Кровотечения и перфорации при язве желудка
Несмотря на наличие эффективных язвенных препаратов, некоторые пациенты по-прежнему страдают от осложнений, связанных с язвой.
Перфорация стенки желудка или кишечника и в некоторых случаях прободение соседних органов, вызывающие сильную боль и угрозу жизни, кровотечение, а также обструкция (рубцовая деформация) пилорического отдела, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку, являются основными осложнениями, которые может диагностировать врач. В лечении применяют эндоскопические методики, в том числе уколы препаратов, а также хирургическое вмешательство.
Какие осложнения может выявить врач?
При лечении язвенной болезни врач, прежде всего, должен исключать осложнения. Эти осложнения могут быть очень серьезными, и их симптомы требуют немедленного внимания. Они включают наличие черного стула (мелены) и рвоты — кровавой либо напоминающей кофейную гущу. Опасна резкая острая боль в животе, которая может быть симптомом перфорации. Также врачу важно выявить рвоту непереваренной или частично переваренной пищей, уменьшение аппетита и потерю веса.
Кровотечения в области дефекта
Желудочные или кишечные кровотечения возникают у 5-20% пациентов с язвой. Они чаще встречаются у людей с язвами двенадцатиперстной кишки, нежели желудка. Кровотечение является наиболее распространенным осложнением пептических язв, оно чаще регистрируется у мужчин, нежели женщин. Небольшое кровотечение спонтанно прекращается в 75-80% случаев. Однако примерно в четверти случаев требуется вмешательство врача.
Эндоскопия, при которой гибкая трубка вводится через рот или носовой проход, является предпочтительным способом диагностики и лечения кровотечений при язвенной болезни в силу его точности и низкой вероятности осложнений. Эндоскопия способна точно идентифицировать кровотечение у 95% пациентов при значительном поражении верхних отделов пищеварительного тракта. Цель эндоскопической терапии — «запечатать» пораженный кровеносный сосуд и остановить кровотечение. Это может быть достигнуто различными способами.
Кровотечение в области язвы: методы остановки
Часть эндоскопических методов используют в лечении тепловую энергию. Так, лазерный луч может быть сфокусирован в области кровоточащей язвы, вызывая быстрое нагревание тканей, что приводит к коагуляции. Клинические испытания подтвердили, что кровоточащая язва, которую подвергали фотокоагуляции с помощью лазера, эффективно лечится. Лазер устраняет кровоточивость и не поражает окружающие ткани. Важные детали, которые ограничивают лазерное лечение, включают переносимость лазеров и стоимость лечения, необходимость в специальной подготовке эндоскописта. Кроме того есть и чисто технические проблемы, такие как трудность в направлении лазерного луча.
Язва с кровотечением эффективно лечится при помощи электрокоагуляции. Тепло, генерируемое за счет высокочастотных токов, способно коагулировать или прижигать ткань. Термальная электрокоагуляция — классическое лечение кровотечения при любых ситуациях, начиная от язвы, заканчивая прижиганием сосудов при операциях.
Уколы коагулирующих веществ
В эндоскопическом лечении иногда используются уколы химических веществ для коагуляции язв. Инъекционная терапия, альтернатива предыдущим методам, является недорогой, простой и широко используемой. Пациенту вводят эндоскоп, оборудованный особой, убирающейся иглой, и сосуды обрабатываются уколом одного или нескольких различных химических агентов. Комбинация, включающая уколы и термическую обработку, обладает рядом позитивных эффектов в терапии язв. Инъекция препарата с адреналином сужает кровеносные сосуды, стимулируя склеивание тромбоцитов, уменьшая кровоток и облегчая термотерапию. Было выявлено, что комбинированная терапия (уколы адреналина и применение нагревательных зондов) более эффективна, чем индивидуальная терапия.
Хирургическая операция может быть назначена врачом, если другие методы не могут остановить кровотечение, либо возникает повторное кровотечение, а также необходимо исключить рак.
Перфорация язвенного дефекта: боль и риск для жизни
Приблизительно 5-10% пациентов с язвенной болезнью имеют перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, и около 15% из них гибнут в результате этого осложнения. Этот показатель выше у мужчин, нежели у женщин.
Выделяется два типа перфорации. Типичная перфорация в брюшную полость возникает, когда содержимое двенадцатиперстной кишки либо желудка попадает внутрь брюшной полости, что ведет к повреждению брюшины. Атипичная (или прикрытая) перфорация возникает, когда язва формирует отверстие в стенке пищеварительного тракта, но складки брюшины или другие смежные органы препятствуют вытеканию пищеварительных соков.
Перфорация наиболее вероятна у пожилых пациентов при длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, и она чаще встречается в желудке, нежели при язве двенадцатиперстного кишечника. Первоначальные симптомы перфорированной дуоденальной или желудочной язвы включают острейшую боль в животе, локализованную в верхней части, под ложечкой. Боль часто сопровождается тошнотой с повторными эпизодами рвоты. Острая боль, которая возникает у людей-язвенников — показание к немедленной госпитализации. Обнаружение свободного воздуха на рентгенографии в вертикальном положении или лежа на боку, отмечается примерно в 70% случаев.
Перфорация является противопоказанием для эндоскопии, поскольку процедура может ухудшить состояние или привести к усилению перфорации. Врач назначает срочную хирургическую терапию при типичной перфорации язвы. Быстрое хирургическое вмешательство помогает снизить высокую смертность, связанную с перфорацией язв желудка.
Пенетрация в другие органы
От 5 до 10% язв могут осложниться пенетрацией (распространением инфекции) в смежные органы брюшной полости. Она может охватывать поджелудочную железу, отдельные части желчных протоков, капсулу печени либо тонкую, толстую кишку. Но именно поджелудочная железа является наиболее распространенным местом пенетрации.
Острое развитие осложнений, таких как панкреатит либо холангит, появление диареи непереваренной пищей, может указывать на пенетрацию. Диагностика ее более сложна, чем при перфорации, и основана на сочетании тяжелых язвенных симптомов, атипичного распределения боли и уменьшении реакции на обычную терапию.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K25.6)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.
В данной подрубрике описано сочетание
прободения
(перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы желудка (ЯЖ).
В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося
профузного
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке («целующиеся» язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.
Классификация
Четкая классификация язвы желудка с кровотечением и прободением отсутствует. В связи с этим целесообразно использовать классификацию преобладающих симптомов или морфологических признаков.
Кровотечение
Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения
гемостаза
или определить показания к оперативному вмешательству.
— F1А — струйное кровотечение из язвы;
— F1B — капельное кровотечение из язвы;
— FIIА — тромбированные сосуды на дне язвы;
— FIIВ — сгусток крови, закрывающий язву;
— FIIС — язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;
— FIII — источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.
В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен «часовым» тромбом или «жемчужным» бугорком.
«Часовой» тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг «часового» тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.
«Жемчужный» бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.
Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками «v+» и» v-«. Таким образом, наличие «жемчужного» бугорка или «часового» тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии «часового» тромба без жемчужного ободка.
Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).
В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.
Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).
При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.
Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.
Прободение
По клиническому течению:
— типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость;
— атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.
Этиология и патогенез
Разъедание желудочным соком стенки желудка (прободение) и стенок артерий (кровотечение).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
резкая боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, гематемезис, рвота кофейной гущей, мелена, бледность, тахикардия, головокружение
Cимптомы, течение
1. Болевой синдром — чрезвычайно интенсивная, «кинжальная» боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без «предвестников» (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.
При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый — боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого
перитонита
, зачастую —
пневмоперитонеума
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.
Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
— постепенное угасание воспалительного процесса;
— небольшая местная болезненность;
— лейкоцитоз;
— субфебрильная температура;
— легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.
2. Пенетрацияявляется следствием прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.
При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени («ступенчатые» пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.
В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый
холангит
, а иногда и
малигнизацию
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области «ниши».
Пенетрaция может сочетаться с желудочным кровотечением.
3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
— внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
— небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).
Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.
При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота «кофейной гущей».
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
— сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
— прогрессивное падение артериального давления;
— уменьшение количества циркулирующей крови;
— электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).
4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.
В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).
При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.
Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
— наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
— кровавая рвота;
— слабый пульс и падение артериального давления;
— бледность кожи и слизистых;
— большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
— ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
— боли в животе;
— прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).
Диагностика
1.
Фиброгастродуоденоскопия
(ФГДС) — по экстренным показаниям.
2.
Лапароскопия
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях.
Лабораторная диагностика
Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
Анализ кала: определение скрытой крови.
Дифференциальный диагноз
1. Только кровотечение из язвы.
2. Только прободение язвы.
3. Кровотечение и прободение опухоли желудка.
4. Кровотечения из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка), а также желудочные кровотечения другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая
мальформация
, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).
5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить также со следующими заболеваниями:
— острый аппендицит;
— острый холецистит;
— перфорация опухоли;
— печеночная колика;
— острый панкреатит;
— мезентериальный тромбоз;
— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
— почечная колика;
— инфаркт миокарда;
— нижнедолевая пневмония;
— плеврит;
— пневмоторакс.
Осложнения
— шок (сочетание токсического и гиповолемического);
— ДВС-синдром;
— сепсис;
— тяжелая анемия;
— рецидивы кровотечения;
— перитонит.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Экстренное хирургическое вмешательство, как правило, серединным лапаротомным доступом.
Техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.
Когда кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, сначала прошивается сосуд, а затем зашивается дефект в стенке желудка.
Если кровотечение и прободение обусловлено двумя разными язвами желудка, то наиболее выгодным методом оперативного вмешательства является резекция желудка. В случае абсолютных противопоказаний к ней, применяют прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы, также сосуд может быть прошит через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы.
Прогноз
Послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.
Госпитализация
Профилактика
Своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
- Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
- «Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008
- «Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа»
Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф., журнал «Хирургия», №2, 2009
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник