Кровоточащая язва желудка дифференциальная диагностика

Язвенная
болезнь — это группа, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, характеризующихся
образованием участков деструкции
слизистой оболочки под действием соляной
кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается
в образовании язвы в той или иной области
желудка или двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение
— одно из частых осложнений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, оно встречается у 10-15% больных.
Кровотечение язвенной природы составляет
от 45-55% от всех желудочно-кишечных
кровотечений, у мужчин возникает чаще,
чем у женщин, без особых различий в
зависимости от возраста
Клиника

Характер жалоб
позволяет судить локализации язвенного
процесса в том или ином отделе или
двенадцатиперстной кишки. Основными
жалобами оных являются боли, изжога,
рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли — это главная
жалоба больных язвенной болезни, и
основным диагностическим признаком
наблюдается у 92% больных боли бывают
различной интенсивности (тупые, режущие,
жгучие) и локализуются в эпигастральной
области, в правом и левом подреберье,
при язве в двенадцатиперстной кишки
боли больше справа. Для язвенных болезней
характерно периодичность, сезонность
и ритмичность.

Различают:

ранние боли — в
течение 1 часа после еды, характерна для
язвы желудка;

поздние спустя
1,5-4 часа после приема ночные пищи,
характерна для язвы голодные
двенадцатиперстной кишки.

Боли обусловлены
моторными нарушениями, гиперсекрецией
желудочного сока и воспалительными
изменениями слизистой двенадцатиперстной
кишки. Боли усиливаются при приеме
острой плохо обработанной пищи. Иррадиация
болей зависит от локализации язвы и
наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно
частый и ранний признак язвенной болезни,
обусловлен нарушением секреторной и
моторной деятельности желудка, наблюдается
у 49,5% больных.

Рвота часто
возникает на высоте язвенных болей и
может быть ранней и поздней, обусловлено
раздражением воспаленной слизистой
оболочки желудка желудочным соком и
имеет рефлекторный характер. Часто
рвота приносит заметное облегчение,
хотя и временное. При осложнении язвенной
болезни кровотечением является рвота
«кофейной гущей».

Рвота встречается
у 64% больных.

Тогинота встречается
у 47,5% больных и обычно предшествует
рвоте.

Отрыжка бывает
кислой, пустой и пищей встречается у
24% больных.

Стул язва
двенадцатиперстной кишки приводит к
запорам, испражнение нередко напоминают
овечий кал («горошками»), иногда
темно-черного цвета, что обусловлено
кровоточивостью язвы. При язве желудка
запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной
кишки в 85% случаев располагаются в
луковице на расстоянии 2см от привратника,
10% — 5см, 5% — более 5см от привратника.
Внелуковичные язвы встречаются в 5 —
20% случаев.

Диагностика
язвенной болезни луковицы ДПК осложненная
кровотечениями

При поступлении
больного:

1.        
Анализы крови и мочи

2.        
Уропепсин в моче

3.        
ОЦК

4.        
Гематокрит

5.        
Протромбиновый индекс

6.        
Резус-фактор

7.        
ЭКГ

8.        
ФГДС

9.        
УЗИ

Объективные
методы исследования:

1.   
Рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, пищевода, желудка.

2.   
Ангиография (по Сельдингеру) селективная,
суперселективная.

При продолжающемся
кровотечении:

Радионуклеидное
исследование, введение в кровь
сывороточного альбумина

Степень тяжести
кровотечения (Горбашко А.И., 1982)

Важное значение
для установки правильного диагноза Я
Б л ДПК являются методы исследования:
рентгенологическое, эндоскопическое,
а остальные методы исследования имеют
меньшее значение и часто выполняются
лишь по специальным показаниям.

Лечение больных
с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:

А.Консервативное 1.
препараты из группы блокаторов Н2-
рецепторов гистамина и ингибиторов
протонной помпы (квамател, фамотидин.)
и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80
мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно
на протяжении 3-4 дней с последующим
переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в
сутки, для профилактики рецидива
кровотечения. Для предотвращения
развития эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта получают по 60 мг препарата
парентерально в течении 1 сут. перед
операцией и 40 мг в течении 2 сут. после
нее. Повторная эндоскопия проводится
через 3-7 дней. Препараты из группы
Н2-блокаторов предотвращают лизирование
тромба, создают благоприятный фон для
заживления язвы и, таким образом,
уменьшают вероятность повторных
кровотечений. Механизм протективного
действия применяемых препаратов
заключается в предотвращении «пикового»
выброса соляной кислоты, что может стать
разрешающим фактором в развитии
эрозивно-язвенных поражений желудка,
представляющих угрозу кровотечения.

В. Хирургическое
лечение

Если нет повышенного
риска:

а. Селективная
проксимальная ваготомия + пилоропластика
и прошивание кровоточащего сосуда.

б. Стволовая
ваготомия + пилоропластика + прошивание
кровоточащего сосуда

в. Стволовая
ваготомия + Билърот-1

При повышенном
риске:

а. Стволовая
ваготомия + пилоропластика + прошивание
кровоточащего сосуда

б. Стволовая
ваготомия + Бильрот -1

1. Ушивание язвы:

Ушивание дефекта
производится практически при всех видах
оперативных вмешательств, если это
возможно технически. Обычно используется
двухрядный шов. При размозжении стенки
ДПК необходимо иссечь края дефекта.
Ушивание производится в поперечном
направлении. Для профилактики развития
несостоятельности швов проводят
декомпрессию ДПК путем интубации ее
просвета с помощью зонда, введенного
трансназально. В качестве метода
декомпрессии, а также при деформациях
и стенозировании просвета кишки,
возникших вследствие вшивания дефекта,
предлагается наложение гастроэнтероанастомоза.
Чтобы укрепить линию швов на стенке
ДПК, подшивают прядь сальника, петлю
тонкой кишки, лоскут брюшины,
консервированную твердую мозговую
оболочку или серозно-мышечный лоскут
из тонкой кишки, используют защиту
синтетическим материалом, шовно-клеевой
метод.

2. Пилоропластика
по Джадду-Танаку

Метод используют
при расположении перфоративной язвы
на передней стенке луковицы ДПК и угрозе
развития стеноза, после простого
вшивания Этапы
операции:

1. Иссечение язвы
передней стенки ДПК овальным разрезом

2. Вшивание
образовавшейся раны двумя рядами швов
в поперечном направлении

3. Проведение в
подслизистой основе желудка пряди
большого сальника на сосудистой ножке
к месту швов слизистой оболочки.
Пластические свойства большого сальника
помогают надежному заживлению язвы без
последующего рецидива.

3. Стволовая
ваготомия

Дифференциальный
диагноз,
многообразие клини­ческих
проявлений язвенной
болезни,
анатомо-топографические соот­ношения
органов пищеварения, общность нервной
регуляции, функ­циональные их связи
создают закономерные предпосылки для
возникновения сходных клинических
симптомокомплексов при забо­левании
различных органов брюшной полости и
определенных труд­ностях при
дифференциальной диагностике.

В
практической деятельности язвенную
болезнь чаще приходится дифференцировать
от других заболеваний желудка и
две­надцатиперстной кишки, желчных
путей и поджелудочной железы.

Хронический
гастрит

Хронический
гастрит в
отличие от язвенной
болезни характери­зуется
большей выраженностью диспептических
явлений. Часто на­блюдаются чувство
тяжести в верхнем отделе живота и
ощущение быстрого насыщения после
приема даже небольшого количества
пи­щи, изжога, отрыжка кислым содержимым,
расстройства стула. От­мечаются
монотонность течения, короткие периоды
обострения с менее выраженным болевым
синдромом, чем при язвенной
болезни.
Свойственно отсутствие сезонной
периодичности и нарастания болей в
течение заболевания. Общее состояние
больных особенно не на­рушается.
Однако исключить гастрит, руководствуясь
только жало­бами больного, невозможно.
Необходимы повторные рентгенологи­ческие
и эндоскопические исследования, при
которых, кроме отсут­ствия ниши,
выявляются характерная ригидность
складок слизистой оболочки желудка,
изменение рельефа его.

Хронический
гастроэнтерит

Хронический
гастроэнтерит, так
же как и язвенная
болезнь,
мо­жет проявляться болями в эпигастральной
области после еды. Но эти боли сопровождаются
урчанием кишечника, а выраженная
бо­лезненность при пальпации
определяется в околопупочной области
и ниже. В кале определяется большое
количество продуктов непол­ного
переваривания пищи (мышечных волокон,
нейтрального жира, крахмала). Из
рентгенологических признаков важны
изменения сли­зистой желудка, быстрая
эвакуация контраста из тонкой кишки,
раннее заполнение (через 2—3 часа) слепой
кишки.

Дуоденит
и пилородуоденит

Дуоденит
и пилородуоденит нередко
весьма напоминают кли­нику язвенной
болезни.
В отличие от последней для них характерно:

1)
выраженность постоянных голодных и
ночных болей, купирующихся приемом
пищи, и поздних диспептических явлений;

2)
интермиттирующее течение с короткими
периодами обострении, сменяю­щихся
короткими ремиссиями. При рентгенологическом
исследовании признаки язвы отсутствуют,
определяются гипертрофированные и
атипично переплетающиеся складки
слизистой оболочки с зернистым рельефом.
Повторные исследования, гастродуоденоскопия
позволяют поставить правильный диагноз.

Язвенную
болезнь нередко приходится дифференцировать
от перидуоденитов
не язвенной этиологии. Обычно
они являются след­ствием язвы
двенадцатиперстной кишки, проявляясь
пилорическим синдромом с клиникой
язвенной болезни. После заживления язвы
при остающемся перидуодените интенсивность
болей уменьша­ется, они становятся
постоянными, исчезает сезонность
явлении. Не­ язвенные перидуодениты
могут быть вызваны холециститом,
дивер­тикулом двенадцатиперстной
кишки, осложненным воспалением или
изъязвлением, хроническим аппендицитом.
В отличие от язвенной болезни такие
перидуодениты проявляются постоянными
болями в подложечной области и правом
подреберье, усиливающимися после приема
пищи и иррадиирующими в спину. Наблюдаются
также от­рыжка, тошнота, чувство
тяжести в эпигастрии. В диагностике их
большую помощь оказывает рентгенологическое
исследование, при котором обнаруживаются
деформация луковицы, двенадцатиперстной
кишки, быстрая опорожняемость ее,
отсутствие прямых рентгеноло­гических
признаков язвенной болезни.

Рак
желудка

Рак
желудка, особенно
в начальной стадии, может проявляться
разнообразием клинических симптомов
и напоминать клинику язвен­ной болезни.
При локализации опухоли в пилорическом
отделе мо­гут наблюдаться интенсивные
боли, сохраняется желудочная секре­ция.
Особенно трудна дифференциальная
диагностика язвенно-инфильтративной
и первично-язвенной форм рака, которые
могут сопровождаться типичными признаками
язвенной болезни. В некото­рых случаях
и язва желудка по клиническому течению
может на­поминать рак желудка, например
при длительно существующей каллезной
язве с постоянными болями, снижением
желудочной сек­реции и образованием
большого воспалительного инфильтрата,
опре­деляемого при пальпации живота.
Для рака желудка наиболее характерными
признаками являют­ся: короткий анамнез,
более пожилой возраст больных, жалобы
на общую слабость, быструю утомляемость,
постоянные ноющие боли, малозависящие
от приема пищи. У многих выявляются
анемия, уве­личенная СОЭ, стойкие
скрытые кровотечения. Для
язвенно-инфильтративных форм характерны
стойкость клинических симптомов и
отсутствие эффекта от применяемого
лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши,
выявляются инфильтрация и
ригидность стенки желудка, обрыв складок
слизистой, отсутствие перистальтики в
пораженной зоне, окружающей нишу.
Решающее значение в диффе­ренциальной
диагностике рака и язвы желудка имеют
изучение динамики заболевания,
рентгенологическое, цитологическое
исследо­вания и гастроскопия с
прицельной биопсией.

Желчнокаменная
болезнь и хронический холецистит

Желчнокаменная
болезнь и хронический холецистит нередко
могут имитировать язвенную болезнь,
проявляясь болями в верхнем отделе
живота и диспептическими расстройствами.
Отличительными признаками является
то, что заболевания желчных путец чаще
встре­чается у женщин, у лиц с
гипертонической конституцией и
ожирени­ем. У них отсутствуют
периодичность обострения и суточный
ритм болей. Возникновение болей после
еды связано в основном с харак­тером
пищи (жирная пища, мясо, яйца, острые
блюда, маринады, грибы). Появляются боли
в разные сроки после еды и отличаются
полиморфизмом — разной интенсивностью
и продолжительностью. Часто они носят
схваткообразный характер по типу
приступов (ко­лик) и более интенсивны,
чем при язвенной болезни. Локализуются
боли в правом Подреберье и иррадиируют
в правое плечо и лопатку. Периодически
может появляться, желтуха.

При
хроническом холецистите продолжительность
обострении короче, обычно определяется
днями, в то время как при язвенной болезни
— неделями, месяцами, с постепенным
уменьшением их ин­тенсивности.

Из
объективных признаков отмечаются
увеличение печени, пальпаторная и
перкуторная болезненность в правом
подреберье и холедохо-панкреатической
зоне. Выявляются положительные симптомы
Ортнера, Мерфи, френикус-симптом. При
обострении холецистита на­блюдаются
лихорадка, патологические изменения
желчи, в крови не­которое увеличение
билирубина, в моче — уробилина. Часто
отме­чается снижение желудочной
секреции.

Вопрос
окончательной диагностики решается
рентгенологическим и эндоскопическим
исследованиями желудка, двенадцатиперстной
кишки и желчных путей, которые помогают
выявить также наблю­даемый у части
больных сопутствующий язвенной болезни
хрониче­ский холецистит.

В таких
случаях последний приходится
дифференцировать от дискинезии желчных
путей, которая нередко сопровождает
язвенную болезнь двенадцатиперстной
кишки. В отличие от холецистита при
дискинезии не наблюдается изменений
во всех порциях желчи при дуоденальном
зондировании. При холангиографии
отмечаются нару­шения моторики
желчного пузыря, протоков и сфинктера
Одди. С затиханием обострения язвенной
болезни исчезают или уменьша­ются
клинические проявления дискинезии
желчных путей.

Хронический
панкреатит

Хронический
панкреатит по
своему течению может напоминать язвенную
болезнь. При нем, так же как и при язвенной
болезни, на­блюдаются боли в верхнем
отделе живота после еды на высоте
пи­щеварения. Однако возникают они
чаще после жирной пищи, носят неопределенный
характер, в случае образования камней
в панкреа­тических протоках становятся
схваткообразными. Боли, как прави­ло,
локализуются слева от средней линии в
верхнем отделе живота, часто бывают
опоясывающими, иррадиируют в левое
плечо и лопат­ку. При сравнительной
или глубокой пальпации выявляется
болезнен­ность слева от средней линии.
У части больных наблюдается увели­чение
количества диастазы в моче, иногда
глюкозурия. Диагноз
хро­нического панкреатита при отсутствии
рентгенологических и эндоскопических признаков
язвенной болезни подтверждается
панкреатографией, сканированием
поджелудочной железы, ангио­графией.

Хронический
аппендицит

Хронический,
аппендицит в
некоторых случаях может иметь не­которое
сходство с язвенной болезнью. Это связано
с тем, что и при хроническом аппендиците
нередко наблюдаются боли в подложечной
области после приема пищи, которые
объясняются наличием рефлек­торного
спазма привратника или перидуоденита,
развившегося в результате распространения
инфекции по лимфатическим путям из
илеоцекальной области. В отличие от
язвенной болезни при хрониче­ском
аппендиците в анамнезе отмечают наличие
приступа острого аппендицита, периодичность
обострении с кратковременными боле­выми
явлениями, усиление их при ходьбе и
физическом напряжении. При пальпации
и перкуссии определяется зона выраженной
болез­ненности на ограниченном участке
илеоцекальной области. В труд­ных для
диагностики случаях помогает
рентгенологическое исследо­вание
гастродуоденальной системы и илеоцекального
угла.

Дивертикулы
желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы
желудка и двенадцатиперстной кишки часто
про­текают бессимптомно. При достижении
больших размеров диверти­кула
появляются боли и чувство тяжести в
эпигастральной области, рвота. При
осложнении его воспалением или
изъязвлением клиниче­ская картина
может быть весьма сходной с таковой при
язвенной болезни. Наблюдаются боли
после приема пищи, периодичность
обо­стрении. Диагностика в этих случаях
бывает трудной и решающим здесь являются
рентгенологическое исследование и
гастродуоденоскопия.

Язвенную
болезнь необходимо дифференцировать
с симптоматическими язвами, патогенез
которых связан с определёнными фоновыми
заболеваниями или конкретными
этиологическими факторами, например,
с приёмом НПВС.

Симптоматические,
особенно лекарственные, язвы чаще всего
развиваются остро, проявляясь иногда
желудочно-кишечным кровотечением или
перфорацией. Клиническая картина
обострения этих язв стёрта, отсутствует
сезонность и периодичность заболевания.

Гастродуоденальные
язвы при синдроме Золлингера-Эллисона
отличаются крайне тяжёлым течением,
множественной локализацией, упорной
диареей. При обследовании таких больных
выявляется резко повышенный уровень
желудочной секреции (особенно базальной),
содержание гастрина в сыворотке крови
в 3-4 раза превышает норму. В диагностике
синдрома Золлингера-Эллисона важное
значение имеют провокационные тесты
(с секретином, глюкагоном), ультразвуковое
исследование поджелудочной железы.

Для
гастродуоденальных язв у больных
гиперпаратиреозом, помимо тяжёлого
течения с частыми рецидивами и склонностью
к кровотечению и перфорации, характерны
признаки повышенной функции паращитовидных
желёз: мышечная слабость, боли в костях,
чувство жажды, полиурия. Диагноз ставится
на основании изучения содержания кальция
и фосфора в сыворотке крови, наличия
гипертиреоидной остеодистрофии,
характерных признаков поражения почек
и неврологических расстройств.

Туберкулез
желудка

Туберкулез
желудка — одна
из редких локализаций туберку­лезного
процесса. Патологические изменения
могут проявляться в виде солитарных
или миллиарных туберкул, диффузной
гиперпластической формы, а чаще (до 80
%) в виде плоских поверхностных либо
небольших глубоких кратерообразных
язв. Локализуются та­кие язвы чаще в
пилорическом и антральном отделах,
нередко вы­зывают сужение привратника
или деформацию желудка. Клинически
заболевание проявляется болями в
подложечной области, но менее выраженными,
чем при язве желудка. Наблюдаются поносы,
сниже­ние желудочной секреции. У
больных нередки туберкулезные пора­жения
легких и других органов. Отсутствие
характерных клиниче­ских симптомов,
нетипичность рентгенологической картины
вызыва­ют нередко большие трудности
в диагностике заболевания и только
гистологическое исследование биоптатов
или операционного мате­риала позволяет
поставить правильный диагноз.

Лимфогранулематоз
желудка

Лимфогранулематоз
желудка относится
к редким заболеваниям Поражение желудка
чаще наблюдается при системном заболевании
и редко как изолированная форма.
Лимфогранулематозные образо­вания
в стенке желудка характеризуются
формированием опухолевидных узлов,
выстоящих в просвет желудка, либо
поверхностных или глубоких изъязвлений.
Клиническая картина изолированного
поражения весьма сходна с клиникой рака
или каллезной язвы. Яз­венные формы
проявляются болями в эпигастрии, скрытыми
или профузными кровотечениями. Из общих
симптомов наблюдаются по­вышение
температуры, слабость, похудание,
потливость и кожный зуд. В крови выявляются
лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилией
и лимфопенией. В связи с редкостью
изолированного лимфогрануле­матоза
желудка, своеобразием клиники и
морфологических изме­нений в стенке
желудка, сходных с язвой желудка,
диагностика представляет исключительные
трудности. Диагноз ставится при
мик­роскопическом исследовании
биоптатов, взятых при фиброгастроскопии
либо из резецированного желудка.

Дуоденостаз

Дуоденостаз — это
нарушение моторно-эвакуаторнои функции
двенадцатиперстной кишки. Может
развиваться при заболеваниях желчных
путей и поджелудочной железы, перидуоденитах
или являться самостоятельным заболеванием
неврогенного происхождения, Проявляется
он периодическими приступами болей в
подложечной области, напоминающими
боли при язвенной болезни. Отличитель­ными
особенностями его являются: возникновение
изолированного вздутия в правом
подреберье во время приступа болей,
рвота желу­дочным содержимым с примесью
значительного количества желчи.

Диагноз
устанавливают рентгенологическим
исследованием, при котором выявляются
застой в двенадцатиперстной кишке и
расши­рение ее, стенозирующая
перистальтика и антиперистальтика,
ретро­градный застои бария в желудке
и замедленное опорожнение его.

Диафрагмальные
грыжи

При диафрагмальных
грыжах, так
же как и при язвенной бо­лезни, больные
жалуются на боли в эпигастральной
области во время или после приема пищи,
ночные боли, чувство тяжести в эпигастрии
и диспептические расстройства. В
некоторых случаях наблю­даются явные
или скрытые пищеводно-желудочные
кровотечения. Жа­лобы эти связаны с
развитием язвенного эзофагита,
локализованно­го гастрита.

В
отличие от язвенной болезни при
диафрагмальных грыжах бо­ли локализуются
высоко в эпигастрии, в области мечевидного
отрост­ка и за грудиной. Не отмечается
строгой периодичности их, различ­на
интенсивность и продолжительность.
Боли часто иррадиируют вверх и кзади —
в спину, в левое плечо. Характерно
ощущение жже­ния за грудиной или вдоль
пищевода во время или после еды. Ре­шающее
значение в дифференциальной диагностике
этих заболева­ний имеет целенаправленное
рентгенологическое исследование
орга­нов грудной клетки и гастродуоденальной
системы.

Грыжа
белой линии живота

Грыжа
белой линии живота в
некоторых случаях может вызы­вать
резкие боли в подложечной области и
диспептические расстрой­ства, как и
язвенная болезнь. У других больных
эпигастральная гры­жа может сопутствовать
язвенной болезни и основное заболевание
при этом не диагностируется. Дифференциальная
диагностика этих двух заболеваний при
внимательном осмотре больного не
вызывает затруднений, однако наличие
эпигастральной грыжи обязывает вра­ча
провести рентгенологическое исследование
желудка и двенадца­типерстной кишки,
дабы не допустить диагностической и
тактической ошибок при решении вопроса
об операции.

Дискинезия
кишечника

При дискинезиях
кишечника клинические
проявления могут быть сходными с клиникой
язвенной болезни. Больные жалуются на
боли в подложечной области или другой
локализации, диспептические расстройства.
Отличительными признаками дискинезий,
осложнен­ных колитом, являются:
длительные запоры в анамнезе, периодиче­ская
смена запоров “ложными” поносами,
чувство неполного опо­рожнения
кишечника. Часто боли не зависят от
характера принятой пищи, отмечается
облегчение состояния после стула и
отхождения газов. При объективном
исследовании определяется болезненность
по ходу ободочной кишки, чаще поперечной,
нисходящей и сигмовидной.

При
рентгенологическом исследовании
отмечается выраженный спазм этих отделов
ободочной кишки или тотальный колоспазм.
Дискинезия кишечника, колит могут
сопутствовать язвенной болезни, но
отсутствие признаков язвенной болезни
при рентгеноскопий или фиброгастродуоденоскопии
говорит в пользу дискинезий.