терапии 7 дней.
10. Лансопразол 30 мг 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, курс 7-10 дней.
После окончания 7- или 10-дневного курса эрадикационной терапии лечение продолжалось одним антисекреторным препаратом, входящим в комбинацию в однократной суточной дозе в течение 7 недель при ЯБЖ и в течение 5 недель при ЯБДПК. Изредка в качестве симптоматического средства на короткий период применялись антациды (фосфалюгель, маалокс и др.) и прокинетики (мотилиум, координакс и др.). ИПП назначались внутрь однократно в 14 часов, блокаторы Н2-рецепторов в 20 часов, а пилорид — дважды в сутки в 8 и 20 часов.
Были оценены:
- боли и локальная пальпаторная болезненность или локальное напряжение передней брюшной стенки;
- эзофагогастродуоденоскопия — локализация и выраженность эрозивно-язвенных и воспалительных изменений в слизистой оболочке (СО) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
- биопсия СО желудка и результаты гистологического исследования и быстрого уреазного теста;
- суточное мониторирование интрагастрального рН однократно и на фоне приема суточной дозы ИПП, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и пилорида (см. табл. 1);
- побочные эффекты терапии и переносимость лекарственных средств;
- стоимость эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии с учетом цены лекарственных средств, входящих в комбинации.
Таблица 1. Эффективность и стоимость различных режимов лекарственных комбинаций эрадикационной (антихеликобактерной) и пролонгированной (антисекреторной) терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией
№ п/п | Лекарственные комбинации эрадикационной терапии* | Число больных | Стоимость эрадикационного курса (руб.) | Стоимость пролонгированного курса для ЯБДПК (руб.)** | Стоимость пролонгированного курса для ЯБЖ (руб.)** | Частота эрадикации Hp1. | O+К+А | 35 | 1042,0 | O-189 | O-265,0 | 32 (91,4%) | 2. | Л+К+А | 26 | 956,0 | Л-438 | Л-630,0 | 22 (84,6%) | 3. | Пи+К+А | 29 | 1302,0 | Пи-1680,0 | Пи-2352,0 | 25 (86,2%) | 4. | Ф+Г | 37 | 1405,0 | Ф-140,0 | Ф-196,0 | 34 (91,8%) | 5. | Ф+КСВ+М+Т | 42 | 888,0 | Ф-140,0 | Ф-196,0 | 39 (92,8%) | 6. | Пилобакт (O+К+М) | 30 | 470,0 | O-189,0 | O-265,0 | 25 (83,3%) | 7. | O+А+С | 35 | 860,0 | O-189,0 | O-265,0 | 30 (85,7%) | 8. | Л+А+С | 20 | 842,0 | Л-438,0 | Л-630,0 | 16 (80,0%) | 9. | Пи+А+С | 25 | 992,0 | Пи-1680,0 | Пи-2352,0 | 21 (84,0%) | 10. | Л+КСВ+Т+М | 29 | 420,0 | Л-438,0 | Л-630,0 | 26 (89,5%) | |
Примечание: * – А — амоксициллин (флемоксин); Г — гастростат (тетрациклина гидрохлорид + висмута субцитрат + метронидазол); К — кларитромицин (фромилид); КСВ – коллоидный субцитрат висмута (де-нол); Л — лансопразол (ланзап); О — омепразол (ромесек); Пи — пилорид (ранитидина висмут цитрат); С — сумамед; Т — тетрациклина гидрохлорид; Ф -фамотидин (гастросидин)
** – После окончания эрадикационной терапии с целью подавления желудочной «агрессии» и для индукции ремиссии прием антисекреторного препарата продолжался при ЯБЖ в течение 7 недель, а при ЯБДПК — 5 недель.
При эндоскопическом исследовании прицельно брались биопсии из антрума (5 см проксимальнее пилоруса), из тела желудка (приблизительно посередине большой кривизны), а также из края желудочной язвы с тем, чтобы избежать включения больных со злокачественной язвой. Наряду с проведением быстрого уреазного теста на Hp биоптаты использовались для гистологического заключения (фиксировались в нейтральном буферном формалине и заливались парафином). Препараты окрашивались гематоксилин-эозином модифицированным методом по Гимзе для оценки наличия Hp. Хронический гастрит диагностировался гистологически по наличию воспалительных клеток в собственной пластинке СО. Активность гастрита (гастродуоденита) подразделялась в зависимости от плотности нейтрофильных гранулоцитов в собственной пластинке и в межэпителиальных пространствах на 4 степени: отсутствие, слабая, средняя. тяжелая.
Спустя 4-6 недель после окончания лечения результаты эрадикации оценивались как Нр-отрицательные, если оба теста (гистологический и уреазный) были отрицательными, и как Нр-положительные, если в любом из участков одним или обоими тестами определялись Hр, включая уреазный дыхательный тест, который использовался лишь у части больных.
Для оценки стоимости эрадикационной антихеликобактерной и пролонгированной антисекреторной терапии в расчет брались более низкие цены, главным образом тех фармацевтических компаний, которые традиционно обеспечивают более высокое качество препаратов и их доступность.
В связи с тем, что рецидивы гастродуоденальных язв у всех больных возникают на фоне активного хронического гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с Нр-инфекцией, появилась необходимость оценить активность гастрита как до начала лечения, так и после его окончания. Оказалось, что до начала терапии во всех группах больных выявлена высокая активность воспаления, а после окончания лечения она сохранялась только у части из них, причем у большинства преобладала легкая форма. В группах больных, в которых в эрадикационную комбинацию лекарственных средств включался коллоидный субцитрат висмута (де-нол, гастростат), эффективность оказалась выше как по частоте эрадикации Hp, так и по подавлению активности хронического гастрита (см. табл. 1). Несмотря на то, что, по данным литературы, побочное влияние лекарственной терапии возникает чаще у пожилых, все же у наших больных это не стало причиной прекращения лечения по намеченному протоколу. Субъективные жалобы и обьективные симптомы (локальная пальпаторная болезненность. локальное напряжение передней брюшной стенки), наблюдаемые до начала лечения у подавляющего большинства, к концу лечения отсутствовали у всех больных. Особенно заметной оказалась динамика болевого синдрома у больных с дуоденальной язвой.
Таблица 2. Влияние медикаментозной терапии на динамику некоторых клинических данных и активности гастрита (гастродуоденита)
№п/п | Число больных | Локальная пальпаторная болезненность или резистентность брюшной стенки | Активность гастрита (гастродуоденита)до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | 1. | 35 | 35 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 35(100%) | 5 (14,3%) | 2. | 26 | 26 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 26(100%) | 6 (23,2%) | 3. | 29 | 28 (96,6%) | Отсутствовали у всех больных | 29 (100%) | 7 (21.4%) | 4. | 37 | 35 (94,5%) | Отсутствовали у всех больных | 37 (100%) | 7 (14,3%) | 5. | 42 | 40 (95,2%) | Отсутствовали у всех больных | 42 (100%) | 6 (10,0%) | 6. | 30 | 30 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 30 (100%) | 7 (23,4%) | 7. | 35 | 34 (97,1%) | Отсутствовали у всех больных | 35(100%) | 6 (14,8%) | 8. | 20 | 20 (100%) | Отсутствовали у всех больных | 20(100%) | 5 (25%) | 9. | 25 | 24 (96,0%) | Отсутствовали у всех больных | 25 (100%) | 5 (16.7%) | 10. | 29 | 28 (96,6%) | Отсутствовали у всех больных | 29(100%) | 3(?.2%) | |
Таблица 3. Интрагастральный суточный уровень рН до и на фоне приема некоторых антисекреторных препаратов, используемых в терапии больных язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией
Препарат (доза, кратность, время приема) | Интрагастральный уровень рН (ВД)ЯБЖ (n=18) | ЯБДПК (n=18) | Базальный уровень рН (до начала приема антисекреторных препаратов) | 1,2-1,6 | 1,0-1,3 | Лансофед 30 мг утром (в 8.00) и 30 мг вечером (в 20.00) | 5,3-7,4 | 5,3-7,6 | Лансофед 30 мг в 14.00 | 5,4-7,6 | 5,5-7,7 | Ланэап 30 мг утром (в 8.00) и 30 мг вечером (в 20.00) | 5,0-7,2 | 5,2-7,3 | Ланзап 30 мг в 14.00 | 5,2-7,3 | 5,3-7,4 | Ромесек 20 мг утром (в 8.00) и 20 мг вечером (в 20.00) | 5,3-7,4 | 5,4-7,5 | Ромесек 20 мг в 14.00 | 5,4-7,5 | 5,4-7,6 | Гастросидин 40 мг утром (в 8.00) и 40 мг вечером (в 20.00) | 5,1-7,2 | 5,2-7,4 | Пилорид 400 мг утром (в 8.00) и 400 мг вечером (в 20.00) | 2,2-3,8 | 2,8-4,0 | |
Примечание: при исследовании интрагастрального рН на фоне приема ИПП (омез, ромесек, лосек, лансофед, ланзап) эффект подавления кислотной продукции был более выражен на 3-5-й день, чем в 1-й день. Подобное свойство у блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, пилорид) отсутствовало.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что ИПП и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, используемые в комбинированной 7-10-дневной терапии, являются высокоэффективными в купировании симптомов при обострении язвенной болезни, ассоциированной с Hp, а также в снижении активности гастрита (гастродуоденита). Их длительный прием не только обеспечивает регрессию деструктивных изменений в гастродуоденальной СО, но и способствует развитию стойкой ремиссии ЯБ, но только при условии эрадикации Hp.
Для первичного курса эрадикационной терапии, очевидно, более целесообразно назначать комбинированный препарат пилобакт (омепразол + кларитромицин + метронидазол), под влиянием которого быстро купируются симптомы, в короткие сроки регрессируют воспалительно-деструктивные проявления язвенной болезни и отмечается достаточно высокий эффект эрадикации Hp, при этом препарат имеет низкую стоимость. Для повторного курса эрадикационной терапии оправдано назначение антисекреторного препарата (фамотидин или омепразол) в сочетании с актихеликобактерными препаратами (сумамед, фромилид или клабакс), включая в терапию и висмута субцитрат. Лекарственные комбинации с висмутом обычно повышают эффект эрадикации Hp и способствуют стабилизации ремиссии язвенной болезни.
Профессор Петр ГРИГОРЬЕВ,
Эмнлия ЯКОВЕНКО, доктор медицинских наук
Федеральный гастроэнтерологический центр
ПИЛОБАКТ — Инструкция по применению
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник