Кровоточащая язва желудка патогенез

Клиника
ЖКК. Диагностика. Лечение.

При
язвенной болезни кровотечения бывают
скрытыми и явными (умеренными
и массивными). Источники кровотечения:
артерии, вены,
капилляры.Кровопотери
из капилляров могут быть выявлены
химическими пробами в содержимом желудка
и в каловых массах (скрытое
кровотечение). При небольших (малых)
кровопотерях (меньше
50 мл) оформленные каловые массы имеют
черную окрас­ку. При потерях крови
более 50 мл жидкие черного цвета
испраж­нения
приобретают дегтеобразный вид
(мелена).Хронические
потери небольших количеств крови
постепенно ве­дут
к развитию анемии, проявляющейся общими
симптомами, снижением
количества эритроцитов, гемоглобина.
Дифферен­циальный
диагноз: проводят с другими видами
анемии.Хронические
кровотечения при безуспешности
консервативного лечения
язвенной болезни делают показания к
хирургическому лечению
больного особенно настоятельными в
связи с возможностью возникновения
острого кровотечения.Острые
желудочно-кишечные кровотечения. Причины
кровотече­ний: пептическая язва
двенадцатиперстной кишки, желудка,
после­операционная
язва тощей ,геморрагический,эрозивный
гастрит); синдром Меллори — Вейса);
варикозное
расширение вен пищевода при портальной
гипертензии; опухоли
желудка; дивертикулы пищевода, желудка,
двенадцати­перстной
кишки; параэзофагеальные грыжи; болезни
крови и др.Острая
кровопотеря сопровождается гиповолемией.
Знание об­щих
ауторегуляторных закономерностей
защитных и компенсатор­ных
реакций организма на кровопотерю
облегчает диагностику волемических
нарушений и является основой для
проведения ле­чебных
мероприятий.
Имеют значение величина и скорость
кро-вопотери.Потери
10—15% объема массы крови не вызывают
резких нару­шений
гемодинамикиПри
потере более 15% ОЦК артериальное давление
снижа ется
на 15—30% ,
снижается
диурез.

Кровь,
излившаяся в кишечник, является источником
токсиче­ских
продуктов, вызывающих интоксикацию. У
больных язвенной болезнью
нередко функции печени бывают нарушены,
вследствие кровотечения
они 45усугубляются и поэтому синтез
мочевины из аммиака
затруднен. При сниженном диурезе уровень
аммиака в крови
может достигать высокой концентрации.
Признаки интокси­кации:
психические расстройства, беспокойство,
кома.Основные
расстройства, развивающиеся при
кровотечении: 1)
гиповолемический шок вследствие
уменьшения объема циркули­рующей
крови; 2) почечная недостаточность
вследствие снижения фильтрации
и гипоксии паренхимы почек; 3) печеночная
недоста­точность вследствие уменьшения
печеночного кровотока и гипоксии; 4)
кислородное голодание миокарда -»•
инфаркт миокарда; 5) ги­поксия
мозга —>- отек
мозга; 6) интоксикация продуктами
гидролиза белков
крови, излившейся в.кишечник.Клиника,
диагностика,
лечение.
Ранними призна­ками
кровотечения являются общие признаки
анемизации: сла­бость,
головокружение, сердцебиение, обморок.
Позже возникает кровавая
рвота при переполнении желудка кровью,
а затем мелена. Характер
рвотных масс при локализации источника
кровотече­ния
в желудке: кровь алого цвета и сгустки
тем но-вишневого цвета,
жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая
рвота может от­сутствовать
при небольшом кровотечении из желудка,
когда кровь успевает
эвакуироваться из желудка.Многократная
рвота с присоединением впоследствии
обильного *идкого дегтеобразного-стула
наблюдается при массивном кровоте­чении.
Рвота, повторяющаяся через короткие
промежутки времени, показатель
продолжающегося кровотечения. Длительные
промежут­ки
между рвотой — признак возобновления
кровотечения.Источником
кровотечения у больных молодого возраста
чаще является
язва двенадцатиперстной кишки, у больных
старше 40
лет — язва желудкаБольные
язвенной болезнью перед возникновением
кровотечения нередко
отмечают усиление боли в эпигастральной
области, а с момента
начала кровотечения — уменьшение или
исчезновение боли. Кровь
уменьшает или устраняет боль пептического
характера в связи
с тем, что, являясь буфером, связывает
соляную кислоту.Данные
физикального исследования. Кожные
покровы бледные и цианотичные, влажные,
холодные. Пульс
учащен. Артериальное давление может
быть нормальным, пониженным,
низким. При
значительной кровопотере больной
испытывает
жажду), отмечает сухость
слизистых оболочек полости рта. Напряжение
мышц брюш­ной
стенки может быть при пенетрации язвы
за пределы органа. Диурез снижен.На
догоспитальном этапе обследования
тяжесть состояния больного
определяют на основании данных расспроса
и физикаль-] кого
обследования.Во время транспортировки
больного в реанимационной машине при
наличии показаний сразу приступают к
внутривенному влива­нию
кровезаменителей. Рано начатая инфузионная
терапия позво­ляет
предотвратить или уменьшить возможность
развития наруше­ний кровотока в
системе микроциркуляции.При
поступлении в хирургическое проводить
коррекцию волемических нарушений и
гемо-статическую
терапию. В
приемном отделении проводят общеклиническое
обследование больного.
При сборе анамнеза направленно выявляют
возможные причины
Определяют
гемодинамические показатели (пульс,
артериальное давление,
электрокардиограмма). Одновременно
производят иссле-дование
гематологических показателей (гемоглобин,
гематокрит, группа
крови и резус-принадлежность, коагулограмма,
кислотно-щелочное
состояние, электролиты, креатинин,
мочевина).Немедленно
провести следующие мероприятия: 1)
катетериза­цию
подключичной вены, проведение восполнения
дефицита объема циркулирующей
крови, измерение центрального венозного
давле­ния;
2) зондирование желудка, промывание
желудка холодной водой;
3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию;
4) кисло-родотерапию;
5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6)
кардио-терапию;
7) определение .степени кровопотери; 8)
постоянную катетеризацию
мочевого пузыря.Трансфузиейную
терапиюначинают
с внутривенного введения кровезаменителей
(препаратов декстрана,
крахмала, желатины, поливиниловых
соединений). Переливание
крови производят после определения
группы крови и
резус-фактора.Зондирование
желудка и промывание его холодной водой
(3—4
л) производят с диагностической и
гемостатической целью. Следующим
рентгенологическое
исследование. Эзофагогастродуодено-скопин
наиболее информативный метод диагностики
Степени
тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову,
Э. В. Лу-цевичу).Степень
I
— — кровотечение, вызывающее незначительные
изме­нения
гемодинамики. Общее состояние
удовлетворительное. Пульс несколько
учащен, артериальное давление нормальное.
Дефицит ОЦК
не более 5% от должного. Гемоглобин выше
100 г/л (10г%). Степень
II
выраженное
кровотечение. Общее состояние
средней
тяжести, вялость, головокружение,
обморочное состояние. Бледность
кожных покровов. Значительное учащение
пульса. Снижение
артериального давления до 90 мм рт. ст.
Больной с однократной
необильной рвотой или дегтеобразным
стулом. Дефи­цит
ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л
(8%). Кровоток
быстрый, гомогенность его нарушена.Степень
III
— общее состояние тяжелое. Кожные покровы
бледные,
покрыты холодным потом. Слизистые
оболочки бледные. Больной зевает,
испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный.
Артериальное
давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит
ОЦК 30%
от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%).
Капилляроскопия: фон
бледный, на нем 1 -—2 петли с трудно
различимой артери­альной
и венозной частями. Частая рвота,
дегтеобразный стул. Кровотечение
сопровождается обморочным состоянием.Степень
IV
— обильное кровотечение с длительной
потерей сознания. Общее состояние крайне
тяжелое, граничит с атональ­ным.
Исчезновение пульса и артериального
давления. Дефицит ОЦК
больше 30% от должного. Капилляроскопия:
фон серый, открытые
петли капилляров не видны.Проведение
мероприятий заключается в следующем:
1) интра-венозное
восполнение дефицита циркулирующей
крови (плазма, альбумин,
кровь, растворы кристаллоидов); 2)
кислородотерапия; 3)
постоянное зондирование желудка; 4)
кардиотерапия; 5)ауто-трансфузия
(бинтование ног); 6) подавление желудочной
секре­ции
(блокаторы Н2-рецепторов
гистамина), антациды; 7) низкое положение
головы; 8) очистительные клизмы для
удаления из­лившейся
крови из кишечника; 9) предупреждение
потери тепла (но
не согревание грелками); 10) катетеризация
мочевого пу­зыря.

Кровопотери
в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения
кровью
и кровезаменителями. При потере ОЦК
(20%) и гема-токрите
30% достаточно введения препаратов крови
(плазма, альбумин
и др.).Кровопотери до 1500 мл (25—35% ОЦК)
возмещают эрит-роцитной
массой (половину объема) и вводят двойной
объем кровезаменителей
(коллоидные и кристаллоидные
растворы).Массивные
Кровопотери (около 40% ОЦК) представляют
боль­шую
опасность для жизни больного. Используют
цельную кровь, после
восполнения глобулярного объема и
плазменного объема крови
в ближайшие 24 ч возмещают дефицит
внеклеточной жид­кости
изотоническим раствором глюкозы, хлорида
натрия и лак-тасола
(для уменьшения метаболического ацидоза).

Средства
консервативной терапии
направлены на остановку кровотечения
и коррекцию волемических нарушений.
Они вклю­чают:
местное физическое воздействие
(промывание желудка холод­ной
водой, введение в желудок вазоконстрикторов,
эндоскопи­ческие
методы остановки кровотечения), быстрое
восполнение дефицита
ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического
давления, допустимого уровня кислородной
емкости, восполнение реологичес­ких
и коагулирующих свойств крови, препараты,
снижающие секрецию
соляной кислоты, прием антацидов.Показания
к неотложному хирургическому вмешательству:
бесперспективность или безуспешность
консервативного лечения (кровотечение
не удается остановить или после остановки
имеется угроза
его рецидива); массивность Кровопотери;
локализация язвы
в опасных зонах с обильным кровоснабжением;
неблаго­приятные
эндоскопические признаки (глубокая
язва с обнаженными или
трем би ров а иными сосудами); пожилой
возраст больного.Экстренная
операция показана у больных: в состоянии
геморрагического
шока; с массивным кровотечением, когда
консер­вативные
мероприятия неэффективны; с рецидивом
кровотечения, наступившим
после его остановки в результате
консервативного лечения
в стационаре.Срочную
операцию целесообразно произвести в
течение 24— 48
ч, Особенно
настоятельными должны быть показания
к срочной операции
у больных старше 60 летЦелью
операции являются, во-первых, остановка
кровотечения и
спасение жизни больного, во-вторых,
излечение больного от язвенной
болезни.Методы
операций.
При
язве двенадцатиперстной кишки: проши­вание
кровоточащего сосуда) в сочетании с
пилоропластикой и ваготомией. При
сочетанных
язвах, двенадцатиперстной кишки и
желудка — вагото-мия
с пилороантрумэктомией.При
язве желудка: 1) резекция желудка с
удалением кровото­чащей
язвы у больных с относительно небольшой
степенью опера­ционного риска; 2) у
пожилых больных с высокой степенью
опера­ционного
риска — иссечение язвы в сочетании с
пилоропластикой и ваготомией или чз
гастротомическое отверстие прошивание
сосуда с ваготомией и пилоропластикой.