Кровотечения и перфорации при язве желудка

Несмотря на наличие эффективных язвенных препаратов, некоторые пациенты по-прежнему страдают от осложнений, связанных с язвой.

Перфорация стенки желудка или кишечника и в некоторых случаях прободение соседних органов, вызывающие сильную боль и угрозу жизни, кровотечение, а также обструкция (рубцовая деформация) пилорического отдела, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку, являются основными осложнениями, которые может диагностировать врач. В лечении применяют эндоскопические методики, в том числе уколы препаратов, а также хирургическое вмешательство.

Какие осложнения может выявить врач?

При лечении язвенной болезни врач, прежде всего, должен исключать осложнения. Эти осложнения могут быть очень серьезными, и их симптомы требуют немедленного внимания. Они включают наличие черного стула (мелены) и рвоты — кровавой либо напоминающей кофейную гущу. Опасна резкая острая боль в животе, которая может быть симптомом перфорации. Также врачу важно выявить рвоту непереваренной или частично переваренной пищей, уменьшение аппетита и потерю веса.

Кровотечения в области дефекта

Желудочные или кишечные кровотечения возникают у 5-20% пациентов с язвой. Они чаще встречаются у людей с язвами двенадцатиперстной кишки, нежели желудка. Кровотечение является наиболее распространенным осложнением пептических язв, оно чаще регистрируется у мужчин, нежели женщин. Небольшое кровотечение спонтанно прекращается в 75-80% случаев. Однако примерно в четверти случаев требуется вмешательство врача.

Эндоскопия, при которой гибкая трубка вводится через рот или носовой проход, является предпочтительным способом диагностики и лечения кровотечений при язвенной болезни в силу его точности и низкой вероятности осложнений. Эндоскопия способна точно идентифицировать кровотечение у 95% пациентов при значительном поражении верхних отделов пищеварительного тракта. Цель эндоскопической терапии — «запечатать» пораженный кровеносный сосуд и остановить кровотечение. Это может быть достигнуто различными способами.

Кровотечение в области язвы: методы остановки

Часть эндоскопических методов используют в лечении тепловую энергию. Так, лазерный луч может быть сфокусирован в области кровоточащей язвы, вызывая быстрое нагревание тканей, что приводит к коагуляции. Клинические испытания подтвердили, что кровоточащая язва, которую подвергали фотокоагуляции с помощью лазера, эффективно лечится. Лазер устраняет кровоточивость и не поражает окружающие ткани. Важные детали, которые ограничивают лазерное лечение, включают переносимость лазеров и стоимость лечения, необходимость в специальной подготовке эндоскописта. Кроме того есть и чисто технические проблемы, такие как трудность в направлении лазерного луча.

Язва с кровотечением эффективно лечится при помощи электрокоагуляции. Тепло, генерируемое за счет высокочастотных токов, способно коагулировать или прижигать ткань. Термальная электрокоагуляция — классическое лечение кровотечения при любых ситуациях, начиная от язвы, заканчивая прижиганием сосудов при операциях.

Уколы коагулирующих веществ

В эндоскопическом лечении иногда используются уколы химических веществ для коагуляции язв. Инъекционная терапия, альтернатива предыдущим методам, является недорогой, простой и широко используемой. Пациенту вводят эндоскоп, оборудованный особой, убирающейся иглой, и сосуды обрабатываются уколом одного или нескольких различных химических агентов. Комбинация, включающая уколы и термическую обработку, обладает рядом позитивных эффектов в терапии язв. Инъекция препарата с адреналином сужает кровеносные сосуды, стимулируя склеивание тромбоцитов, уменьшая кровоток и облегчая термотерапию. Было выявлено, что комбинированная терапия (уколы адреналина и применение нагревательных зондов) более эффективна, чем индивидуальная терапия.

Хирургическая операция может быть назначена врачом, если другие методы не могут остановить кровотечение, либо возникает повторное кровотечение, а также необходимо исключить рак.

Перфорация язвенного дефекта: боль и риск для жизни

Приблизительно 5-10% пациентов с язвенной болезнью имеют перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, и около 15% из них гибнут в результате этого осложнения. Этот показатель выше у мужчин, нежели у женщин.

Выделяется два типа перфорации. Типичная перфорация в брюшную полость возникает, когда содержимое двенадцатиперстной кишки либо желудка попадает внутрь брюшной полости, что ведет к повреждению брюшины. Атипичная (или прикрытая) перфорация возникает, когда язва формирует отверстие в стенке пищеварительного тракта, но складки брюшины или другие смежные органы препятствуют вытеканию пищеварительных соков.

Перфорация наиболее вероятна у пожилых пациентов при длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, и она чаще встречается в желудке, нежели при язве двенадцатиперстного кишечника. Первоначальные симптомы перфорированной дуоденальной или желудочной язвы включают острейшую боль в животе, локализованную в верхней части, под ложечкой. Боль часто сопровождается тошнотой с повторными эпизодами рвоты. Острая боль, которая возникает у людей-язвенников — показание к немедленной госпитализации. Обнаружение свободного воздуха на рентгенографии в вертикальном положении или лежа на боку, отмечается примерно в 70% случаев.

Перфорация является противопоказанием для эндоскопии, поскольку процедура может ухудшить состояние или привести к усилению перфорации. Врач назначает срочную хирургическую терапию при типичной перфорации язвы. Быстрое хирургическое вмешательство помогает снизить высокую смертность, связанную с перфорацией язв желудка.

Пенетрация в другие органы

От 5 до 10% язв могут осложниться пенетрацией (распространением инфекции) в смежные органы брюшной полости. Она может охватывать поджелудочную железу, отдельные части желчных протоков, капсулу печени либо тонкую, толстую кишку. Но именно поджелудочная железа является наиболее распространенным местом пенетрации.

Читайте также:  Облепиховое масло с медом при язве желудка

Острое развитие осложнений, таких как панкреатит либо холангит, появление диареи непереваренной пищей, может указывать на пенетрацию. Диагностика ее более сложна, чем при перфорации, и основана на сочетании тяжелых язвенных симптомов, атипичного распределения боли и уменьшении реакции на обычную терапию.

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K25.6)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

В данной подрубрике описано сочетание

прободения

(перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы желудка (ЯЖ).

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося 

профузного

 кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке («целующиеся» язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы.  Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Классификация

Четкая классификация язвы желудка с  кровотечением и прободением отсутствует. В связи с этим целесообразно использовать классификацию преобладающих симптомов или морфологических признаков.

Кровотечение 
Классификация Forrest (1974)  играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения 

гемостаза

 или определить показания к оперативному вмешательству.
 

F1А — струйное кровотечение из язвы;

F1B — капельное кровотечение из язвы;

FIIА — тромбированные сосуды на дне язвы;

FIIВ — сгусток крови, закрывающий язву;

FIIС — язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

FIII — источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен «часовым» тромбом или «жемчужным» бугорком.

«Часовой» тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг «часового» тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

«Жемчужный» бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы. 

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками «v+» и» v-«. Таким образом, наличие «жемчужного» бугорка или «часового» тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае  особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии «часового» тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII)  обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Прободение
 

По клиническому течению:

— типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость;

— атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

Читайте также:  Какие тушенные овощи можно при язве желудка

Этиология и патогенез

Разъедание желудочным соком стенки желудка (прободение) и стенок артерий (кровотечение).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

резкая боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, гематемезис, рвота кофейной гущей, мелена, бледность, тахикардия, головокружение

Cимптомы, течение

1. Болевой синдром —  чрезвычайно интенсивная, «кинжальная» боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без «предвестников» (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает  и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый — боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого

перитонита

, зачастую —

пневмоперитонеума

(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной. 

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
— постепенное угасание воспалительного процесса;
— небольшая местная болезненность;
— лейкоцитоз;
— субфебрильная температура;
— легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой. 

2. Пенетрацияявляется следствием прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д. 

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени («ступенчатые» пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации. 

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый

холангит

, а иногда и

малигнизацию

пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области «ниши». 

Пенетрaция может сочетаться с желудочным кровотечением. 

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость. 

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота «кофейной гущей».
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
— сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
— прогрессивное падение артериального давления;
—  уменьшение количества циркулирующей крови;
— электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда. 
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери). 

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным. 

Читайте также:  Бузина черная для лечения язвы желудка

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения,  исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения: 
— наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
— кровавая рвота;
— слабый пульс и падение артериального давления;
— бледность кожи и слизистых;
— большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
 

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:  
— ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
— боли в животе;
— прекращение рвоты  с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика

1.  

Фиброгастродуоденоскопия

(ФГДС) — по экстренным показаниям.

2.

Лапароскопия

.

3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях.

Лабораторная диагностика

Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.

Дифференциальный диагноз

1. Только кровотечение из язвы.

2. Только прободение язвы.

3. Кровотечение и прободение опухоли желудка.

4. Кровотечения из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка), а также желудочные кровотечения другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая 

мальформация

, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).

5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить также со следующими заболеваниями:

— острый аппендицит;

— острый холецистит;

— перфорация опухоли;

— печеночная колика;

— острый панкреатит;

— мезентериальный тромбоз;

— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

— почечная колика;

— инфаркт миокарда;

— нижнедолевая пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс.
 

Осложнения

— шок (сочетание токсического и гиповолемического);
— ДВС-синдром;
— сепсис;
— тяжелая анемия;
— рецидивы кровотечения;
— перитонит.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Экстренное хирургическое вмешательство, как правило, серединным лапаротомным доступом.
Техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.
Когда кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, сначала прошивается сосуд, а затем зашивается дефект в стенке желудка. 
Если кровотечение и прободение обусловлено двумя разными язвами желудка, то наиболее выгодным методом оперативного вмешательства является резекция желудка. В случае абсолютных противопоказаний к ней, применяют прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы, также сосуд может быть прошит через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы.

Прогноз

Послеоперационная летальность в несколько раз выше (20-25%), чем при прободной либо только кровоточащей язве.

Госпитализация

Профилактика

Своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

    1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005

      1. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010

        1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011

          1. «Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008

            1. «Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа»
              Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф., журнал «Хирургия», №2, 2009

              Внимание!

              Если вы не являетесь медицинским специалистом:

              • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
                 
              • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
                «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
                Обязательно
                обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
                 
              • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
                назначить
                нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
                 
              • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
                «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
                Информация, размещенная на данном
                сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
                 
              • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
                в
                результате использования данного сайта.

              Источник